游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手足部皮膚軟組織缺損

黃遠(yuǎn)清

(惠州市中心人民醫(yī)院手足外科，廣東 惠州 516001)

手足皮膚軟組織缺損是手足外科中比較常見(jiàn)的病癥，對(duì)于這一疾病，近年來(lái)隨著皮瓣外科學(xué)的發(fā)展，皮瓣修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用為疾病治療提供重要幫助[1]。腓動(dòng)脈穿支皮瓣是近年來(lái)臨床中大力推廣的治療手足皮膚軟組織缺損的方法，該方法可取得良好治療效果，但是大量的臨床研究及實(shí)踐卻也發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈穿支皮瓣難以滿足肢體較遠(yuǎn)處組織的缺損修復(fù)，這使得手術(shù)治療存在一定的局限性[2]。為了提高治療效果，近年來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣的使用，為缺損軟組織的修復(fù)移植提供重要幫助，這顯著提高治療效果及改善患者預(yù)后。本研究中，具體探討了采取游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)方法對(duì)于手足部軟組織缺損的效果，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2018年9月本院收治的66例手足部皮膚軟組織缺損患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均出現(xiàn)單純手足或手足聯(lián)合損傷情況。(2)所有的患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性疾病的患者。(2)精神疾病及認(rèn)知障礙的患者[3]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成以下兩組：觀察組33例，其中包括男性20例，女性13例；患者中年齡最小者20歲，年齡最大者45歲，平均年齡(29.14±2.44)歲；軟組織損傷部位：手指8例，手掌7例，腳趾6例，腳掌6例，手部合并腳步6例。對(duì)照組33例，男22例，女11例；年齡21～46歲，平均年齡(30.26±2.13)歲；手指損傷9例，手掌8例，腳趾6例，腳掌5例，手腳合并5例。兩組患者在一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療。而觀察組則實(shí)施游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，具體操作如下：(1)術(shù)前處理。供瓣區(qū)術(shù)前彩超標(biāo)記穿支血管位置。以腓骨小頭與外踝尖連線為軸線，多普勒探頭在此軸線附近探查穿支血管位置并標(biāo)記。術(shù)中為設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)參考。對(duì)軟組織創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，行反復(fù)沖洗及止血，之后依據(jù)吻合血管方向、創(chuàng)面大小及形狀剪取合適的覆布。(2)術(shù)中操作。根據(jù)患者的實(shí)際情況選取全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉，找出手足部可行吻合的動(dòng)靜脈，結(jié)合皮膚缺損情況于小腿后部設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積需稍大于缺損面積。以腓骨小頭到外踝后緣連線作為皮瓣軸心，于小腿中段的上方2cm位置穿入皮膚。切開(kāi)皮瓣后緣一側(cè)的皮膚，沿著深筋膜下層朝前分離，于小腿后的外側(cè)肌間隙部位三分之一處，查看皮支粗細(xì)是否同術(shù)前的設(shè)計(jì)吻合，如果有必要可以對(duì)皮瓣進(jìn)行合理的調(diào)整，之后切開(kāi)且對(duì)皮瓣前緣進(jìn)行游離，于后外側(cè)肌間隙，將腓骨長(zhǎng)肌、腓腸肌外側(cè)頭切開(kāi)并牽引。沿著血管蒂朝腓動(dòng)脈部位游離，一般而言血管蒂長(zhǎng)度在5.0～7.0cm之間，在操作中需注意考慮皮支管徑的粗細(xì)是否同供區(qū)相匹配。操作成功后行血管近端吻合，在吻合操作中對(duì)創(chuàng)面寬度小于3cm的供區(qū)可采取直接拉攏縫合的方式，若難以拉攏縫合供區(qū)，可予以拉攏縫合兩端以縮小創(chuàng)面，中間的創(chuàng)面可采用中等厚度的皮片進(jìn)行覆蓋，之后采取加壓包扎。(3)術(shù)后處理。術(shù)后予以抗凝、抗感染及抗痙攣等干預(yù)；囑咐患者需戒煙戒酒，保持良好的生活習(xí)慣；術(shù)后密切監(jiān)視患者皮瓣血供情況，依據(jù)患者皮瓣周圍滲液情況考慮是否需要更換無(wú)菌的敷料。

1.3 觀察指標(biāo)(1)觀察兩組患者手術(shù)情況，具體包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、缺損愈合時(shí)間及住院時(shí)間等。(2)兩組均在術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)感覺(jué)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)情況[4]。具體以S0～S4為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：S0為感覺(jué)完全喪失，S1為存在深部痛覺(jué)；S2為存在淺部痛覺(jué)，同時(shí)又較弱兩點(diǎn)瓣別覺(jué)；S3為存在淺痛覺(jué)，有較強(qiáng)兩點(diǎn)瓣別覺(jué)；S4為感覺(jué)正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用(%)表示，使用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)兩組在手術(shù)時(shí)間這一指標(biāo)上無(wú)顯著差異(P=0.891)，而在其他指標(biāo)上觀察組顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 皮瓣感覺(jué)功能術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組患者的感覺(jué)功能恢復(fù)總體分布情況有差異，觀察組感覺(jué)正常的占比高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 隨訪6個(gè)月兩組患者皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

3 討論

腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)是臨床中治療手足部皮膚軟組織缺損的重要手段，然而受該方式難以滿足大面積缺損的缺陷，導(dǎo)致傳統(tǒng)的手術(shù)方式療效上存在一定的缺陷，為此當(dāng)前多推廣新型的游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療[5-6]。

游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用中，可表現(xiàn)出以下優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：第一，術(shù)中切除游離皮瓣、腓動(dòng)脈穿支時(shí)僅需游離穿支血管，不需要解剖腓動(dòng)及靜脈主干，如此減少手術(shù)創(chuàng)傷；第二，穿支血管的解剖恒定，皮瓣設(shè)計(jì)靈活，能夠依據(jù)受區(qū)的需求選擇適量皮下脂肪組織，滿足軟組織缺損需求；第三，供區(qū)隱蔽，遺留的瘢痕小，不會(huì)對(duì)供區(qū)美觀度產(chǎn)生影響。第四，術(shù)后肢體及重建皮瓣的感覺(jué)功能恢復(fù)良好[7]。缺點(diǎn)：第一，部分患者腓動(dòng)脈穿支血管蒂比較短，同受區(qū)血管的口徑相差大，如此對(duì)血管吻合不佳；第二，動(dòng)靜脈比例不配，動(dòng)脈細(xì)、靜脈粗會(huì)導(dǎo)致術(shù)前難以確定穿支血管口徑，影響手術(shù)效果；第三，皮瓣的切取面積有限，為此具體實(shí)施手術(shù)時(shí)需明確穿支血管數(shù)量同皮瓣切取面積的關(guān)系。從優(yōu)缺點(diǎn)來(lái)看，優(yōu)點(diǎn)要顯著大于缺點(diǎn)，這也使得該游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值非常顯著，大多數(shù)的患者存在手術(shù)適應(yīng)癥，大大提高了手術(shù)效果及改善患者預(yù)后，這為手足部皮膚軟組織缺損患者帶來(lái)了巨大福音[8]。本研究中，對(duì)比傳統(tǒng)術(shù)式同游離術(shù)式對(duì)疾病治療的效果，結(jié)果中觀察了患者的手術(shù)情況及隨訪預(yù)后情況。結(jié)果顯示除了在手術(shù)時(shí)間上無(wú)顯著差異外，在下床時(shí)間、缺損愈合時(shí)間以及住院時(shí)間等指標(biāo)上觀察組要較對(duì)照組短，該結(jié)果表明采取游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)軟組織缺損的治療效果顯著。此外研究結(jié)果還顯示，觀察組患者隨訪6個(gè)月皮瓣感覺(jué)功能正常人數(shù)顯著多于對(duì)照組，這也表明游離術(shù)式對(duì)軟組織缺損患者的預(yù)后價(jià)值顯著。

綜上所述，對(duì)于手足部皮膚軟組織缺損的患者，采取游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療，可以取得顯著的治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)及改善患者皮瓣感覺(jué)功能，提高患者生活質(zhì)量，因此該手術(shù)方式值得在臨床中大力推廣應(yīng)用。