血液凈化對膿毒癥并感染性休克患者免疫功能及細胞因子的影響

鄭志忠，吳壽坤，伍榮樂，王圳豪，譚先念

(臺山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 江門 529200)

膿毒癥是臨床常見的全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有較高的發(fā)病率，一旦病情控制不佳，隨著病情的不斷進展，可引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，如感染性休克，進而對患者健康狀況乃至生命安全構(gòu)成嚴重的威脅[1]。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥合并感染性休克患者的死亡率達到了50%～87%[2]。連續(xù)血液凈化治療技術(shù)是膿毒癥合并感染性休克患者治療的手段之一，該治療方法對于患者體內(nèi)毒素的清除效果明顯，能夠有效實現(xiàn)維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目標[3]。本研究為進一步了解膿毒癥合并感染性休克臨床治療中連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用價值，以納入我院收治的70例該疾病患者作為樣本展開分析。情況如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年12月間在我院接受治療的膿毒癥合并感染性休克患者70例進行分析，根據(jù)數(shù)字單雙號法，將單號納入對照組，雙號納入實驗組，每組各35例。對照組：男20例，女15例；年齡31～75歲，平均年齡(53.16±2.36)歲。實驗組：男19例，女16例；年齡32～76歲，平均年齡(53.30±2.38)歲。上述資料，經(jīng)統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)符合《第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識》[4]的診斷標準；(2)簽署知情同意書；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：(1)合并心力衰竭、嚴重心律失常者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并免疫性疾病者；(4)合并藥物過敏者。

1.2 方法對照組采取常規(guī)性治療手段，即給予患者抗感染、抗休克以及營養(yǎng)支持等治療。實驗組除了給予患者常規(guī)性治療手段外，還實施連續(xù)性血液凈化治療：將患者鎖骨下靜脈(或者股靜脈)作為留置雙腔導管部位，利用血液凈化儀(金寶Prismaflex，型號：Gam-bro prismaflex)，對患者展開連續(xù)靜脈血液透析濾過器模式治療，要求在治療的過程中，密切觀察患者的生化情況，以觀察到的情況為依據(jù)，相應(yīng)地調(diào)整電解質(zhì)的用量。全面檢查患者的凝血功能情況，進而應(yīng)用肝素展開個性化的抗凝處理，維持置換液的流量為2.5～3.0L/h，控制血流量200～250mL/min，凈化濾過時間8～10h，持續(xù)治療3～5d。

1.3 觀察指標比較兩組免疫功能和細胞炎性因子水平。(1)標本采集：于清晨空腹狀態(tài)，采集患者肘靜脈血5mL，抗凝及離心(3000r/min)處理后，取上層血清-20℃保存及時送檢。(2)免疫功能檢測：包括CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細胞亞群因子，采用流式細胞儀(EPICS-XL，購自美國庫爾特公司)進行檢測，檢測后計算CD4+/CD8+的比值。(3)細胞炎性因子檢測：如C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒由自上海鈺博生物科技有限公司統(tǒng)一提供，嚴格按照試劑盒說明操作檢測。(4)不良反應(yīng)和預(yù)后：記錄治療期間的不良反應(yīng)，主要包括過敏、穿刺處感染和血栓形成等，進行為期1年的隨訪，分析患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組免疫功能的比較在CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫功能指標方面，兩組治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療后均較治療前明顯改善，其中實驗組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩組免疫功能的比較

2.2 兩組炎性因子的比較在CRP、IL-6、TNF-α等炎性因子水平方面，兩組治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療后均低于治療前，實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組炎性因子的比較

2.3 兩組不良反應(yīng)和預(yù)后情況比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，實驗組1年生存率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。如表3所示。

表3 兩組不良反應(yīng)和預(yù)后情況的比較 [n(%)]

3 討論

膿毒癥常合并感染性休克出現(xiàn)，這也意味著膿毒癥的病情發(fā)展趨于惡化，不容樂觀，會導致多器官功能障礙，直接對患者的生命構(gòu)成威脅，誘發(fā)患者死亡。作為全身炎癥反應(yīng)性綜合征，膿毒癥的發(fā)病離不開細胞炎性因子的作用，細胞炎性反應(yīng)也是膿毒癥合并感染性休克的重要病理基礎(chǔ)[5]。細胞炎性因子的過度釋放，引發(fā)全身性炎性反應(yīng)，造成血管彌漫性損傷，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)和微循環(huán)障礙，最終引發(fā)多器官功能衰竭[6]。CRP、IL-6、TNF-α等均為常見的細胞炎性因子，參與了機體的炎性表達，抑制其炎性反應(yīng)，對于膿毒癥合并感染性休克患者的治療而言，有著重要的意義。本研究結(jié)果顯示，實驗組治療后的CRP、IL-6、TNF-α等細胞炎性因子水平低于治療前的同時，也低于對照組(P<0.05)，表明了除了常規(guī)性抗炎、抗感染治療外，連續(xù)性血液凈化治療能夠抑制促炎因子的釋放，降低炎性因子的水平，這主要是因為連續(xù)性血液凈化治療，可清除膿毒癥患者體內(nèi)中、大分子溶質(zhì)，以降低炎性因子水平，尤其在大置換量的情況下也能清除小分子溶質(zhì)。

研究表明，機體釋放過多的細胞炎性因子，會使得許多生理及免疫被激活，不僅會加重炎癥反應(yīng)，還會導致機體免疫功能下降，影響免疫功能的正常發(fā)揮。T淋巴細胞亞群是反映機體免疫功能強弱的重要標志，各因子水平的變化，可直接提示免疫功能的變化，對機體免疫功能具有重要的調(diào)控作用[7]。炎性疾病狀態(tài)下，機體T淋巴細胞數(shù)量相較于正常機體有所下降，CD3+和CD4+水平降低，CD8+水平升高，而CD4+/CD8+下降，表明了免疫功能的下降，直接參與了膿毒癥合并感染性休克的發(fā)生和發(fā)展[8]。本研究結(jié)果顯示，實驗組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)，細胞炎性因子的過度表達被抑制，機體的免疫紊亂得以糾正，免疫功能也會逐漸恢復(fù)正常。另外在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，實驗組低于對照組，盡管無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但也在一定程度上反映了連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用對于并發(fā)癥的治愈效果一般。1年后患者生存率方面，實驗組保持在較高水平，提示了連續(xù)性血液凈化治療的有效性，長期效果理想。

綜上所述，在膿毒癥合并感染性休克患者的臨床治療中，連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用，可以抑制機體的細胞炎性表達，增強患者的免疫功能，安全性較高，預(yù)后良好，具有較高的應(yīng)用及推廣價值。