遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心示范基地推動(dòng)貴州急性胸痛區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)體會(huì)

曾玲玲 趙然尊 許官學(xué) 石蓓 王小鵬 田洪琴

（貴州省遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心辦公室，貴州 遵義 563000）

【管理目標(biāo)】

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院通過派出專家組對(duì)縣級(jí)醫(yī)院胸痛中心進(jìn)行人員培訓(xùn)、幫扶、預(yù)檢、質(zhì)控等，幫助省內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成胸痛中心，從而形成了以遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心為核心的急性胸痛的區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。不斷提升區(qū)域胸痛中心建設(shè)水平和急救服務(wù)能力，提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)急性胸痛疾病的早期救治能力和規(guī)范化診療水平，最大限度縮短急性心肌梗死患者早期救治時(shí)間，服務(wù)和造福廣大人民群眾。

【創(chuàng)建過程】

一、遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心的創(chuàng)建

（一）遵醫(yī)大附院胸痛中心建設(shè)與認(rèn)證

2016年2月25日，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院正式啟動(dòng)胸痛中心建設(shè)。心內(nèi)科和急診科全體醫(yī)護(hù)人員以及呼吸科、心外科、檢驗(yàn)科、影像科等多科室領(lǐng)導(dǎo)參加會(huì)議。會(huì)議成立了胸痛中心專家委員會(huì)，明確了建設(shè)胸痛中心意義、建設(shè)目的和目標(biāo)。同時(shí)，在院領(lǐng)導(dǎo)積極支持下，與遵義市、畢節(jié)市和銅仁市等34家縣醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)站（以后發(fā)展至51家）簽訂建設(shè)胸痛中心和區(qū)域化協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)體系的合作協(xié)議，并向這些合作醫(yī)院授牌。胸痛中心成立后，即開始了以心內(nèi)科和急診科為中心的多學(xué)科密切協(xié)作建設(shè)胸痛中心的歷程。

經(jīng)過半年多的努力建設(shè)，制定、優(yōu)化并完善了急性胸痛患者的急診救治流程。2016年10月13日，中國(guó)胸痛中心專家蒞臨遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，獲得專家的一致好評(píng)；2016年11月5日，中國(guó)胸痛中心專家委員會(huì)全票通過認(rèn)證，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心正式成為中國(guó)胸痛中心。

（二）貴州省區(qū)域胸痛中心聯(lián)盟的成立與發(fā)展

胸痛中心建設(shè)初期，協(xié)作或合作醫(yī)院以單純培訓(xùn)識(shí)別高危急性胸痛患者并轉(zhuǎn)診治療為主，未能真正有效地提高合作醫(yī)院的臨床急救能力與診療水平。2017年5月7日，經(jīng)中國(guó)胸痛中心總部批準(zhǔn)，成立貴州省區(qū)域胸痛中心聯(lián)盟，與34家協(xié)作醫(yī)院院長(zhǎng)簽訂胸痛中心建設(shè)幫扶協(xié)議，正式開啟了我院胸痛中心幫扶縣域醫(yī)院建設(shè)胸痛中心的歷程。

根據(jù)各家縣醫(yī)院對(duì)胸痛中心建設(shè)意愿與實(shí)際情況，首批幫扶醫(yī)院選擇金沙縣人民醫(yī)院和金沙縣中醫(yī)院，我院胸痛中心專家均全程參與培訓(xùn)和指導(dǎo)。2017年5月15日，金沙縣人民醫(yī)院和金沙縣中醫(yī)院均通過中國(guó)胸痛中心網(wǎng)評(píng)和預(yù)檢；5月22日完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，之后專家委員會(huì)投票通過認(rèn)證，正式成為中國(guó)基層胸痛中心，這也是我院胸痛中心首次幫扶成功建設(shè)基層胸痛中心的醫(yī)院。我們通過全程參與、全程培訓(xùn)和全程管理這兩家醫(yī)院的胸痛中心建設(shè)，并且這些醫(yī)院均順利通過專家評(píng)審認(rèn)證成為中國(guó)基層胸痛中心。

在縣域基層胸痛中心幫扶工作中，獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，當(dāng)時(shí)現(xiàn)任附屬醫(yī)院畢路佳書記和梁貴友院長(zhǎng)以及醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)掛帥，與胸痛中心專家石蓓教授、許官學(xué)教授、趙然尊教授以及胸痛中心辦公室曾玲玲等共同參與各家縣醫(yī)院胸痛中心建設(shè)啟動(dòng)會(huì)和培訓(xùn)工作。

基于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心在幫扶縣域醫(yī)院建設(shè)基層胸痛中心的突出成績(jī)，2017年，我院胸痛中心獲得中國(guó)胸痛中心總部授予的“中國(guó)胸痛中心示范基地” 稱號(hào)，同年獲得國(guó)家衛(wèi)健委 “進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”的表彰，這是當(dāng)年唯一以胸痛中心為單位獲得的表彰；中心主任石蓓教授亦被授予2018年度“胸痛中心建設(shè)年度杰出專家”榮譽(yù)稱號(hào)。胸痛中心宣傳短片榮獲2017年度“SAVE”杯微電影大賽“最佳宣傳微電影”獎(jiǎng)。這些榮譽(yù)和表彰，既是對(duì)我院胸痛中心建設(shè)基層胸痛中心幫扶工作的肯定，也意味著更大的責(zé)任和義務(wù)。

2018年伊始，許官學(xué)教授率領(lǐng)胸痛中心建設(shè)團(tuán)隊(duì)即踏上一年的基層胸痛中心建設(shè)路程。這一年里，我們胸痛中心建設(shè)團(tuán)隊(duì)共全程幫扶20余家縣域醫(yī)院建設(shè)基層胸痛中心，其中務(wù)川縣人民醫(yī)院、綏陽縣中醫(yī)院、大方縣人民醫(yī)院、正安縣人民醫(yī)院、石阡縣人民醫(yī)院、桐梓縣人民醫(yī)院、銅仁市人民醫(yī)院、松桃縣人民醫(yī)院、黔西南州人民醫(yī)院、習(xí)水縣人民醫(yī)院、赤水市人民醫(yī)院等均通過中國(guó)胸痛中心總部認(rèn)證，成為合格的中國(guó)基層胸痛中心。2019年工作計(jì)劃中，我們胸痛中心建設(shè)團(tuán)隊(duì)共全程幫扶10家醫(yī)院建設(shè)胸痛中心，包括仁懷市人民醫(yī)院、七星關(guān)區(qū)人民醫(yī)院、首鋼水城鋼鐵總醫(yī)院、播州區(qū)人民醫(yī)院、織金縣人民醫(yī)院等。

二、貴州省急性胸痛區(qū)域胸痛救治體系的建設(shè)

（一）強(qiáng)基層，推動(dòng)縣域醫(yī)院建設(shè)胸痛中心，助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

國(guó)家醫(yī)改的重要目標(biāo)之一即是“強(qiáng)基層”。推動(dòng)縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)即成為這一目標(biāo)的有力抓手之一。急診科接診的患者中約1/5以急性胸痛為主要表現(xiàn)，處理不及時(shí)死亡率高。胸痛中心建設(shè)即通過反復(fù)培訓(xùn)和改進(jìn)工作流程，提高這類危重疾病的早期診斷率，并通過就地診治或轉(zhuǎn)診等方式獲得及時(shí)有效的治療。

縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)分兩個(gè)階段：第一階段，首先所有縣域醫(yī)院建立基層版胸痛中心（有條件醫(yī)院可直接建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)版）。第二階段，基層版胸痛中心升級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心。

縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)達(dá)到兩個(gè)重要目標(biāo)。第一，以縣級(jí)醫(yī)院為中心，與轄區(qū)內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。第二，在胸痛中心建設(shè)過程中，加大對(duì)公眾教育力度。盡最大限度縮短患者總體救治時(shí)間、提高救治效率、降低死亡率和改善預(yù)后。

（二）建網(wǎng)絡(luò)，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，助力分級(jí)診療體系建立

國(guó)家醫(yī)改的重要目標(biāo)之一是大病不出縣，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式?？h域醫(yī)院基層胸痛中心建設(shè)與發(fā)展，大大提高了基層醫(yī)院對(duì)急性胸痛患者急診救治能力，并通過胸痛中心網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)即時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診和快速轉(zhuǎn)診。隨著“強(qiáng)基層”目標(biāo)的不斷實(shí)現(xiàn)，基層醫(yī)院診治能力和水平不斷提高，更多患者足不出縣即可實(shí)現(xiàn)疾病的治療和康復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)疾病分級(jí)診療的醫(yī)改目標(biāo)。

（三）建立貴州省第一家“24小時(shí)急性心肌梗死急救綠色通道”

在政府相關(guān)部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，我院胸痛中心大力推進(jìn)縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)，取得重要的階段性的成效。胸痛中心建設(shè)團(tuán)隊(duì)在推進(jìn)縣域基層胸痛中心建設(shè)中遵循“全程幫扶、全程培訓(xùn)和全程管理”的模式，并組建微信群包括：以我院胸痛中心示范基地為中心輻射40家縣域醫(yī)院微信群4個(gè)，即遵醫(yī)附院胸痛中心(1)群500人、(2)群495人，基層胸痛中心群310人，區(qū)域胸痛中心數(shù)據(jù)質(zhì)量管理群35人；還有以縣域醫(yī)院為中心的輻射各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)站的微信群40個(gè)，合計(jì)5517人。

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科作為國(guó)家衛(wèi)健委冠心病介入診療培訓(xùn)基地，累計(jì)招收各家縣域醫(yī)院冠心病介入培訓(xùn)學(xué)員36名。這些學(xué)員均是各家縣醫(yī)院的學(xué)科帶頭人或者學(xué)科骨干，培訓(xùn)并考試合格后可獨(dú)立開展冠心病介入診療。這為實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)第二階段目標(biāo)即由基層版升級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)版奠定了基礎(chǔ)。

（四）提升基層急救能力，優(yōu)化救治流程

根據(jù)各縣域胸痛中心網(wǎng)報(bào)病例資料統(tǒng)計(jì)顯示，2017年接診急性胸痛患者4062例，確診急性冠脈綜合征患者1375例，急性心肌梗死672例，其它高危胸痛49例；2018年接診急性胸痛14551例，確診急性冠脈綜合征 3183例，急性心肌梗死1428例，其它高危胸痛121例；2019年截至2月底已接診急性胸痛3736例，確診急性冠脈綜合征738例，急性心肌梗死357例，其它高危胸痛44例。我院胸痛中心數(shù)據(jù)平臺(tái)的資料統(tǒng)計(jì)顯示，2018年各縣域醫(yī)院轉(zhuǎn)診至我院行急診手術(shù)的胸痛患者702例；病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診回當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院的患者306例。這些數(shù)據(jù)資料表明，隨著基層胸痛中心建設(shè)和發(fā)展，各縣域醫(yī)院接診急性胸痛患者人次顯著增加，診治水平亦不斷提高，從而實(shí)現(xiàn)了國(guó)家強(qiáng)基層、雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療的醫(yī)改目標(biāo)。

（五）生命接力賽，讓更多重?；颊攉@救

隨著縣域基層胸痛中心的推進(jìn)和發(fā)展，轉(zhuǎn)診至我院的急性胸痛患者持續(xù)增加，急診介入手術(shù)例數(shù)亦大幅增加。2018年我院胸痛中心共計(jì)接診急性胸痛患者2337例，完成急診介入手術(shù)量和冠心病介入總量分別為791例和1867例，急診手術(shù)總量居全國(guó)前十位。同時(shí)，隨著胸痛中心發(fā)展和救治流程的持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)，急性心肌梗死患者血管開通時(shí)間伴隨著救治流程的不斷優(yōu)化改進(jìn)而持續(xù)縮短。

（六）保健康，建立心血管病急危重癥救治綠色通道，助力健康扶貧工程

急性心肌梗死具有突發(fā)性和高致死率和高致殘率的特點(diǎn)，且積極治療病情穩(wěn)定后需要長(zhǎng)期用藥，而相應(yīng)的臨床治療藥物價(jià)格不菲，這導(dǎo)致很多患者及家屬面對(duì)急性心肌梗死需要選擇盡早行介入治療時(shí)猶豫不決或者拒絕，既延誤治療又增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家適時(shí)推出《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》，實(shí)施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止因病致貧、因病返貧。為貫徹實(shí)施偉大工程，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心針對(duì)急性心肌梗死患者優(yōu)化和升級(jí)急診救治綠色通道，這一綠色通道，不僅體現(xiàn)在已有的掛號(hào)、檢查和治療優(yōu)先，而且更體現(xiàn)在先救治后付費(fèi)的醫(yī)療原則。即便個(gè)別患者完成介入診療后因貧困無法付費(fèi)時(shí)，亦可能通過向企業(yè)申請(qǐng)減免等各種措施幫助患者度過難關(guān)。

【經(jīng)驗(yàn)總結(jié)】

貴州省胸痛中心建設(shè)起步晚，標(biāo)準(zhǔn)版建設(shè)啟動(dòng)于2016年開始；

基層胸痛中心建設(shè)難度大，基層醫(yī)院的硬件條件落后、基層醫(yī)院的發(fā)展意識(shí)相對(duì)薄弱、患者就診意識(shí)欠缺；

由于地理?xiàng)l件限制，區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)難度較大；

基層醫(yī)務(wù)人員少（急診科人員少、經(jīng)驗(yàn)欠缺）熱情度高，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)；

各聯(lián)盟的成立對(duì)基層的培訓(xùn)不深入（集中培訓(xùn)的時(shí)間短且參會(huì)的多是主任）；遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)覆蓋面不夠（貴州省只有28家）；

各公司參與幫扶，都在大的地方、大的會(huì)議，很少落實(shí)到基層。

【管理方法創(chuàng)新】

1.為建立急性胸痛區(qū)域協(xié)同救治體系，使急性心肌梗死患者得到快速轉(zhuǎn)運(yùn)和及時(shí)救治，真正實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)綠色通道的無縫銜接，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院牽頭成立貴州省區(qū)域胸痛中心聯(lián)盟，與51家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂胸痛中心建設(shè)網(wǎng)絡(luò)合作協(xié)議。率先在省內(nèi)開展基層胸痛中心推進(jìn)工作。

2.胸痛中心建設(shè)專家團(tuán)隊(duì)深入基層全程幫扶每一家胸痛中心建設(shè)。

3.定期舉辦胸痛中心培訓(xùn)班和質(zhì)控會(huì)、接待來我院胸痛中心示范基地參觀學(xué)習(xí)。

4.免費(fèi)為28家縣域醫(yī)院安裝遠(yuǎn)程培訓(xùn)和會(huì)診的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，并開展遠(yuǎn)程培訓(xùn)

5.建立60余個(gè)微信交流群，納入所有幫扶縣域醫(yī)院的急診科和心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員，隨時(shí)隨地地指導(dǎo)臨床胸痛患者診治和胸痛中心建設(shè)經(jīng)驗(yàn)交流。以縣域醫(yī)院為中心的輻射各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)站。

【社會(huì)反響與評(píng)價(jià)】

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院建立的急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)已覆蓋黔北地區(qū)大部分縣域，讓貴州的人民群眾尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者享受到公平可及的醫(yī)療服務(wù)，就近得到及時(shí)、有效的治療。通過區(qū)域急性胸痛救治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院與各網(wǎng)絡(luò)協(xié)作醫(yī)院院前急救中心、急診科、心內(nèi)科實(shí)現(xiàn)了急性心肌梗死患者救治的無縫對(duì)接。自2017年來，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)接診急性胸痛患者4059例，已通過認(rèn)證的30家網(wǎng)絡(luò)胸痛中心接診急性胸痛患者9910例。極大程度上發(fā)揮了胸痛中心示范基地的引領(lǐng)作用，最大限度縮短急性心肌梗死患者早期救治時(shí)間，提高胸痛救治成功率，降低死亡率、致殘率及疾病治療負(fù)擔(dān)，服務(wù)和造福廣大人民群眾。