益氣活血祛瘀通絡(luò)法治療冠心病慢性心力衰竭的療效及對患者心功能和血漿BNP水平的影響

鮑火庚，彭 倩

(江西省宜春市 1.中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科；2.第二人民醫(yī)院內(nèi)科，江西 宜春 336000)

冠心病以冠狀動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)，是導(dǎo)致我國老年患者死亡的重要原因，可表現(xiàn)為胸悶胸痛等癥狀，心絞痛發(fā)作時可向肩背部放射，冠脈造影有助于確診。冠心病若得不到及時干預(yù)常會合并心力衰竭，使冠心病患者的死亡率明顯升高。本病病機復(fù)雜，目前認(rèn)為與氧化應(yīng)激失衡、炎性因子升高、血管內(nèi)皮損傷等因素引起心室重構(gòu)關(guān)系密切[1]。腦鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)是反映左心室功能的敏感指標(biāo)，冠心病心衰患者可明顯升高，西醫(yī)治療以擴冠、調(diào)脂、強心、利尿、抗血小板聯(lián)合應(yīng)用為主，是目前本病治療的基礎(chǔ)方式，但多項研究表明單純西醫(yī)治療并不符合患者體質(zhì)特點及病情發(fā)展特點[2]。中醫(yī)認(rèn)為本病隸屬于“胸痹”范疇，臨床證型以氣虛血瘀證比例最高，筆者在臨床實踐中采用中藥益氣活血祛瘀通絡(luò)法效果顯著，本文將探討其在本病治療中的應(yīng)用價值，并對其作用機制進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2016年5月至2018年9月間因冠心病慢性心力衰竭于我院就診且中醫(yī)證型屬于氣虛血瘀型的90例患者納入研究，隨機數(shù)據(jù)表法分組。所有患者均經(jīng)知情同意且報批醫(yī)學(xué)倫理會審核。對照組45例，男性26例，女性19例，年齡(45～72)歲，平均(61.46±5.49)歲。冠心病病程(3～12)年，平均(7.28±3.17)年。心力衰竭病程(1～3)年，平均(1.57±0.32)年。心功能(Killip分級)：II級25例，III級13例，IV級7例；觀察組45例，男性25例，女20例，年齡(46～74)歲，平均(62.07±5.73)歲。冠心病病程(2～11)年，平均(7.15±3.41)年。心力衰竭病程(1～4)年，平均(1.68±0.39)年。心功能：II級25例，III級16例，IV級4例。兩組一般情況無顯著差異，P>0.05。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者既往存在冠心病(經(jīng)冠脈造影確診)，可存在胸悶氣喘，呼吸困難，肢體浮腫等臨床表現(xiàn)，LVEF<40%，參照《成人慢性收縮性心力衰竭治療指南》[3](2005年美國心臟病學(xué)會制定)中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。心功能分級參照(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)[4]由中華心血病雜志編輯委員會制定。中醫(yī)證型[5]：氣虛血瘀型：胸前區(qū)疼痛，乏力氣短，納差，胸悶，舌淡有瘀斑苔薄白，脈細(xì)澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診冠心病慢性心力衰竭收住入院，均為初次住院治療；②既往未行冠脈介入術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙者；②合并心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛者；③凝血功能障礙者；④過敏體質(zhì)或自身合并心肌病、心肌炎、肺心病等心臟疾病者。

1.2 治療方法對照組：采用常規(guī)西醫(yī)治療，入院后均予常規(guī)飲食干預(yù)，限制鹽分?jǐn)z入，低流量吸氧，矚患者臥床注意休息。地高辛(北京紫竹藥業(yè)，0.25mg/片，批號20160425)0.125～0.25mg。呋塞米(天津力生藥業(yè)，20mg/片，批號20160913)20mg。螺內(nèi)酯(上海金不換蘭考藥業(yè)，20mg/片，批號20161016)40mg，根據(jù)病情調(diào)整利尿劑劑量。瑞舒伐他汀(山東魯南藥業(yè)，10mg/片，批號20151213，20161015)10mg/次，夜間口服。酒石酸美托洛爾(蘇州愛美津藥業(yè)，25mg/片，批號20160507)12.5～50mg。鹽酸貝那普利(先聲藥業(yè)，10mg/片，批號20160513、20160317)10mg。單硝酸異山梨酯(山東方明藥業(yè)，20mg/片，批號20160219)20mg，2次/天，均治療6個月。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥益氣活血祛瘀通絡(luò)法，由黃芪30g，生曬參6g，當(dāng)歸、赤芍、瓜蔞皮、地龍各15g，桂枝、川芎、桃仁、紅花各10g，土鱉蟲、水蛭、甘草各5g等藥物組成，乏力明顯者加大人參劑量至10g，刺痛明顯者加三棱、莪術(shù)各10g，胸悶明顯者加薤白10g，所有藥物由我院中藥房統(tǒng)一提供，每日一劑，標(biāo)準(zhǔn)煎煮法煎煮，濃煎取汁200mL，每次100mL，兩組均治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白(protein(51)high sensitive c-reactive protein，Hs-CRP)、BNP水平情況，BNP采用免疫熒光法測定，Hs-CRP則采用ELISA法，上述實驗室指標(biāo)均由檢驗科統(tǒng)一完成并采購南京建成生物公司研制的試劑盒；(2)比較兩組治療前后每搏輸出量(stroke volume，SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)改善情況，由超聲室邁瑞DC-7T多普勒儀檢測統(tǒng)一檢測，為減少誤差，各患者均為同一位經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成；(3)比較兩組治療前后明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(living with heart failure questionnaire，LHFQ)以評估生活質(zhì)量評分、6min步行距離(6MWD)情況，其中LHFQ評分[6]包括情緒變化評分及軀體狀況評分共21個問題，其中軀體評分(條款13，12，7-2)和情緒變化評分(條款17-21)已被分析證實對于評估心衰生活質(zhì)量有較高敏感性。評估時根據(jù)各項目對患者生活影響程度而定，其中5代表影響非常大，0為不存在影響，1則表示影響很小，統(tǒng)計治療前后總評分，分值越大生活質(zhì)量越低。(4)比較兩組臨床療效。顯效：治療后心功能改善，分級提高≥2級；有效：癥狀體征改善，心功能改善1級；無效：癥狀體征及心功能無改善，或加重[7]。

1.4 統(tǒng)計方法SPSS 20.0統(tǒng)計分析，采用雙側(cè)檢驗，療效比較采用用卡方檢驗。本研究中各心功能、炎性指標(biāo)等計量資料均用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，符合正態(tài)分布。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Hs-CRP、BNP比較兩組治療前Hs-CRP、BNP無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組Hs-CRP、BNP較治療前降低，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組Hs-CRP、BNP明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Hs-CRP、BNP比較

注：與治療前比較，aP<0.05。

2.2 兩組LHFQ評分及6MWD比較兩組治療前LHFQ評分及6MWD比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組LHFQ評分較治療前降低，6MWD升高，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組LHFQ評分低于對照組，6MWD升高更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組LHFQ評分及6MWD比較

注：與治療前比較，aP<0.05。

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較兩組患者治療前心功能無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組LVEF、SV較治療前升高，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組心功能指標(biāo)較治療前升高更為明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，aP<0.05。

2.4 兩組臨床療效比較觀察組患者總有效率為95.56%(43/45)大于對照組的75.56%(34/45)，χ2=7.283，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

慢性心力衰竭是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，見于多種慢性心血管疾病終末期，冠心病是引發(fā)慢性心力衰竭的最常見原因。近年來，隨著心臟介入術(shù)廣泛開展以及患者求醫(yī)意識的不斷提高，冠心病患者的臨床控制情況已較前明顯改善，但慢性心力衰竭患者仍占據(jù)較大比例，已成為我國老年患者死亡的重要原因。炎癥反應(yīng)存在于冠心病合并心力衰竭患者全程，研究表明，Hs-CRP在此類患者中呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，在輕度炎癥反應(yīng)時即可升高，在炎癥性疾病病情及療效評估方面發(fā)揮著重要作用。Hs-CRP是急性心腦血管疾病的獨立高危因素，可損傷血管內(nèi)皮，活化血小板功能，使氧自由基水平大量堆積，誘發(fā)高凝狀態(tài)。Hs-CRP若持續(xù)升高還可損傷心肌細(xì)胞，抑制線粒體功能，從而對心肌細(xì)胞收縮產(chǎn)生抑制作用，而此是心力衰竭發(fā)生的重要原因[8]。心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生的重要機制，心力衰竭患者心室順應(yīng)性降低，心臟容量負(fù)荷增加，由此，心室肌BNP基因表達(dá)得以激活，大量分泌BNP以代償。BNP在反映容量負(fù)荷及心室壓力變化方面發(fā)揮著重要作用，對于心力衰竭的診斷有高度特異性、敏感型，濃度越高提示著心功能越差[9]。

中醫(yī)認(rèn)為本病隸屬于“胸痹”范疇，患者飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，痰濁困阻心脈，影響氣機運行；痰濁不去可困阻胸陽，此時可因外感六淫、情緒等因素誘發(fā)引起急性發(fā)??；瘀血日久不去可影響氣血運行，形成痰瘀并存的局面；久病多虛，且隨著疾病發(fā)展正虛的矛盾日漸突出；氣虛日久則可進(jìn)一步影響心脈運行，加重痰瘀。筆者認(rèn)為，對于此類患者而言應(yīng)把我病性虛實，以益氣化瘀為本，佐以化痰通絡(luò)，標(biāo)本兼顧。益氣活血祛瘀通絡(luò)法是我院治療本病的常用方，以補陽還五湯為基礎(chǔ)，并加強了化痰功效，從而使方劑更符合此類患者的治療需求。方中黃芪補益肺脾，益衛(wèi)固表，與大補元氣之生曬參合用則補氣之力大增，促進(jìn)元氣修復(fù)；當(dāng)歸養(yǎng)血補血，活血通絡(luò)；桃仁、紅花活血化瘀；赤芍涼血散淤，促進(jìn)瘀血消散，且可避免邪熱入里；瘀血日久不去非破血之品不能及，故以地龍、土鱉蟲、水蛭破血逐瘀；瓜蔞皮善于開胸寬痹，開展胸陽；川芎行氣祛風(fēng)，與地龍等化瘀藥物合用則氣血同調(diào)；桂枝溫通心脈，可制約赤芍之寒，加強全方化瘀之力。痰濁非溫不化，桂枝的應(yīng)用則可加強全方溫陽化痰功效，促進(jìn)胸陽開展；甘草調(diào)和藥性。丁虹[10]在研究過程中將冠心病慢性心衰患者納入研究，對照組采用常規(guī)治療，觀察組聯(lián)合丹參酮ⅡA 磺酸鈉，所有患者治療后血漿BNP水平均降低，但觀察組改善更顯著。張海伶[11]發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者血清hs-CRP水平明顯升高，隨著治療進(jìn)行可逐漸降低。姚魁武[12]發(fā)現(xiàn)此類患者生活質(zhì)量明顯低于健康人群，在研究過程中觀察組聯(lián)合參附注射液，LHFQ評分得到了更好改善，提出及時中藥干預(yù)有助于患者生存質(zhì)量提高。

觀察組聯(lián)合益氣活血祛瘀通絡(luò)法治療，結(jié)果顯示治療后Hs-CRP、BNP水平低于對照組，SV、LVEF水平則更大；治療后觀察組LHFQ評分低于對照組，6MWD則更大，臨床總有效率則高達(dá)95.56%，提示了其顯著療效?？梢娨鏆饣钛铕鐾ńj(luò)法可有效改善患者心功能，其機制復(fù)雜，本研究提示了其在減輕血管炎癥反應(yīng)方面的優(yōu)勢，隨著炎癥反應(yīng)得到改善，血小板內(nèi)皮功能得以調(diào)整，減輕了機體高凝狀態(tài)，而此很可能是取得顯著療效的關(guān)鍵。綜上，筆者認(rèn)為，對于冠心病慢性心力衰竭患者而言，聯(lián)合益氣活血祛瘀通絡(luò)法效果顯著，值得推廣。