后路通道下椎管減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折

熊 森

(鄭州市骨科醫(yī)院脊柱二科,河南 鄭州 450000)

胸腰椎骨折存在不同程度的骨折塊突入椎管，引起椎管狹窄，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷，引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能障礙[1]。手術(shù)是臨床治療胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷的主要手段，主要目的是重建、恢復(fù)節(jié)段脊柱前中柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕繼發(fā)神經(jīng)損傷[2-3]。傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)需將椎旁肌肉與附著軟組織剝離，加上術(shù)野長(zhǎng)時(shí)間顯露與反復(fù)牽拉操作，會(huì)增加腰背部肌肉纖維化與缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。隨著經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的使用，可有效減輕顯露釘點(diǎn)肌肉牽拉與剝離程度。本研究旨在分析后路通道下椎管減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷的臨床效果。信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2019年3月間就診于我院的86例胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷患者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。對(duì)照組男27例，女16例；年齡60～78歲，平均年齡(67.31±1.22)歲；受傷原因：高處墜落18例，砸傷6例，摔傷4例；車禍傷15例。研究組男29例，女14例；年齡61～77歲，平均年齡(67.29±1.20)歲；受損原因：高處墜落17例，砸傷7例，摔傷5例；車禍傷14例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。存在可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查確診為胸腰椎骨折；合并脊髓神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)；伴有脊髓壓迫現(xiàn)象；年齡≥60歲；新鮮骨折；簽署知情同意書(shū)；凝血功能正常；符合手術(shù)指征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受手術(shù)者；其他疾病引起的脊柱病理性骨折；心、肺等功能嚴(yán)重不全者；多節(jié)段脊柱骨折者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

1.3 方法兩組手術(shù)均在氣管插管全麻下實(shí)施，且術(shù)中取俯臥位。對(duì)照組行開(kāi)放式椎管減壓椎弓根螺釘固定：取傷椎為中心的后正中切口，將傷椎及其上下椎體顯露，分別在上下鄰椎安裝兩組椎弓根螺釘。按照術(shù)前CT評(píng)估脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)較重或椎管狹窄較重的一側(cè)經(jīng)椎管探查減壓與椎板間隙小開(kāi)窗。研究組行后路通道下椎管減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定：C型臂X線機(jī)正位透視下標(biāo)記需行置釘?shù)淖倒w表投影。用克氏針在透視引導(dǎo)下錨定椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，將穿刺針導(dǎo)入，并對(duì)其進(jìn)針角度與方向進(jìn)行調(diào)整，穿入椎弓根，擴(kuò)孔，將微創(chuàng)椎弓根螺釘置入。做一約4cm切口于傷椎棘后正中，經(jīng)工作套管擴(kuò)張軟組織。建立開(kāi)窗通道。椎管減壓與傷椎重建：將傷錐椎部分椎板內(nèi)側(cè)骨質(zhì)切除，擴(kuò)大開(kāi)窗，沿著椎弓內(nèi)側(cè)壁對(duì)椎管探查、減壓，安裝連接棒，將傷椎適當(dāng)撐開(kāi)并固定，按壓復(fù)位突入椎管的骨折塊，沿骨折線將刮匙插入椎體前中部，對(duì)復(fù)位傷椎撬撥。C型臂X線機(jī)透視下對(duì)傷椎復(fù)位情況進(jìn)行觀察，確認(rèn)完全復(fù)位后，經(jīng)撬撥隧道將同種異體骨顆粒與術(shù)中咬除的自體骨混合植入傷椎空腔內(nèi)，重建傷椎，適當(dāng)使用植骨棒打壓。將釘棒鎖緊，并對(duì)術(shù)野沖洗，放置引流管，將切口關(guān)閉。

1.4 觀察指標(biāo)①記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、引流量、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。②比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度、椎管通暢率、Cobb角等脊柱影像學(xué)指標(biāo)。③參考美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組術(shù)后6個(gè)月脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。骶段無(wú)任何感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能保留為A級(jí)；神經(jīng)平面無(wú)運(yùn)動(dòng)功能，但存在感覺(jué)功能為B級(jí)；神經(jīng)平面以下大部分關(guān)鍵肌的肌力<3級(jí)，存在運(yùn)動(dòng)功能為C級(jí)；神經(jīng)平面以下大部分關(guān)鍵肌的肌力≥3級(jí)，存在運(yùn)動(dòng)功能為D級(jí)；運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能正常為E級(jí)，以改善等級(jí)程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如螺旋斷裂、切口感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間低于對(duì)照組，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 脊柱影像學(xué)指標(biāo)兩組術(shù)前、后傷椎前緣高度、椎管通暢率、Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組脊柱影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.3 神經(jīng)功能恢復(fù)兩組神經(jīng)功能恢復(fù)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)螺旋斷裂1例(2.33%)，切口感染2例(4.65%)，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%(3/43)，研究組術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例(2.33%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.262，P=0.609)。

表3 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)對(duì)比[n(%)]

3 討論

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的脊柱損傷疾病，約有15%～30%患者會(huì)出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷[6]。手術(shù)是治療本病的主要手段，目的在于盡可能修復(fù)受損脊髓神經(jīng)，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)具有低風(fēng)險(xiǎn)、易操作、短期療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療本病的常用手段，但術(shù)中需大范圍剝離、對(duì)椎旁軟組織與肌肉反復(fù)牽拉，易損傷椎旁肌，致使術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰背僵硬、劇烈疼痛等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。

本研究中，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間低于對(duì)照組，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組；兩組脊柱影像學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)功能恢復(fù)程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比無(wú)明顯差異，提示后路通道下椎管減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定可達(dá)到與開(kāi)放式椎管減壓椎弓根螺釘固定相似的治療效果，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。經(jīng)椎管減壓視野相對(duì)開(kāi)闊，可使神經(jīng)結(jié)構(gòu)前方的壓迫解除，并修復(fù)側(cè)前方斷裂的馬尾、神經(jīng)根，清除硬膜囊內(nèi)血凝塊，對(duì)破裂的硬膜囊進(jìn)行修補(bǔ)；促使植骨與椎管減壓緊密結(jié)合，使椎弓根釘棒的復(fù)位效果改善；單側(cè)椎管植骨，可經(jīng)撬撥骨折塊、終板，促進(jìn)終板復(fù)位，且植骨量大而密，重建傷椎前中柱[8-10]。后路通道下椎管減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)中無(wú)需剝離椎旁肌肉，可保持骶棘肌良好附著，并與棘間、棘上韌帶保持連續(xù)、完整，不會(huì)造成脊柱后方結(jié)構(gòu)損傷，減少損害棘突旁組織，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，可減少術(shù)中失血量；同時(shí)后路小切口減壓可將單側(cè)椎弓根、關(guān)節(jié)突切除，使椎管前方顯露，大量切除骨折椎體，充分減壓椎管。

綜上所述，對(duì)胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷患者行后路通道下椎管減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定與開(kāi)放式椎管減壓椎弓根螺釘固定治療效果相似，均可恢復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)，修復(fù)脊柱神經(jīng)，但前者對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。