與臨床整合的《局部解剖學》教學方法的應用

劉冬播，石 彥，陳傳好，單增強

(1.蚌埠醫(yī)學院人體解剖學教研室，安徽 蚌埠 233030；2.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院功能科，安徽 蚌埠 233004)

目前許多醫(yī)學院校都在進行對傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的改革以及新興教育模式和方法的探索，如以問題為導向的PBL法(problem-based learning，PBL)、以案例為導向的CBL法(case-based learning，CBL)、以團隊為導向的TBL法(TeamBasedLearning，TBL)和以“碎片化”為特征的微課教學法等[1-4]。但是根據(jù)以往報道，這些模式和方法都無法真正最大化地體現(xiàn)《局部解剖學》與臨床緊密掛鉤、為臨床直接服務的鮮明特點。因此，我們將解剖教研室與附屬臨床醫(yī)院有機結(jié)合起來，促進長期合作，讓具有豐富臨床經(jīng)驗的相關學科臨床專家走進《局部解剖學》課堂，承擔理論和實驗教學，利用臨床手術(shù)模擬等多種手段和方法，把臨床知識恰當融入《局部解剖學》的教學過程中，使枯燥的理論知識“鮮活”起來，旨在逐步建立一種基礎與臨床整合的新興教學方法。我們首先構(gòu)思并設計臨床整合方法，然后通過一個完整的教學周期在《局部解剖學》各個章節(jié)中進行實施，并進行效果評價、反思和總結(jié)，以期望通過該教學方法更好地實現(xiàn)醫(yī)學生早臨床、多臨床的教育目標，同時提升醫(yī)學生自主學習能力和臨床思維能力等綜合素質(zhì)，為《局部解剖學》教學改革做出一些探索和思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料以我校2017級“卓越醫(yī)師實驗改革班級”的醫(yī)學生作為研究對象。該班級共120人，均從2017級臨床醫(yī)學專業(yè)(五年制本科)中選取，入學成績優(yōu)異且分布無顯著性差異(P>0.05)。采取隨機分組原則將其分為傳統(tǒng)教學組(傳統(tǒng)組)和臨床整合組(整合組)，每組各60人。傳統(tǒng)組中男33人，女27人，平均年齡為(19.1±1.6)歲；整合組中男31人，女29人，平均年齡為(19.5±1.8)歲。性別年齡在兩組樣本的分布無顯著性差異(P>0.05)。教材采用彭裕文主編的第八版《局部解剖學》(人民衛(wèi)生出版社)，總學時數(shù)為51學時，其中理論教學17學時，實驗教學34學時。

1.2 實施方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學法 按照《局部解剖學》各章節(jié)教學大綱和教學進度要求，由教研室專職教師合理組織理論和實驗教學。理論教學主要采用多媒體PPT課件等方法講授各章節(jié)基本概念和原理，實驗教學主要安排學生對大體標本進行解剖和觀察，最后由教師對本次課進行簡要的總結(jié)。

1.2.2 臨床整合教學法 根據(jù)《局部解剖學》各章節(jié)所涵蓋的知識范圍聯(lián)系我校第一附屬醫(yī)院外科相關臨床專家，做好聘請和協(xié)調(diào)等一系列前期工作，然后由教研室專職教師與臨床專家根據(jù)各章節(jié)教學大綱的要求進行探討和交流，一方面，加強臨床專家的局部解剖學理論知識的學習，完成對臨床專家的培訓工作；另一方面，選擇和確定在教學過程中使用的案例和視頻。以“頸部”章節(jié)為例，根據(jù)教學大綱要求，本章節(jié)掌握內(nèi)容為甲狀腺的位置、形態(tài)、被膜、毗鄰，甲狀腺的動脈與喉上、喉返神經(jīng)的關系，氣管頸段的毗鄰及其前面的層次結(jié)構(gòu)，頸動脈鞘的構(gòu)成、內(nèi)容及其毗鄰關系等。本教研室專職教師組織第一附屬醫(yī)院腫瘤外科(頸部)和急診外科的臨床專家一起集中備課，提高和強化臨床專家的相關理論知識，并共同商討和選取與本章節(jié)掌握內(nèi)容聯(lián)系緊密的臨床案例和視頻，如“甲狀腺次全切除術(shù)”、“氣管切開術(shù)”和“食管惡性腫瘤切除術(shù)”等。理論教學中，臨床專家根據(jù)“頸部”章節(jié)教學大綱的要求，結(jié)合自身臨床工作遇到的真實案例，對頸部的重難點進行闡述，期間穿插經(jīng)過精心挑選的國內(nèi)外頸部相關手術(shù)視頻。例如講到肌三角內(nèi)的“甲狀腺”時，腫瘤外科的專家適時結(jié)合臨床中自身操作的“甲狀腺次全切除術(shù)”，向?qū)W生介紹甲狀腺的生理概要，包括位置、形態(tài)、被膜、血供和毗鄰、手術(shù)和術(shù)后注意事項、手術(shù)的主要并發(fā)癥等，重點放在手術(shù)操作過程，需做到嚴格止血，結(jié)扎甲狀腺上、下動脈時要注意保護甲狀腺，避免損傷喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，同時應注意甲狀腺最下動脈出現(xiàn)損傷的可能性。實驗教學中，臨床專家?guī)ьI醫(yī)學生一起對頸部進行解剖操作，重點是對頸部疾病臨床真實手術(shù)的模擬和再現(xiàn)。例如“甲狀腺次全切除術(shù)”，向?qū)W生闡述和演示手術(shù)入路與層次、相關血管的處理、甲狀腺分離和對周圍神經(jīng)的保護等；在“氣管切開術(shù)”中，讓學生重點掌握氣管切開的體位、層次、分離氣管前組織的注意事項等。在整個教學過程中，臨床專家同時注重結(jié)合自身經(jīng)歷和臨床實際，向醫(yī)學生傳遞如何處理醫(yī)患關系的經(jīng)驗和醫(yī)學人文情懷等方面的知識。每章節(jié)理論和實驗教學結(jié)束后，選取一至兩個相關臨床手術(shù)，合理安排學生時間，進入醫(yī)院見習，實地感受和鞏固所學相關章節(jié)解剖知識。

1.3 效果評估系統(tǒng)

1.3.1 理論知識考察 兩組學生課程同時結(jié)束后一周，從本教研室《局部解剖學》題庫中隨機抽選各章節(jié)的題目，共四種題型(名詞解釋、填空、選擇、問答)，分掌握(50%)、熟悉(30%)和了解(20%)三個層次考察醫(yī)學生對該章節(jié)相關理論知識的記憶和運用情況，總分100分。試卷批改采取集體閱卷方式，帶教教師不參與閱卷工作，最終成績進行統(tǒng)計分析。

1.3.2 模擬臨床考察 分兩個部分：一是考察兩組學生對大體標本各局部、各區(qū)域?qū)哟巍⒅饕鞴?、血管和神?jīng)的相互毗鄰關系的辨識程度；二是從本校第一附屬醫(yī)院外科系統(tǒng)選取各個章節(jié)典型病例，將外科手術(shù)治療過程這部分抽掉，分別組織兩組學生對病例進行分析，同時每人現(xiàn)場完成一份對該病例手術(shù)方式、入路等方面的分析報告。模擬臨床考察總分100分，第一部分占40%，第二部分占60%，由高到低分為A、B、C、D四個檔次。

1.3.3 問卷調(diào)查評價 由解剖教研室教師和臨床專家商討并共同擬定問卷調(diào)查表，該調(diào)查表從提高學習興趣和動機、強化自主學習技能、早期建立外科手術(shù)思維、提高臨床推理和解決問題能力、培養(yǎng)并深化醫(yī)學人文情懷、促進學生和教師之間的交流并享受學習過程共七個角度對兩種教學方法的效果進行評價。調(diào)查表發(fā)放、回收和統(tǒng)計分析過程由非帶教教師進行。

1.4 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用“均數(shù)±標準差”形式表示、并行t檢驗，等級資料采用兩獨立樣本的軼和檢驗，計數(shù)資料(%)采用四格表資料的卡方檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 理論知識考察理論知識考察成績表明，兩組學生在掌握層次的理論知識方面得分無顯著性差異(P>0.05)，而在熟悉和了解這兩個層次理論知識的得分整合組學生明顯高于傳統(tǒng)組，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生理論知識成績比較分)

2.2 模擬臨床考察模擬臨床考察成績顯示，傳統(tǒng)組學生成績明顯低于整合組，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學生模擬臨床考察成績比較

2.3 問卷調(diào)查評價問卷調(diào)查結(jié)果顯示，整合組學生在提高學習興趣和動機、強化自主學習技能、早期建立外科手術(shù)思維、提高臨床推理和解決問題能力、促進學生和教師之間的交流和滿意并享受學習過程六個方面均明顯高于對照組，具有統(tǒng)計學意義(P<0.005)；在培養(yǎng)并深化醫(yī)學人文情懷方面兩組學生無顯著性差異，無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組學生問卷調(diào)查比較

3 討論

醫(yī)學課程教育的鐘擺正在從傳統(tǒng)的方法朝向更新興、更科學的教育模式擺動，對醫(yī)學生的教育改革是不可避免的，教育模式的變革使得傳統(tǒng)醫(yī)學課程承受著更多整合和互動的壓力，而《局部解剖學》作為醫(yī)學生一門重要的基礎課程，在醫(yī)學教育改革的浪潮中，也正面臨著更多的機遇和更大的挑戰(zhàn)?！毒植拷馄蕦W》是通過讓學生解剖大體標本和觀察主要的結(jié)構(gòu)和器官，以期掌握局部解剖學的主要理論知識和基本技能，它為今后的臨床操作打下堅實根基，起到了聯(lián)系基礎解剖學和臨床醫(yī)學的“橋梁”作用。作為外科學等臨床課程的基礎和過渡，這門課程的重要性和實際意義已經(jīng)遠遠超越基礎醫(yī)學的范疇，這也意味著如果《局部解剖學》的根基打不牢，未來的外科和影像診斷等臨床課程和相關臨床技能都將是“空中樓閣”[5]。

目前多數(shù)醫(yī)學院校依然采用傳統(tǒng)的講授式和觀察式方法進行《局部解剖學》教學，教師先進行理論教學，隨后醫(yī)學生進入實驗室進行解剖操作和觀察，由于這門課是為未來外科操作和影像診斷夯實穩(wěn)固的基礎，所以對所牽涉到的相關臨床知識和技能的講解和掌握尤為重要，這也是醫(yī)學生學習《局部解剖學》的積極性和主動性的關鍵“激發(fā)點”，雖然第八版《局部解剖學》增加了臨床病例分析，但仍然較為簡單，無法模擬臨床外科的“真實情境”，不能給醫(yī)學生留下深刻記憶[6-7]。同時授課教師基本上是人體解剖學教研室專職教師，并非臨床實際工作中的醫(yī)師和專家，有關臨床外科手術(shù)操作流程和影像診斷的知識儲備不足，導致教學過程中整個知識體系不夠完整，缺乏對臨床基本技能講授的全面把控能力，往往在介紹臨床相關內(nèi)容時深度不夠，廣度不夠，“底氣”不足，當醫(yī)學生向教師了解臨床有關理論知識時，有些心有余而力不足，使得學生逐漸產(chǎn)生這門課與臨床聯(lián)系不夠緊密的心理，無形之中也大大降低了醫(yī)學生的學習熱情和興趣，甚至產(chǎn)生了畏難和退縮情緒[8]。這種模式的教育是單向式(教師對學生)的，只能達到對人體各個局部器官結(jié)構(gòu)簡單的辨識程度，沒有緊密地與臨床實際相結(jié)合，導致醫(yī)學生學習動機不強、興趣不高、學習的深度和廣度不夠[9-10]。因此，整個傳統(tǒng)教學過程并沒有完全發(fā)揮出《局部解剖學》應有的對基礎與臨床醫(yī)學所起的紐帶銜接作用。

從醫(yī)學教育心理學的角度來說，構(gòu)建一個更具“臨床逼真性”和刺激性的學習環(huán)境，對促進醫(yī)學生的學習和提高教師的教學水平作用不可低估。為了構(gòu)建一個“真實”的臨床環(huán)境，讓醫(yī)學生盡早接觸和了解未來的臨床工作，我們設計了一種不同于PBL等其它教學法的將基礎與臨床整合的新型《局部解剖學》教學方法。該方法從內(nèi)容和實質(zhì)上將基礎理論知識與臨床實踐知識有機地融合在一起，而并非形式上的一種簡單糅合。我們的研究發(fā)現(xiàn)，兩組學生在掌握層次的理論知識方面得分無明顯差別，而在熟悉和了解這兩個層次理論知識的得分傳統(tǒng)組學生明顯低于整合組，這說明臨床整合教學方法可以提高醫(yī)學生對基本理論知識掌握的廣度和深度；整合組學生在模擬臨床考察中成績明顯高于傳統(tǒng)組，表明整合組學生具有更高的臨床“敏感性”和外科手術(shù)術(shù)式的掌握程度；在問卷調(diào)查中，整合組學生在提高學習興趣和動機、強化自主學習技能、早期建立外科手術(shù)思維、提高臨床推理和解決問題能力、促進學生和教師之間的交流和滿意并享受學習過程六個方面均明顯高于對照組，意味著整合組學生對臨床整合方法整體教學效果具有更高的認可度，然而在培養(yǎng)并深化醫(yī)學人文情懷方面兩組學生沒有明顯差別，這說明我們還沒有很好的把人文情懷等醫(yī)學倫理內(nèi)容融入到新方法中，這也是今后教學改革工作中需要調(diào)整的方面之一。

學習的三大變量—學生、教師和課程，學生是學習的主體，放在變量的第一位，但如何體現(xiàn)和發(fā)揮好學生這種主體地位，這就需要對課程進行精心設計和大膽變革。研究表明，許多醫(yī)學課程改革模式既具有優(yōu)勢，也有其弊端[11-13]，如PBL教學法，其重點放在不同學科之間的橫向整合上，但是課程的深度不夠，同時對醫(yī)學教育資源的需求較高。本研究嘗試的臨床整合這一新型教學方法雖然在許多方面初顯其比傳統(tǒng)方法更優(yōu)良的教學效果，但也并非《局部解剖學》教學的“靈丹妙藥”，仍然還有許多需要改進的地方，需要不斷借鑒其他教育模式經(jīng)驗，取長補短，如將TBL教學法中的團隊合作精髓融入進來、將PBL的分幕逐級呈現(xiàn)問題的形式結(jié)合起來等，為讓《局部解剖學》這門基礎醫(yī)學課程煥發(fā)出其應用的生機和活力做出一些探索和努力。