老年患者起搏器術(shù)后心房顫動(dòng)冷凍球囊消融一例

徐彧 趙艷芳

患者女性，72歲，30年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性心慌，心電圖提示心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)。后經(jīng)口服胺碘酮治療后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律(簡(jiǎn)稱竇律)。7年前因發(fā)作黑矇再次入院，動(dòng)態(tài)心電圖：竇性停搏，予植入雙腔起搏器。術(shù)后仍有房顫發(fā)作，先后予胺碘酮、普羅帕酮藥物治療，不能緩解房顫發(fā)作。入院后查胸部CT提示心房電極部位不靠近房間隔穿刺處。冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)增強(qiáng)CT(CTA)提示：右冠脈近段輕度狹窄，左前降支中段冠脈肌橋。起搏器程控提示起搏模式為VVIR，工作良好。經(jīng)胸心臟超聲(TTE)提示：左房前后徑3.1 cm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.52。術(shù)前行左房及肺靜脈增強(qiáng)CT：房室腔內(nèi)未見(jiàn)明顯充盈缺損，兩側(cè)肺靜脈未見(jiàn)明確異常征象(圖A)。術(shù)前予以利伐沙班20 mg/d抗凝治療三周，術(shù)前當(dāng)日停用。常規(guī)穿刺左、右股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈，經(jīng)鎖骨下靜脈置入10極冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管(惠泰公司)，經(jīng)左側(cè)股靜脈置入4極標(biāo)測(cè)電極(惠泰公司)至右室心尖部，用于術(shù)中保護(hù)性起搏右室，消融右側(cè)肺靜脈時(shí)導(dǎo)管置入右上腔靜脈內(nèi)持續(xù)起搏膈神經(jīng)。經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑置入房間隔穿刺鞘管(SAL1，美國(guó)圣猶達(dá)公司)，多體位透視，規(guī)避起搏電極后行房間隔穿刺術(shù)。左房?jī)?nèi)選擇性造影顯示兩側(cè)側(cè)肺靜脈開(kāi)口及走形(圖B1、2)。置換15F可調(diào)彎外鞘(Flexcath Advance，美國(guó)美敦力公司)后，置入二代冷凍球囊導(dǎo)管(Arctic Front Advance美國(guó)美敦力公司)和環(huán)形標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管(Achieve，美國(guó)美敦力公司)，依次完成4條肺靜脈電隔離(PVI)。具體消融方法如下: Achieve電極導(dǎo)管分別到達(dá)4個(gè)肺靜脈中遠(yuǎn)段后，固定Achieve，循電極緩慢送入冷凍球囊至肺靜脈口部，球囊充氣后輕輕貼靠前庭部位，再次造影顯示肺靜脈開(kāi)口封堵情況，確保封堵滿意后開(kāi)始冷凍消融。消融過(guò)程中記錄四個(gè)肺靜脈電位變化(圖C1～4),肺靜脈消融參數(shù)見(jiàn)表1。

患者術(shù)中未轉(zhuǎn)復(fù)竇律，術(shù)后予以普羅帕酮70 mg靜脈推注后轉(zhuǎn)復(fù)竇律。術(shù)后監(jiān)護(hù)1周偶見(jiàn)房性早搏，未有房顫發(fā)作。1月后復(fù)查T(mén)TE：左房前后徑2.8 cm，LVEF 0.66。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖提示：竇律與起搏心律交替出現(xiàn)，房性早搏322個(gè)；室性早搏157個(gè)。

討論目前對(duì)于房顫的導(dǎo)管消融治療包括導(dǎo)管消融、冷凍球囊消融等方法[1]。STOP-AF研究結(jié)果：冷凍球囊治療組即刻三組或三組以上肺靜脈隔離率98.2%，全部肺靜脈隔離率97.6%，單一肺靜脈隔離率83%。術(shù)后12個(gè)月的維持率冷凍球囊治療組為69.9%，而藥物治療組為7.3%；安全性方面，隨訪12個(gè)月，手術(shù)組有3.1%的患者出現(xiàn)肺靜脈狹窄>75%，術(shù)中及術(shù)后有29例的患者(11.2%)出現(xiàn)影像學(xué)證實(shí)的膈神經(jīng)麻痹，其中25例患者在12個(gè)月時(shí)恢復(fù)。該試驗(yàn)證實(shí)冷凍球囊消融治療房顫能更有效地改善癥狀且安全[2]。

準(zhǔn)確的房間隔穿刺部位是冷凍球囊消融成功的基礎(chǔ)。本例采用常規(guī)房間隔穿刺法，以后前位結(jié)合左前斜45°和右前斜30°，同時(shí)以希氏束電極作為高度參考。穿刺鞘下移過(guò)程中觀察心房、心室電極形態(tài)，如見(jiàn)有牽拉征象則在導(dǎo)絲支撐下上送鞘管重新下移定位，避免與心房、心室電極糾纏，于第2次彈滑動(dòng)作下方0.5cm卵圓窩處穿刺。穿刺成功后將RunthroughAT導(dǎo)絲送入左上肺靜脈，確保穿刺鞘進(jìn)入左房。房間隔穿刺位置太靠前容易損傷主動(dòng)脈，太靠后容易損傷左房后壁造成心包壓塞，位置太高可能增加冷凍下肺靜脈的難度。

有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的房間隔穿刺方法有多種，如Ross法[3]、右房造影法[4]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用左房影上“井”字定位法，取左、下線交界點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，成功實(shí)施房間隔穿刺并完成二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)[5]。安貞醫(yī)院針對(duì)37例過(guò)敏病人、免疫力低下、孕婦、兒童或要求無(wú)輻射消融治療的患者，利用心腔內(nèi)三維超聲聯(lián)合三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行房間隔穿刺全部成功，且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥[6]。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)評(píng)價(jià)雙腔起搏器術(shù)后房顫射頻消融治療的療效及安全性研究采用了CARTO標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)雙肺靜脈電隔離術(shù)或伴輔助線性消融術(shù)，手術(shù)前后心房和心室起搏閾值、導(dǎo)線阻抗、感知閾值等參數(shù)無(wú)變化[7]。

本例患者成功完成肺靜脈隔離術(shù)表明，起搏器術(shù)后患者房間隔穿刺術(shù)前需了解起搏電極放置位置，穿刺術(shù)中注意規(guī)避起搏電極，成功實(shí)施房間隔穿刺后行冷凍球囊消融治療房顫是有效且安全的。

A：左房CTA；B1：左側(cè)肺靜脈造影；B2：右側(cè)肺靜脈造影；C1：冷凍隔離左上肺靜脈；C2：冷凍隔離左下肺靜脈；C3：冷凍隔離右上肺靜脈；C4：冷凍隔離右下肺靜脈圖1 患者術(shù)前與術(shù)中左房及肺靜脈影像以及消融過(guò)程心內(nèi)電圖

表1 患者肺靜脈消融參數(shù)

注：LSPV=左上肺靜脈；LIPV=左下肺靜脈；RSPV=右上肺靜脈；RIPV=右下肺靜脈；TTI=電位掉落時(shí)間