內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定與鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折臨床療效的Meta分析

左天香，王 迅，楊禮躍

(1.安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校；2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院針灸二科；3.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨五科，安徽 蕪湖 241000)

肱骨近端骨折是較為常見的骨折類型，其發(fā)生率約占全身骨折的5%，以老年人居多，多由直接或間接外力所致，女性發(fā)生率高于男性，與老年人骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[1]。肱骨近端骨折分型較為復(fù)雜，對于Neer一部分、二部分骨折沒有移位或移位不明顯，采取保守治療可獲得較為滿意的治療效果。而對于Neer三部分、四部分較明顯的粉碎性骨折，目前多主張進行手術(shù)治療。手術(shù)方式選擇不當極易造成術(shù)后并發(fā)癥，如骨折畸形愈合、固定效果差、股骨頭內(nèi)翻、骨折延遲愈合等，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前，我國臨床上采用內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，能否有效地促進了患者早期康復(fù)功能鍛煉仍存在一些爭議[2]。本文搜集內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定與鎖定鋼板固定手術(shù)方法對比治療肱骨近端骨折的臨床隨機對照試驗和回顧性對照研究，并進行Meta分析，以期能為臨床醫(yī)師選擇手術(shù)方式提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 文獻檢索策略 計算機檢索2015年1月至2019年5月間收錄在外文數(shù)據(jù)庫PubMed、CochraneLibrary及中文數(shù)據(jù)庫萬方、維普、CNKI中的相關(guān)文獻，外文數(shù)據(jù)庫中以“proximal humeral fractures” “l(fā)ocking plate internal” “l(fā)ocking plate internal fixation and locking plate internal fixation”中文數(shù)據(jù)庫中以“肱骨近端骨折” “鎖定鋼板” “內(nèi)側(cè)支撐結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定”為檢索詞進行廣泛檢索。對檢索到的文獻有針對性的進行標題、摘要、全文及相關(guān)引用文獻的閱讀，收集符合標準的文獻。

1.1.2 文獻檢索步驟 經(jīng)過篩選，最終有10篇文獻納入研究，檢索步驟如下：

1.2 文獻納入與排除標準納入標準：①文獻類型：國內(nèi)外已公開發(fā)表的語種為中文、英文或英文的隨機對照試驗和回顧性對照研究(2015年1月至2019年5月)；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肱骨近端骨折，需手術(shù)治療的比較研究；③將患者分為內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定組和鎖定鋼板內(nèi)固定組，比較2種固定方式的療效；④有客觀的評價指標。排除標準：①開放性骨折；②合并神經(jīng)損傷表現(xiàn)或合并肩關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉疾病病史；③陳舊性骨折；④既往患肩關(guān)節(jié)疾病；⑤近3個月應(yīng)用免疫抑制劑者；⑥合并中、重度顱腦損傷；⑦活動性感染或最近有過感染史；⑧未進行分組比較的研究；⑨單純力學(xué)研究未進行臨床療效對比的研究；⑩重復(fù)發(fā)表的文獻、質(zhì)量較低的文獻、會議論文。

1.3 文獻的質(zhì)量評價文獻質(zhì)量采用改良后Jadad量表進行評價(低質(zhì)量：1～3分；高質(zhì)量：4～7分)，具體評分標準如下：①隨機分組產(chǎn)生方法：計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法記2分；有隨機分組但未描述具體隨機分配方法記1分；采用單雙號分組為0分。②隨機化隱藏：采用密封不透光的信封或類似其他方法，使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法記2分；只說明使用了隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案記1分；未使用或使用其他方法但不能防止分組的可預(yù)測性的措施為0分。③盲法：使用了安慰劑或類似方法記2分；文中提到盲法但為描述具體方法記1分；未提到盲法為0分。④撤出與退出：有隨訪或退出記1分；未描述撤出或退出為0分。

1.4 數(shù)據(jù)提取2名評價員(王迅、楊禮躍)嚴格按照納入標準和排除標準，獨立對檢索到的所有文獻進行評價和篩選。首先閱讀文獻的標題和摘要，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀，文獻的納入需得到2位評價員的一致同意，如遇分歧，可先由評價員討論，決定是否納入相關(guān)文獻，如討論后仍難作出一致決定，可交由更高一級評價員作出裁定。文獻選定后需制定包含以下信息的信息收集表：內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定組例數(shù)、單純鎖定鋼板內(nèi)固定組例數(shù)、主要評價指標、年齡、男女性別比、隨訪時間、骨折分型、肩關(guān)節(jié)功能、臨床療效及文獻發(fā)表時間等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進行Meta分析，運用Cochrane Q檢驗，計算I2值對納入研究的結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，當P<0.1，I2≥50%時，認為各研究間存在較大的異質(zhì)性，此時可選擇隨機效應(yīng)模型進行合并，反之，當I2<50%時，可采用固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型進行分析[3]。對于連續(xù)型變量，當各研究的同一療效指標采用的測量單位相同時，計算其效應(yīng)量均數(shù)差(mean difference，MD)及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，反之，效應(yīng)量指標則選擇標準化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)。而對于二分類變量則計算其相對危險度(relative ratio，RR)及95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及質(zhì)量評價所有文獻均為隨機對照試驗和回顧性對照研究，各研究均對研究對象進行隨機分組，共納入研究對象707例，其中內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF定組353例，LPF組354例。納入文獻的基本情況見表1。文獻質(zhì)量采用Jadad量表進行評價。其中5篇[6,7,9,10,11]為4分的高質(zhì)量研究，5篇[4,5,8,12,13]為2分的低質(zhì)量研究。見表1。

表1 納入研究文獻的基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后Neer評分優(yōu)良率比較 納入的研究中，共有5篇文獻提供了術(shù)后Neer評分優(yōu)良率的數(shù)據(jù)，納入病例總數(shù)為346例，其中內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組174例，LPF組172例。對各研究進行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.56，I2=0%)，選擇固定模型進行Meta分析。內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組的術(shù)后Neer評分優(yōu)良率進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=15.52，95%CI：12.96～18.08，P<0.00001)，內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF術(shù)后Neer評分明顯優(yōu)于單純LPF，見圖1。

圖1 內(nèi)側(cè)柱支撐重建+ LPF組與LPF組術(shù)后Neer 評分優(yōu)良率比較

2.2.2 術(shù)后CMS評分比較 納入的研究中，共有9篇文獻提供了術(shù)后CMS評分的數(shù)據(jù)，納入病例總數(shù)為627例，其中LPF內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組313例，LPF組314例。對各研究進行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)各組間存在異質(zhì)性(P=0.003，I2=73%)，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組術(shù)后CMS評分進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=10.06，95%CI：7.75～12.36，P<0.00001)，內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組在CMS功能評分上優(yōu)于LPF組，見圖2。

圖2 內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組術(shù)后CMS評分比較

2.2.3 術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻角比較 納入的研究中，共有6篇文獻提供了術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻角的數(shù)據(jù)，納入病例為427例，其中內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組213例，LPF組214例。對各研究進行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)各研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=99%)，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組的術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻角差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.41，95%CI：-4.74～-2.09，P<0.00001)，內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組在骨頭內(nèi)翻角上優(yōu)于LPF組，見圖3。

圖3 內(nèi)側(cè)柱支撐重建+ LPF組與LPF組術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻角比較

2.2.4 術(shù)后住院時間比較 納入的研究中，共有8篇文獻術(shù)后住院時間的數(shù)據(jù)，納入病例總數(shù)為565例，其中內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組285例，LPF組280例。對各研究進行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質(zhì)性(P=0.02，I2=59%)，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組術(shù)后住院時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=10.71，95%CI：8.42～13.00，P<0.00001)，內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組在平均術(shù)后住院時間上少于LPF組，見圖4。

圖4 內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組術(shù)后住院時間比較

2.2.5 骨折臨床愈合時間比較 納入的研究中，共有9篇文獻提供了骨折臨床愈合時間的數(shù)據(jù)，納入病例總數(shù)為648例，其中內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組322例，LPF組326例。對各研究進行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)各研究組間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.003，I2=66%)，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組骨折臨床愈合時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-2.63，95%CI：-3.16～-2.09，P=0.003)，內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組在平均臨床愈合時間上少于LPF組，見圖5。

圖5 內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組術(shù)后臨床愈合時間比較

2.2.6 術(shù)后完成負重時間比較 納入的研究中，共有7篇文獻提供了術(shù)后完全負重時間的數(shù)據(jù)，納入病例總數(shù)為500例，其中內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組251例，LPF組249例。對各研究進行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)各研究間存在明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.02，I2=59%)，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組的術(shù)后完成負重時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-5.31，95%CI：-6.08～-4.54，P<0.00001)，內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組在平均完成負重時間上少于LPF組，見圖6。

圖6 內(nèi)側(cè)柱支撐重建+ LPF組與LPF組術(shù)后完成負重時間比較

2.2.7 術(shù)后肱骨頭高度丟失比較 納入的研究中，王會會等和王錕等提供了術(shù)后肱骨頭高度丟失數(shù)據(jù)，納入病例總數(shù)為149例，其中 內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組77例，LPF組72例。對各研究進行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=96%)，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組術(shù)后肱骨頭高度丟失進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-1.94，95%CI：-3.82～-0.06，P=0.004)，內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組在肱骨頭高度丟失上少于LPF組，見圖7。

圖7 內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組術(shù)后肱骨頭高度丟失比較

2.2.8 術(shù)后肱骨頭高度比丟失比較 納入的研究中，古霖等和陳政等提供了術(shù)后肱骨頭高度比丟失數(shù)據(jù)，納入病例總數(shù)為160例，其中內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組80例，LPF組80例。對各研究進行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.008，I2=86%)，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組術(shù)后肱骨頭高度比丟失進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.06，95%CI：-0.09～-0.03，P=0.0002)，內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組在肱骨頭高度比丟失上少于LPF組，見圖8。

圖8 內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組與LPF組術(shù)后肱骨頭高度比丟失比較

3 討論

肱骨近端骨折是臨床常見病的一種，好發(fā)于老年人，多合并有骨質(zhì)疏松，臨床治療比較困難。傳統(tǒng)多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，但術(shù)后易出現(xiàn)固定效果差，骨折愈合延遲等并發(fā)癥。隨著內(nèi)固定技術(shù)的快速發(fā)展，目前臨床常采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，設(shè)計符合解剖原理，無需預(yù)彎、塑形，對骨膜損傷小，其螺釘設(shè)計具有成角穩(wěn)定性，內(nèi)固定物具有穩(wěn)定及抗拔出力，對伴有骨質(zhì)疏松癥老年患者效果較好，可避免螺釘松動及復(fù)位丟失，早期可進行功能鍛煉等特點[14]。但近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)：鎖定鋼板內(nèi)固定出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻、螺釘穿出關(guān)節(jié)面、肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥問題。Thanasa等[15]報道鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折螺釘切出率11.6%，肱骨頭壞死率7.9%，再次手術(shù)率13.7%。Jost等[16]分析了121例采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者資料報道，發(fā)現(xiàn)82例有缺血性壞死，69例出現(xiàn)繼發(fā)性螺釘切出(進一步研究顯示其中23例初始復(fù)位良好，2例骨折不愈合，8例復(fù)位不良)，14例初始出現(xiàn)螺釘切出，16例發(fā)生骨折不愈合，5例出現(xiàn)感染。韋盛旺等[17]認為，造成并發(fā)癥的主要因素是術(shù)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損和肱骨頸干角復(fù)位不佳、肱骨頭高度丟失、內(nèi)翻角度過大。邱水強[18]等研究結(jié)果表明，術(shù)中內(nèi)側(cè)柱重建結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，可有效分散螺釘—骨界面應(yīng)力，降低肩袖持續(xù)內(nèi)翻應(yīng)力，減少術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻塌陷、骨折愈合不良等并發(fā)癥，可有效改善骨折的解剖復(fù)位，促進骨折早期愈合，提高肢體功能康復(fù)及患者生活質(zhì)量。為了進一步明確對于肱骨近端骨折哪種手術(shù)方式更具有優(yōu)勢，該研究對納入的10篇臨床隨機實驗性和回顧性對照研究的文獻進行Meta分析，從多方面對兩種手術(shù)方式進行比較，結(jié)果顯示：在CMS評分、Neer評分優(yōu)良率、肱骨頭過度丟失、肱骨頭內(nèi)翻角內(nèi)以及肱骨頭高度比丟失上，內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組優(yōu)于LPF組，這與Jung等[14]對62名患者的資料進行骨及骨折相關(guān)并發(fā)癥與手術(shù)關(guān)系所報道的結(jié)果相一致。在手術(shù)住院時間、臨床愈合時間、完成負重時間上比較，內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF組時間明顯減少，顯示了內(nèi)側(cè)柱支撐重建+LPF治療肱骨近端骨折的優(yōu)勢，有利于早期進行康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

此次研究發(fā)現(xiàn)，2種手術(shù)方式治療肱骨近端骨折均能獲得比較理想的手術(shù)效果。但內(nèi)側(cè)柱支撐重建手術(shù)的應(yīng)用，有效地維持了骨折處的復(fù)位效果，提高了肱骨頭的穩(wěn)定性，防止了肱骨頭高度丟失，降低了肱骨頭內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，在一定程度上對患者的血運起到了保護作用，促使了患者骨折處的快速愈合，提高了其功能恢復(fù)。

此次研究仍存在較多局限性，首先是在納入的10篇文獻中，全部是中文文獻，部分文獻治療質(zhì)量不高，必然導(dǎo)致Meta分析的結(jié)果存在一定的偏倚；其次，在所納入的文獻中，部分文獻對骨折分型未進行描述，對不同分型的骨折術(shù)后結(jié)果未分開描述，故在Meta分析時不能將不同的骨折分型進行亞組分析，一定程度上也影響了系統(tǒng)評價結(jié)果的論證強度；另外，未能對各研究進行敏感性分析及發(fā)表偏倚評價，可能對Meta分析結(jié)果的真實性造成影響。因此，今后關(guān)于此方面的隨機對照試驗應(yīng)該是大樣本含量、多角度出發(fā)，采用正確的隨機方法、分配隱藏方案及盲法，才能為臨床實踐提供更有力的證據(jù)。