2型糖尿病伴腎功能不全患者的藥物治療方案分析

黃巧妹 林昆山 吳長智 梁桂榮

[摘要] 目的 通過分析1例2型糖尿病伴腎功能不全患者的藥物治療方案，體現(xiàn)藥師在臨床合理用藥中發(fā)揮的作用。方法 臨床藥師結(jié)合患者合并疾病及特殊的生理、病理狀態(tài)，查閱相關(guān)文獻、指南等資料，從藥物對腎功能、合并疾病的影響等方面進行分析，并對藥物治療方案提出優(yōu)化建議。結(jié)果 優(yōu)化治療方案后，患者血糖、血壓控制良好，血肌酐、血尿酸有所下降。結(jié)論 臨床藥師參與藥物治療方案的調(diào)整，充分考慮了藥物對腎功能的影響，做到了用藥個體化，減少藥物對腎功能的進一步損害。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病;腎功能不全;臨床藥師;藥物治療方案

[中圖分類號] R969.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）10（b）-0030-02

糖尿病伴腎功能不全在臨床上很常見，尤其是合并高血壓的老年患者，藥物選擇不當(dāng)則會造成腎功能的進一步損害，因此在治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物。該文就1例2型糖尿病伴腎功能不全患者的藥物治療方案的分析，探討糖尿病伴腎功能不全的藥物選擇，現(xiàn)報道如下。

1? 病例簡介

患者，女，78歲，因“突發(fā)人事不醒”入院。2型糖尿病10余年，長期口服格列美脲降糖，血糖控制不詳;既往高血壓病史10余年，最高達180/90 mmHg，口服氨氯地平、奧美沙坦酯降壓治療，血壓控制不詳;冠心病史2年，規(guī)律口服氯吡格雷、阿托伐他汀;既往腎功能不全病史，未治療。無煙酒嗜好，否認家族中類似遺傳病例。查體：體溫 36.5℃，身高155 cm，體重50 kg。輔助檢查：入院末梢血糖2.9 mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，血肌酐138 μmol/L，尿酸684 μmol/L。臨床診斷：2型糖尿病、高血壓3級、冠心病、慢性腎功能不全、高尿酸血癥。

2? 治療過程

患者急診入院，予靜脈輸注葡萄糖升糖處理，神志清醒后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科。入院第1日予“西格列汀50 mg qd +米格列醇 50 mg tid”降糖;予“氨氯地平、奧美沙坦酯”降壓;予“阿托伐他汀+氯吡格雷”調(diào)脂、抗血小板;予“苯溴馬隆”降尿酸。臨床藥師積極參與患者治療方案制定，與醫(yī)生討論后將“西格列汀50 mg qd”更改為“西格列汀25 mg qd”、將“奧美沙坦酯片”更換為“氯沙坦鉀片”?；颊咛腔t蛋白9.2%，血糖控制不佳，經(jīng)詢問得知患者用藥依從性差，囑患者嚴格遵從醫(yī)囑服藥。

患者入院第10日，血糖7.8 mmol/L，血肌酐116 μmol/L，尿酸562 μmol/L，血糖、血壓控制趨于達標(biāo)，血肌酐水平、血尿酸有所下降，病情穩(wěn)定后出院。

3? 用藥分析

3.1? 降糖方案的調(diào)整分析

患者入院時血肌酐138 μmol/L，腎小球濾過率（eGFR）23 mL/（min·1.73m-2），為CKD4期。西格列汀主要以原型從尿中排泄，根據(jù)《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識（2015）》西格列汀對于腎功能不全的患者需要根據(jù)eGFR調(diào)整給藥劑量，當(dāng)eGFR ≤30 mL/（min·1.73m-2） 劑量應(yīng)減至25 mg/d[1];該患者西格列汀給藥劑量不適宜，建議減少至25 mg qd，醫(yī)生采納藥師建議。而米格列醇在腎功能不全患者中的用藥經(jīng)驗有限，如確需使用該品，應(yīng)密切關(guān)注患者的腎功能水平?；颊唛L期服用格列美脲，其代謝產(chǎn)物具有降糖活性，約60%經(jīng)腎臟排謝，腎功能不全時容易在體內(nèi)蓄積，可能引起嚴重的低血糖反應(yīng)，CKD3b～5期時禁用，此次患者發(fā)生低血糖反應(yīng)可能與長期服藥該品有關(guān)，建議患者不再使用格列美脲。

3.2? 降壓方案分析

患者合并冠心病、糖尿病、腎功能不全，若能耐受，建議血壓控制在<130/80 mmHg，入院后繼續(xù)予“氨氯地平、奧美沙坦酯”降壓治療。對于降壓藥物的選擇，藥師考慮如下。

3.2.1 藥物對腎功能的影響? ACEI、ARB降壓的同時還能降低蛋白尿、延緩腎功能減退，保護腎臟，是高血壓合并腎功能不全患者的優(yōu)先選擇藥物[2]。但當(dāng)腎功能不全嚴重至一定程度時ACEI、ARB也會加重腎衰竭，因此在使用ACEI、ARB治療前應(yīng)檢測血鉀、血肌酐以及估算eGFR，小劑量開始給藥，在患者可耐受的情況下，逐漸上調(diào)至標(biāo)準劑量。治療期間及時評估療效并復(fù)查血鉀、血肌酐，若血鉀>5.5 mmol/L、血肌酐增高>30%以上，應(yīng)減少藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。而CCB類藥物亦有腎保護作用，主要依賴其降壓作用，氨氯地平大部分經(jīng)肝代謝，約5%以原型經(jīng)尿排泄，對腎功能影響小。該患者血鉀4.49 mmol/L、血肌酐138 μmol/L，醫(yī)囑中“氨氯地平、奧美沙坦酯”不會對患者的腎功能造成進一步損害。

3.2.2 藥物對血糖的影響? 《中國高血壓防治指南2018》[3]指出ACEI或ARB為糖尿病合并高血壓患者的首選降壓藥物，二者能夠改善胰島素抵抗作用，減少蛋白尿，是耐受性較好的口服降壓藥物。二氫吡啶類對糖代謝也基本無影響，且有一定的胰島素抵抗作用，可延緩糖尿病腎病的發(fā)生。患者2型糖尿病10余年，入院查糖基化血紅蛋白9.3%，血糖控制不佳，在藥物選擇時應(yīng)選擇不會引起血糖升高的藥物。醫(yī)囑中“氨氯地平、奧美沙坦酯”均不會引起血糖升高。

3.2.3 藥物對尿酸的影響? 有研究證實CCB中氨氯地平、左旋氨氯地平對尿酸幾乎無影響，尼群地平影響較小，而長期口服硝苯地平可以使血尿酸明顯升高[4-5]。ACEI、ARB對血尿酸水平無影響，且在一定程度上有腎功能保護作用。特別是ARB中的氯沙坦鉀可減少近曲小管對尿酸的再吸收，促進尿酸排泄，從而使血尿酸下降。有研究證實氯沙坦鉀與纈沙坦、坎地沙坦等相比降尿酸效果更優(yōu)[6-7]?；颊呷朐簳r測血尿酸684 μmol/L，醫(yī)囑中使用“氨氯地平”降壓，不會引起尿酸升高。因氯沙坦鉀的降尿酸優(yōu)勢，建議將奧美沙坦酯更換為氯沙坦鉀，醫(yī)生采納藥師建議。

3.3? 抗血小板治療方案的分析

患者有冠心病、高血壓、糖尿病，根據(jù)《阿司匹林在動脈硬化粥樣性心血管疾病中的臨床應(yīng)用（2016年）》，所有無禁忌證者，均應(yīng)口服阿司匹林75～10 mg/d長期治療，不能耐受者用氯吡格雷75 mg/d[8]。該患者使用氯吡格雷75 mg/d進行抗血小板治療。腎功能不全會影響抗血小板藥物的代謝排泄，出血危險增加?；颊吣驖撗?+，應(yīng)引起重視。阿司匹林經(jīng)肝臟代謝后代謝產(chǎn)物及原型經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時，阿司匹林的代謝、排泄會受到影響。根據(jù)AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南[9]，對于eGFR<30 mL/min的嚴重腎功能不全的患者的卒中預(yù)防，阿司匹林不適用。而氯吡格雷口服吸收后，在CYP450酶作用下轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，并在5 d內(nèi)由尿液排出約50%，研究證明健康青年人群不同內(nèi)生肌酐清除率水平對氯吡格雷的藥代動力學(xué)參數(shù)無影響[10-11]，故輕、中度腎功能損害（CKD1～4期）患者可使用氯吡格雷。

綜上所述，針對該患者的情況選擇氯吡格雷進行抗血小板治療可能優(yōu)于阿司匹林，但是否能取代阿司匹林在心血管疾病預(yù)防的基石地位有待大量的隨機對照試驗證實。

3.4? 藥學(xué)監(jiān)護要點

患者服用兩種降糖藥物，且發(fā)生過低血糖事件，應(yīng)隨身攜帶水果糖、餅干等，如果出現(xiàn)心慌、頭暈、冒冷汗等情況及時食用?；颊叻脙煞N降壓藥物且年紀較大，應(yīng)警惕體位性低血壓的發(fā)生，告知患者起床、如廁后站起動作宜緩慢?；颊唛L期服用氯吡格雷應(yīng)注意有無牙齦出血不止、排黑便、排血尿等情況，若有及時就診?；颊呷朐簳r糖化血紅蛋白9.2%，血糖控制不佳，入院后調(diào)整降糖方案，建議1個月后復(fù)查糖化血紅蛋白。此外患者應(yīng)定期復(fù)診，監(jiān)測血糖、血鉀以及腎功能水平、血尿酸水平。

4? 小結(jié)

該病例中臨床藥師參與到用藥方案的調(diào)整優(yōu)化，從藥代動力學(xué)、藥效學(xué)以及藥物對血糖、尿酸代謝的影響等方面考慮，協(xié)助臨床醫(yī)生制定合理的用藥方案，并對患者做好用藥監(jiān)護、用藥教育，切實體現(xiàn)出藥師的價值。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-07-24）