腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉與氣管插管全身麻醉在輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用效果

王艷艷

[摘要]目的 探討腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉與氣管插管全身麻醉在輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年1月～2018年12月我院收治的60例輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（30例）與研究組（30例）。對照組實施腰麻聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉（CSEA），研究組實施氣管插管全身麻醉（GA）。比較兩組的術(shù)后血流動力學(xué)，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），不同時間段視覺模擬評分量表（VAS）評分;比較兩組的體動、進鏡困難及術(shù)中不適發(fā)生情況。結(jié)果 研究組的體動、進鏡困難、術(shù)中不適發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組的HR、DBP均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組的SBP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的術(shù)前評分、術(shù)中1 h、術(shù)畢VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 GA用于輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)的安全性和有效性更優(yōu)于CSEA，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腰麻聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉;氣管插管全身麻醉;輸尿管軟鏡腎結(jié)石;鈥激光碎石術(shù);安全性;有效性

[中圖分類號] R617? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0097-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of spinal anesthesia combined with epidural anesthesia and tracheal intubation for general anesthesia in holmium laser lithotripsy of ureter soft mirror renal calculi. Methods Sixty patients with renal calculus undergone holmium laser lithotripsy under ureteroscope were enrolled in our hospital from January 2017 to December 2018 as subjects. They were divided into the control group （n=30） and the study group （n=30） according to the random number table method. In the control group， combined spinalepidural anesthesia （CSEA） was used， while in the study group， tracheal intubation for general anesthesia （GA） was performed. The hemodynamics of the two groups were compared， including heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， visual analogue scale （VAS） score in different time periods， the occurrence of body movement， difficulty in endoscopy and intraoperative discomfort. Results The incidence of motor movement， difficult endoscopic access and intraoperative discomfort in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The HR and DBP of the study group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The SBP of the study group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in preoperative VAS score， intraoperative 1 h VAS score and postoperative VAS score between the two groups （P>0.05）. Conclusion GA is better than CSEA in safety and efficacy of holmium laser lithotripsy for ureteral calculi under soft ureteroscope， and is worthy of clinical application.

[Key words] Spinal anesthesia combined with epidural anesthesia; Tracheal intubation for general anesthesia; Renal calculus underureteroscope; Holmium laser lithotripsy; Safety; Effectiveness

輸尿管結(jié)石屬于臨床上比較常見的泌尿系結(jié)石疾病，且該類型疾病患者多合并不同程度的腎積水等并發(fā)癥，對其身體健康、心理健康、生活質(zhì)量等均造成極大損害。而臨床上治療腎積水伴輸尿管結(jié)石的常用手段是手術(shù)治療[1]。輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)為臨床常用手術(shù)方式，以治療較深解剖位置的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石，該術(shù)式可以取得良好的效果。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)具有疼痛感輕、損傷性低、手術(shù)時間短、起效快速等優(yōu)點，而且因其手術(shù)后復(fù)發(fā)率低、無相關(guān)后遺癥，越來越受到患者的廣泛接受[2]。由于支配腎臟的神經(jīng)處于較高位置，而且與輸尿管行程存有一定關(guān)系，術(shù)中容易出現(xiàn)輸尿管痙攣蠕動現(xiàn)象或者進鏡困難現(xiàn)象，此現(xiàn)象均與麻醉術(shù)式的選擇存有密切關(guān)系[3]。相關(guān)臨床研究表明，麻醉方式不同，對患者的術(shù)后康復(fù)、麻醉滿意度等均有一定影響[4]。本研究旨在探討腰麻聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉（CSEA）與氣管插管全身麻醉（GA）在輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院收治的60例輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（30例）與研究組（30例）。研究組中，男18例，女12例;年齡20～69歲，平均（43.50±6.50）歲;體重44～74 kg，平均（58.50±11.20）kg。對照組中，男19例，女11例;年齡20～69歲，平均（43.35±6.70）歲;體重44～74 kg，平均（58.75±10.85）kg。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)指征患者;②具有齊全臨床資料患者;③配合手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能、心腦血管、慢性肺功能疾病者。

1.2方法

兩組患者在術(shù)前30 min均接受5 mg咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司;國藥準(zhǔn)字H20041869）肌注;入室后，給予常規(guī)開放上肢靜脈通道，給予常規(guī)補液治療[5]。

對照組實施CSEA，具體為：患者調(diào)整體位為側(cè)臥位，硬膜外穿刺點選擇T12～L1間隙，予以硬膜外穿刺;穿刺成功后，置入3～4 cm硬膜外導(dǎo)管于向頭端，以作備用;選擇L3～L4間隙實施腰麻穿刺，并結(jié)合其身體情況等，予以1.5～2.5 ml 0.75%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：瑞典Astra Zeneca公司;生產(chǎn)批號：20110415）注入蛛網(wǎng)膜下行腰麻，觀察5 min，然后結(jié)合麻醉平面硬膜外腔適當(dāng)給藥，以使麻醉平面達T6[6]。

研究組實施GA，具體為：研究組患者接受3～4 μg/ml瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國藥準(zhǔn)字H20030197）+2～3 μg/ml丙泊酚（西安力邦制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字H19990281）+0.15 mg/（kg·min）順阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司;國藥準(zhǔn)字H20060926]作誘導(dǎo)，采用靜脈靶控輸注（TCI）進行泵注，待供氧充分后，將氣管導(dǎo)管置入，適度給予氣囊充氣，控制呼吸;待導(dǎo)管位置確定無誤后，使用膠布固定導(dǎo)管。手術(shù)中給予TCI泵入丙泊酚，TCI血漿靶控輸注濃度控制為2～4 μg/ml、控制順阿曲庫銨0.12 μg/（kg·min），并給予2～4 μg/ml瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注，以維持鎮(zhèn)痛，通過持續(xù)微泵注射以有效維持麻醉[7]。

手術(shù)過程中結(jié)合兩組患者的血壓指標(biāo)情況，合理使用升壓藥物，若患者血壓降低至術(shù)前基礎(chǔ)值30.00%，則應(yīng)給予多巴胺（廣州白云山明興制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字H44022388）2 mg/次，仔細觀察5 min，并結(jié)合患者的血壓變化給予適當(dāng)追加劑量，并加快輸液[8]速度。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者的術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo);比較兩組患者不同時間段視覺模擬量表（VAS）評分;比較兩組患者的體動、進鏡困難及術(shù)中不適發(fā)生情況。①術(shù)后血流動力學(xué)包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。②VAS評分法：在紙上面劃一條橫線（長10 cm），橫線一端為0分，另一端為10分;0分表示無痛，10分表示劇痛。得分越高，表示疼痛越嚴重;得分越低，表示疼痛越輕[9]。③進鏡困難發(fā)生情況，即輸尿管軟鏡未能順利到達機體的腎盂腎盞。④術(shù)中不適發(fā)生情況，即患者發(fā)生體動或者不適，需予以暫停手術(shù)操作[10]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

研究組的HR、DBP高于對照組，研究組的SBP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時間段VAS評分的比較

兩組術(shù)中1 h、術(shù)畢的VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)前、術(shù)中1 h、術(shù)畢的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組體動、進鏡困難及術(shù)中不適發(fā)生情況的比較

研究組的體動發(fā)生率、進鏡困難發(fā)生率、術(shù)中不適發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腎結(jié)石為臨床常見的一種泌尿系結(jié)石疾病，以采取手術(shù)治療作為常用治療手段。臨床應(yīng)用腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)作為有效的治療方式，而且具有手術(shù)操作方便簡單、手術(shù)出血量少、手術(shù)后機體恢復(fù)迅速，以及結(jié)石排凈率高等優(yōu)勢。在實施腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)的過程中，由于機體腎臟移動，輸尿管軟鏡操作容易受到一定程度的影響。而且，不同的麻醉方式，也對腎臟移動造成影響[10-11]。輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果與患者手術(shù)過程中呼吸控制、泌尿解剖特點以及手術(shù)技巧等均存有密切相關(guān)性[12-13]。

以往臨床選擇CSEA作為腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)的常用手術(shù)麻醉方式，手術(shù)過程中容易進境困難，因而無法有效開展手術(shù)操作[14]，但該麻醉方式患者多處于清醒狀態(tài)，若改變患者體位，則容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生不適感，甚至未能有效堅持，因而需輔助額外的麻醉鎮(zhèn)靜藥物，個別患者甚至因此需暫停手術(shù)，明顯增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)治療時間，不利于術(shù)后康復(fù)[15-16]。GA可以通過人工控制呼吸，取得更好的腎臟移動可控性，且手術(shù)過程中可以結(jié)合手術(shù)需求，適當(dāng)調(diào)節(jié)潮氣量，從而有效控制呼吸動度，以有效降低結(jié)石在腎內(nèi)移動目的[16-17]。

本研究結(jié)果提示，研究組的HR、DBP均高于對照組，SBP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組的體動、進鏡困難、術(shù)中不適均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而兩組的術(shù)前、術(shù)中1 h、術(shù)畢VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與彭漢新等[18]的研究結(jié)果“麻醉后及術(shù)中，CSEA 組有明顯血壓下降和心率增加（P<0.05），需要加快補液及使用升壓藥;GA組無明顯變化，患者無明顯體動，呼吸控制良好，易于碎石手術(shù)操作，患者無不適反應(yīng)率低于CSEA組（P<0.05）”均相符。

綜上所述，落實開展GA，臨床結(jié)合輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，麻醉安全性高，有重要的臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1]蘇繼英.喉罩全麻在輸尿管鈥激光碎石中的臨床應(yīng)用效果評價[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（35）：4952-4954.

[2]馬玉田.雙J管預(yù)擴張對輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎結(jié)石療效的影響[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（22）：29-30，32.

[3]周潔，夏菊榮.LMASupreme喉罩在小兒輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（6）：1157-1158.

[4]嚴輝林.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全麻加喉罩通氣在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用[J].飲食保健，2019，6（2）：20-21.

[5]喻平，葉波林，曾金穩(wěn)，等.不同麻醉方法在輸尿管鏡鈥激光碎石效果[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（7）：152-154.

[6]張佳群，唐文昌，曾憲榮，等.不同麻醉方法在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)的應(yīng)用效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（3）：119-121，161.

[7]趙毓毅，劉松華，沙占明，等.低呼氣末正壓對輸尿管軟鏡間停呼吸患者抗氧化、應(yīng)激反應(yīng)及麻醉恢復(fù)的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2018，20（9）：1375-1377.

[8]程淵，章巍，張紅，等.經(jīng)支氣管鏡鈥激光碎石在支氣管結(jié)石患者治療中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（1）：29-33.

[9]周菁，周坤，馬燕，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中右美托咪定的麻醉鎮(zhèn)靜效果分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（13）：163-164.

[10]趙春利，周可義，楊文增，等.經(jīng)皮微通道同期治療腎盂旁囊腫合并腎盂輸尿管連接部狹窄的療效觀察[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（9）：808-810.

[11]陳傳宇，祁恩耀，周穎，等.瑞芬太尼復(fù)合七氟醚或丙泊酚麻醉效果比較[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2018，32（10）：931-933，938.

[12]鄧小林，宋樂明，鐘久慶，等.智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管硬鏡吸引取石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（4）：120-123.

[13]周成，嚴澤軍，袁鶴勝，等.馬蹄腎經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后雙側(cè)腎包膜下出血一例報告[J].中華泌尿外科雜志，2017， 38（12）：946.

[14]王建，楊雪峰.羥考酮或芬太尼聯(lián)合右美托咪定在軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的效果[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37（11）：1013-1016.

[15]李燦永.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（15）：2665-2667.

[16]辜敏，汪海洋，黃翠源，等.七氟烷與丙泊酚減輕碎石術(shù)后炎癥反應(yīng)的效果比較[J].西南國防醫(yī)藥，2017，27（11）：1222-1224.

[17]李鑫，宋波，孔廣起，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石97例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（7）：621-623.

[18]彭漢新，龔楚鏈，陳潮金，等.不同麻醉方法下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2018，12（1）：31-34.

（收稿日期：2019-05-24? 本文編輯：焦曌元）