改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折

陳泳鑫，萬文國，吳福棠

(龍門縣中醫(yī)醫(yī)院骨外科，廣東 惠州 516800)

三踝骨折是一種嚴(yán)重關(guān)節(jié)損傷疾病，主要是指內(nèi)踝、外踝以及后踝骨折或骨裂，該骨折疾病的發(fā)生可引起踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低及踝關(guān)節(jié)功能喪失，為此一旦確診需予以及時的治療[1]。在三踝骨折的治療上，常采取手術(shù)治療的方式，常規(guī)治療方法是選擇在踝關(guān)節(jié)外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定，該方法因復(fù)位效果不佳，且對踝關(guān)節(jié)功能改善效果不佳而逐漸被新的治療方式所取代[2]。近年來，本院在對三踝骨折的治療上，采取改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路結(jié)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定的治療方法，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年12月間本院收治的60例三踝骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)X線、CT等影像學(xué)技術(shù)檢查確診[3]。(2)患者均無手術(shù)禁忌癥，臨床資料完整。(3)本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者。(2)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病的患者。按照手術(shù)方法的不同進(jìn)行分組，具體的分組標(biāo)準(zhǔn)如下：常規(guī)組30例，男性18例，女性12例；年齡最小為24歲，年齡最大為65歲，平均年齡(41.5±2.4)歲；損傷原因：交通事故致傷12例，高空墜落致傷8例，摔傷6例，其他4例。改良組30例，男16例，女14例；年齡22～64歲，平均(40.9±2.6)歲；交通事故致傷11例，高空墜落致傷10例，摔傷6例，其他3例。從兩組患者的年齡、性別等一般資料上來看，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法常規(guī)組予以踝關(guān)節(jié)外側(cè)+內(nèi)側(cè)入路復(fù)位固定的手術(shù)方式，基本操作是選擇外側(cè)及內(nèi)側(cè)入路實(shí)施顯露，之后按照后、外、內(nèi)踝的順序依次進(jìn)行復(fù)位固定。改良組行踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路+內(nèi)側(cè)復(fù)位固定，基本操作如下：行腰硬聯(lián)合或者全身麻醉，麻醉成功后輔助患者為俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后綁扎止血帶。選擇踝關(guān)節(jié)后側(cè)跟腱外緣與外踝后緣間中線為入路口，做出縱行切口，切口長度為8～10cm，以此切口逐層切口皮膚、皮下組織，同時對筋膜層進(jìn)行有效的分離，顯露外踝骨折端，在入路的過程注意做好血管、神經(jīng)叢的保護(hù)工作。在直視的狀態(tài)下將外踝骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，在復(fù)位滿意后可借助復(fù)位鉗做臨時的固定，借助鋼板固定外踝骨折端，打入螺釘固定。處理完外踝后，選擇在同一切口操作，暴露后踝骨折塊、下脛腓后韌帶，復(fù)位后踝骨塊后結(jié)合脛骨下段骨折線的對位情況，用克氏針進(jìn)行臨時的固定。利用C型臂X線機(jī)透視觀察后踝的固定效果，若確定復(fù)位、臨時固定情況滿意可以將T型支持鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，使得骨折端解剖復(fù)位正常，且對損傷的韌帶進(jìn)行及時的修復(fù)。處理后踝后，充分顯露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)并選擇合適的位置做弧形切口，借助點(diǎn)式復(fù)位鉗、克氏針臨時固定內(nèi)踝骨骨折斷端，在C型臂X線機(jī)的輔助下置入2枚空心加壓螺釘予以固定。兩組在術(shù)后均及時的復(fù)查外踝、后踝及內(nèi)踝的滿意度情況，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行清潔后留置負(fù)壓引流管，之后對切口進(jìn)行逐層的縫合。術(shù)后用石膏托固定踝關(guān)節(jié)2～3周左右以利關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)對患者進(jìn)行為期3個月的隨訪，在入院復(fù)診的時候根據(jù)患者自主癥狀及踝關(guān)節(jié)功能變化評價治療效果。顯效：恢復(fù)自主運(yùn)動，患肢行動不便癥狀得到改善，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)到未損傷前的水平；有效：行走基本無礙，但持續(xù)行走路程或時間過程可出現(xiàn)輕微疼痛，癥狀基本消失且踝關(guān)節(jié)功能有一定的改善；無效：臨床癥狀無改變，踝關(guān)節(jié)功能無變化。(2)在3個月返院復(fù)診時，采用踝關(guān)節(jié)評分評價，評分包括疼痛(50分)、功能(30分)與活動度(20分)三個方面，評分若在85～100分為優(yōu)，75～85分為良，70～74分為一般，70分以下為差，統(tǒng)計踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件做統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析，計數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較改良組治療總有效率上顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 踝關(guān)節(jié)功能隨訪結(jié)果顯示，改良組的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯較常規(guī)組更高(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國的交通事業(yè)及建筑事業(yè)也迅猛發(fā)展，這使得骨折疾病的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[4]。在骨折疾病中，三踝骨折是一種特殊且嚴(yán)重的骨折類型，若不及時的治療會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。

在對三踝骨折的治療上，解剖復(fù)位內(nèi)固定是公認(rèn)的治療手段，采取該方法能夠使骨折端固定良好，確保骨折斷端穩(wěn)定性，為骨折的愈合及踝關(guān)節(jié)功能的提高奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[6]。常規(guī)對三踝骨折的內(nèi)固定治療上，通常予以踝關(guān)節(jié)外側(cè)+內(nèi)側(cè)入路及復(fù)位固定，該方法雖說有一定的效果，然而長期隨訪卻發(fā)現(xiàn)后續(xù)容易出現(xiàn)功能不佳的情況，同時常規(guī)的手術(shù)方式在治療中還需作出較大的切口，這導(dǎo)致較大創(chuàng)傷發(fā)生并增加術(shù)中出血量，增加骨折復(fù)位、固定難度[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，當(dāng)前多采取改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位的方法，其中在入路方式的選擇上，相較于常規(guī)的外側(cè)入路，選擇后外側(cè)入路的方式無需做出較大的切口，這樣可在很大程度上降低疼痛及減少出血量，且后外側(cè)入路能充分的暴露脛腓骨后方組織、踝部細(xì)微結(jié)構(gòu)，這使得術(shù)中的直觀性更佳，便于處理骨折周圍血管、韌帶及軟組織，一定程度上簡化手術(shù)過程，降低手術(shù)難度及提高解剖復(fù)位效果[8]。在后外側(cè)入路完成后實(shí)施內(nèi)側(cè)復(fù)位固定的方式，可為組織修復(fù)提供基礎(chǔ)，促進(jìn)術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)血運(yùn)恢復(fù)，如此顯著提高患者的踝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者康復(fù)及提高患者生活質(zhì)量。本次研究結(jié)果中，比較了常規(guī)手術(shù)方式與改良手術(shù)方式對三踝骨折的治療效果，結(jié)果顯示隨訪3個月后，在骨折治療的總有效率上，改良組明顯較常規(guī)組高，這提示改良的手術(shù)治療方式對三踝骨折患者的療效更加顯著，對患者臨床癥狀改善明顯。此外研究結(jié)果還顯示，在隨訪復(fù)查期間患者踝關(guān)節(jié)功能上，改良組功能優(yōu)良率也明顯高于常規(guī)組，這提示采取改良的手術(shù)治療方式可提高骨折治療效果，幫助患者踝關(guān)節(jié)早期康復(fù)，進(jìn)而提高踝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，在三踝骨折的臨床治療中，采取改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定的治療方法，可取得有效的治療效果，改善患者臨床癥狀及提高患者踝關(guān)節(jié)功能，因此值得在臨床中大力推廣使用。