口腔根管治療的臨床質(zhì)量分析

李 瑜

(安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，安徽 安慶 246000)

現(xiàn)代根管治療術(shù)(root canal treatment，RCT)是目前治療牙髓根尖周病的有效療法，也是口腔內(nèi)科常見的一種手術(shù)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的不斷發(fā)展，口腔器械、口腔治療材料等不斷創(chuàng)新，口腔治療技術(shù)也得到了很大突破。有研究顯示，國內(nèi)外RCT的臨床治療成功率高達(dá)95%左右，可以說目前RCT是口腔醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用最為廣泛的一種治療技術(shù)，而隨著應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，RCT的質(zhì)量監(jiān)控也成為了臨床關(guān)注的焦點(diǎn)之一。鑒于此，本次研究選擇2016年4月至2017年4月間我院收治的130(174顆患牙)例牙髓病、根尖周病患者，對(duì)RCT的臨床療效進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究選擇2016年4月至2017年4月間我院收治的130(174顆患牙)例牙髓病、根尖周病患者，其中男性患者71例，女性患者59例；年齡介于16～80歲，平均年齡為(45.68±6.20)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者知情且自愿參加本次研究；(2)恒牙患有急慢性牙髓炎或急慢性根尖周炎且行根管治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)牙周牙髓聯(lián)合病變或牙內(nèi)外吸收、根尖發(fā)育不成熟以及根管再治療的患牙患者；(2)RCT過程中存在根尖拍攝不全或牙根充圖像模糊或者過程片缺失的患者。對(duì)所有患者患牙行規(guī)范化RCT，分別拍攝術(shù)前、根管預(yù)備后以及根管填充后，根尖的X線片[1]。在2年后，對(duì)上述130例患者進(jìn)行電話回訪，共回訪83例患者的108顆患牙(回訪率為63.85%)，174顆患牙的超填率為8.62%(15/174)，恰填率為77.01%(134/174)，欠填率為10.92%(19/174)，漏填率為3.45%(6/1744)[2]。

1.2 方法所有研究患者均采用Focus數(shù)字化牙科X線攝影機(jī)，通過根尖片分角線投照技術(shù)拍攝根尖X線片，收集與整理根尖X線片[3]，經(jīng)多位專業(yè)醫(yī)生閱片得出結(jié)論，對(duì)根管預(yù)備與填充質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。兩年后隨訪，并按照RCT療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估治療水平。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)根據(jù)2014年發(fā)布的《根管治療技術(shù)指南》制定根管預(yù)備及根管充填效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①超填：根充材料超出根尖[4]；②恰填：根尖與根充材料的距離≤2mm，根管充填致密；③欠填：根尖與根充材料的距離>2mm，或者根管填充致密性差、根管遺漏；④漏填：治療根管數(shù)量<實(shí)際根管數(shù)量。(2)通過了解患者的自覺癥狀、檢查患牙功能及X線片情況[5]，制定根管治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①成功：患者臨床癥狀消失、咀嚼功能恢復(fù)正常，臨床檢查未發(fā)現(xiàn)叩痛癥狀，且無竇道；X線片顯示牙周膜間隙正常(或者輕度增厚)，根尖病變消失或明顯縮小，生產(chǎn)骨紋理[6]。②失敗：患者臨床癥狀未消失、患牙咬合功能存在異常；臨床檢查發(fā)現(xiàn)叩痛癥狀、且竇道反復(fù)發(fā)作；X線片顯示牙周膜間隙明顯增寬，根尖病變未消失或者明顯增大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患牙的X線片和病例記錄均存儲(chǔ)在牙體牙髓科電腦中，查閱患者的病例記錄，使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，使用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

2 結(jié)果

2.1 根管充填質(zhì)量分析術(shù)后，分析130例患者的174顆患牙的根尖X線片，具體根管填充質(zhì)量情況如表1所示，174顆患牙的超填率為8.62%(15/174)，恰填率為77.01%(134/174)，欠填率為10.92%(19/174)，漏填率為3.45%(6/174)。超填牙齒為30顆，其中前牙1顆，超填率為3.13%，前磨牙為3顆，超填率為5.08%，磨牙為11顆，超填率為13.25%；恰填牙齒為134顆，其中前牙為29顆，恰填率為90.63%，前磨牙為47顆，恰填率為79.66%，磨牙為58顆，恰填率為69.88%；欠填牙齒為19顆，其中前牙為2顆，欠填率為6.25%，前磨牙為5顆，欠填率為8.47%，磨牙為12顆，欠填率為14.46%；漏填牙齒為6顆，其中前牙為0顆，漏填率為0%，前磨牙為4顆，漏填率為6.78%，磨牙為6顆，漏填率為3.45%。采用卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析不同牙位(前牙、前磨牙、磨牙)的填充質(zhì)量，不同部位患牙治療一年后成功率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 不同部位患牙的根管填充X線片結(jié)果分析 [n(%)]

表2 不同部位患牙的根管填充臨床療效

2.2 療程與治療次數(shù)本次研究的108顆患牙RCT治療的平均療程為(3.15±1.06)周，實(shí)際就診次數(shù)與患牙的病情有關(guān)[8]，具體來說，就診次數(shù)為1次的患牙共有3顆，占比為2.78%；就診次數(shù)達(dá)2次的為10顆，占比為9.26%；就診次數(shù)為3次的患牙為68顆，占比為62.96%；就診次數(shù)達(dá)四次以上的患牙為27顆，占比為25%。

2.3 兩年后回訪情況分析所有患者均接受針對(duì)牙髓病治療的常規(guī)根管操作，術(shù)前行X線片常規(guī)檢查，按照常規(guī)方式開髓處理，清理牙齒中的腐質(zhì)組織，徹底對(duì)根管進(jìn)行處理，利用擴(kuò)髓器將根管適當(dāng)擴(kuò)大。以X線測(cè)定的根管長(zhǎng)度為依據(jù)，用氯化鈉溶液與3%的過氧化氫溶液交替沖洗[9]，確認(rèn)無出血情況，用根管填充劑加入牙尖膠進(jìn)行填充密封。超填組根管填充物超過患牙根尖；欠填根管填充物達(dá)到患牙的全部縫隙，充填材料與根尖距離>2mm；漏填組治療根管數(shù)量<實(shí)際根管數(shù)量；恰填組用填充物嚴(yán)密填滿根尖狹窄位置上的空間[10]，填充材料與尖端距離為0.5～1mm。2年后，對(duì)130例患者174顆患牙進(jìn)行回訪，成功回訪83例患者的108顆患牙(患者回訪率為63.85%，患牙回訪率為62.07%)。回訪患牙總體成功率為94.44%(102/108)，4組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.847，P=0.022)。其中，恰填成功率為97.73%，是4組中成功率最高的，且相比于超填、欠填、漏填，在填充情況上存在差異(χ2分別為5.741、6.358、5.338，P分別為0.028、0.025、0.032)。四組治療效果比較：超填充填情況總成功率為88.89%，恰填充填情況成功率為97.73%，欠填充填情況成功率為71.43%，漏填充填情況成功率為75.00%，恰填充填情況明顯優(yōu)于其他三組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，超填、欠填、漏填無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同充填程度對(duì)2年后臨床效果的影響分析 [n(%)]

注：與恰填比較，*P<0.05；與欠填相比，*#P<0.05

3 結(jié)論

作為當(dāng)前臨床上治療根尖周病與牙髓病的有效方法，RCT不僅能夠擴(kuò)大患牙的保存范圍，同時(shí)也能夠?yàn)楹罄m(xù)牙齒修復(fù)的進(jìn)行打下基礎(chǔ)。而在臨床治療中，RCT治療效果的影響因素眾多，如根管消毒情況、根管預(yù)備情況、根管充填情況等，均會(huì)對(duì)最后治療的效果產(chǎn)生重要影響。其中，根管填充情況是最主要影響因素，一旦出現(xiàn)根管超填、欠填、漏填等情況，均會(huì)有極大可能造成根尖周牙槽骨出現(xiàn)炎癥，甚至被破壞。為了更好的評(píng)價(jià)RCT治療效果，本文研究中利用X線根尖片來對(duì)根管充填水平進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。在本研究病例中，通過根尖X線片評(píng)估根管充填水平，從X線片判斷根充物的放射線密度，根充物內(nèi)或根充物與根管壁間有無空隙。恰填成功率為97.73%，是4組中成功率最高的，且相比于超填、欠填、漏填，在填充情況上存在差異，X線片僅表示一種粗略的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，不能顯示根管內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境以及根尖周骨質(zhì)細(xì)微的形態(tài)學(xué)變化。分類記錄患牙治療前的牙髓狀態(tài)、根管治療中消毒情況和根管充填質(zhì)量，并以更加細(xì)致的指標(biāo)反映和追蹤治療后的根尖周狀態(tài)，將有助于進(jìn)一步揭示影響根尖周健康的牙髓治療相關(guān)因素。

根管治療治療是否成功受以下因素影響：(1)解剖形態(tài) 彎曲、細(xì)窄、鈣化堵塞的根管增加治療難度，降低治療成功率，且就同等數(shù)目的單根牙和多根牙相比，單根牙治療效果較好。(2)病理特征 牙髓和根尖周組織疾病的存在及其性質(zhì)同樣影響治療成功率，化膿性牙髓炎或根尖周炎治療成功率較之發(fā)炎初期要低，慢性炎癥較急性炎癥治療效果差。(3)治療因素 醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)存在差異，對(duì)于牙根解剖的熟悉程度、器械選擇以及各階段的治療熟練程度是不同的，根充劑對(duì)根管治療成功率有很大影響，欠填和超填都會(huì)造成治療療效失敗或欠佳，選擇抗菌作用強(qiáng)的根充劑可降低炎癥復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性。

在前后牙的RCT治療中，難度是不相同的，后牙的大部分是多根牙，并且普遍存在不同程度的鈣化、變異，不通根管的概率也相對(duì)更高，因而經(jīng)常出現(xiàn)漏治甚至棄治的情況；但是，對(duì)于前牙而言，出現(xiàn)變異的大多數(shù)是下前牙，盡管發(fā)生率比較低，但非常容易出現(xiàn)漏治的現(xiàn)象。在本次研究中，總共對(duì)174顆患牙的根管全治率進(jìn)行了分析，其中超填率為8.62%，恰填率為77.01%，欠填率為10.92%，漏填率為3.45%。

在本次研究中，恰填率為77.01%，超填率為8.62%，小于欠填率10.92%；對(duì)于不同部位的牙齒來說，前牙的超填率小于欠填率，而前磨牙與磨牙的超填率則顯著小于欠填率，導(dǎo)致這一情況的原因可能與前后牙的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，相比于磨牙與前磨牙，前牙的根管不僅直，且更加粗大。所以，在臨床治療中，必須要注意對(duì)前牙根尖區(qū)的把握，不可用力過度造成破壞前牙根尖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致根充材料的充填超過根尖孔；而對(duì)于前磨牙和磨牙而言，在填充時(shí)需要注意主尖的充填程度，保證充填到位且實(shí)現(xiàn)根尖封閉。與此同時(shí)，在根管預(yù)備的過程中，預(yù)備良好的根管有一個(gè)錐度的要求，而在本次研究中，在評(píng)價(jià)充填水平時(shí)，并未將錐度的光滑程度與連續(xù)性作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，與根充長(zhǎng)度距根尖定點(diǎn)的距離相比，錐度連續(xù)性的評(píng)價(jià)更多的是主觀方面的判斷。

一般情況下，根管充填的實(shí)際直接影響著RCT就診次數(shù)，在臨床診療中，通常會(huì)根據(jù)治療標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇根管充填實(shí)際，該標(biāo)準(zhǔn)具體為：(1)針對(duì)急性炎癥期、根管內(nèi)滲出液較多且根尖透視影大的患者，應(yīng)在控制感染根管之后再行根充；(2)針對(duì)活髓牙，允許行一次性根充治療操作。在本文研究中，108顆患牙的平均療程為(3.15±1.06)周，其中，就診次數(shù)為1次的患牙共有3顆，占比為2.78%；就診次數(shù)達(dá)2次的為10顆，占比為9.26%；就診次數(shù)為3次的患牙為68顆，占比為62.96%；就診次數(shù)達(dá)四次以上的患牙為27顆，占比為25%。由此數(shù)據(jù)可以總結(jié)，在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)患者病情更加積極的對(duì)RCT療程的縮短進(jìn)行嘗試。

本次研究結(jié)果為，174顆患牙的超填率為8.62%(15/174)，恰填率為77.01%(134/174)，欠填率為10.92%(19/174)，漏填率為3.45%(6/1744)，平均療程為(3.15±1.06)周；成功回訪83例患者的108顆患牙(患者回訪率為63.85%，患牙回訪率為62.07%)，回訪患牙總體成功率為94.44%(102/108)，4組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.847，P=0.022)。其中，恰填成功率為97.73%，是4組中成功率最高的，且相比于超填、欠填、漏填，在填充情況上存在差異(χ2分別為5.741、6.358、5.338，P分別為0.028、0.025、0.032)。

綜上所述，在口腔根管治療中，臨床效果主要受到填充手術(shù)水平的影響，恰填時(shí)的臨床效果是最高的，欠填成功率是最低的。在臨床上，必須嚴(yán)格執(zhí)行根管治療的操作規(guī)范，盡可能降低根管治療次數(shù)，提高恰填率，為RCT治療效果提供保障。