顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的并發(fā)癥預(yù)防處理策略研究

陳琦 李真

【摘要】 目的 探討顯微血管減壓術(shù)（MVD）治療面肌痙攣（HFS）手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防處理策略。

方法 回顧性分析31例顯微血管減壓術(shù)治療的面肌痙攣患者的臨床資料， 觀察并發(fā)癥發(fā)生情況， 總結(jié)預(yù)防處理策略。結(jié)果 31例患者中發(fā)生并發(fā)癥7例， 其中顱神經(jīng)損傷5例（周圍面癱3例、聽(tīng)力下降2例）， 腦脊液鼻漏1例， 口唇皰疹1例。結(jié)論 減少并發(fā)癥的有效手段是實(shí)時(shí)的術(shù)中監(jiān)測(cè)、嫻熟的顯微操作和術(shù)中對(duì)責(zé)任血管的正確判斷?？诖桨捳?、腦脊液鼻漏及周圍面癱等并發(fā)癥規(guī)范治療， 預(yù)后良好， 聽(tīng)神經(jīng)損傷難以恢復(fù)， 預(yù)防為主。

【關(guān)鍵詞】 顯微血管減壓術(shù);面肌痙攣;并發(fā)癥;預(yù)防處理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.013

Study on the strategy of prevention and management of complications in the treatment of hemifacial spasm with microvascular decompression ? CHEN Qi， LI Zhen. Department One of Neurosurgery， Qingzhou Peoples Hospital， Qingzhou 262500， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the prevention and treatment strategies of complications of microvascular decompression （MVD） in the treatment of hemifacial spasm （HFS）. Methods ? The clinical data of 31 patients with hemifacial spasm treated by microvascular decompression were retrospectively analyzed. The complications were observed， and the prevention and treatment strategies were summarized. Results ? Of?31 patients， there were 7 cases with complications， including cranial nerve injury in 5 cases （peripheral facial paralysis in 3 cases， hearing loss in 2 cases）， cerebrospinal fluid leakage in 1 case， and lip herpes in 1 case. Conclusion ? The effective means to reduce complications are real-time intraoperative monitoring， skilled microsurgery and correct intraoperative judgment of the responsible vessels. The complications such as labial herpes， cerebrospinal rhinorrhea and peripheral facial paralysis are treated regularly， and the prognosis is good. It is difficult to recover from acoustic nerve injury and prevention is the main method.

【Key words】 Microvascular decompression; Hemifacial spasm; Complications; Preventive management

面肌痙攣是指一側(cè)面神經(jīng)所支配的肌群不自主、陣發(fā)性、無(wú)痛性抽搐為特征的慢性疾病， 分為原發(fā)性和繼發(fā)性[1]。該病雖無(wú)生命危險(xiǎn)， 但患者飽受痛苦折磨， 非手術(shù)治療效果往往欠佳。目前治療面肌痙攣的首選方法就是顯微血管減壓術(shù)， 將侵犯神經(jīng)的血管從神經(jīng)上移開(kāi)， 在二者之間放置海綿（如Ivalon聚乙烯甲酰乙醇泡沫）作為墊狀隔離。這種手術(shù)治療面肌痙攣創(chuàng)傷小， 治愈率高。但采用顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的時(shí)候會(huì)碰觸到患者的許多血管和神經(jīng)， 而面肌痙攣患者的局部神經(jīng)和血管的形態(tài)和走向都比較異常， 因此， 在采用這種手術(shù)方式的時(shí)候容易對(duì)患者的血管和神經(jīng)造成一定的損傷， 誘發(fā)周圍面癱等并發(fā)癥。面肌痙攣患者雖沒(méi)有疼痛感覺(jué)， 但是長(zhǎng)期面肌痙攣會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 異常的面部表情會(huì)影響到患者工作， 更有甚者不愿出門與外界接觸， 常常出現(xiàn)自卑感及心理問(wèn)題， 目前針對(duì)早期的患者可以通過(guò)卡馬西平等藥物有效控制， 長(zhǎng)期服用效果甚微的患者可以進(jìn)行顯微血管減壓手術(shù)徹底治愈。因此， 必須加強(qiáng)顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的并發(fā)癥的預(yù)防與處理。顯微血管減壓術(shù)是上世紀(jì)60年代后期由一位美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生首創(chuàng)的， 手術(shù)方法是在手術(shù)顯微鏡下將位于面神經(jīng)根部走行異常、并對(duì)面神經(jīng)造成壓迫的血管推移離開(kāi)， 使血管不接觸到面神經(jīng)， 從而解除血管對(duì)面神經(jīng)根部的壓迫， 恢復(fù)面神經(jīng)的正常功能， 使面肌抽搐消失。該手術(shù)能完全保留血管、神經(jīng)功能， 成為面肌痙攣?zhàn)钣行У闹委煼椒?。顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣已成為本院神經(jīng)外科的特色治療項(xiàng)目之一。本院神經(jīng)外科自2018年10月～2019年1月應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)實(shí)施顯微血管減壓術(shù)， 治療面肌痙攣31例， 現(xiàn)將手術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院神經(jīng)外科2018年10月～2019年1月收治的31例面肌痙攣患者， 男17例， 女14例;年齡21～59歲， 平均年齡40歲;病程8個(gè)月～10年， 平均病程5.4年;左側(cè)16例， 右側(cè)15例。所有患者均具有面肌痙攣的典型臨床表現(xiàn)， 即患者的面部抽搐多從眼輪匝肌開(kāi)始， 然后涉及整個(gè)面部;抽搐呈現(xiàn)陣發(fā)性且不規(guī)則;可因疲倦、精神緊張等加重， 病情嚴(yán)重的患者甚至無(wú)法自主睜睛。術(shù)前均行頭顱磁共振成像（MRI）檢查排除患側(cè)橋小腦角占位性病變。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者均行顯微血管減壓術(shù)治療全身麻醉， 耳后二腹肌溝后1.5 cm縱形直切口， 小骨窗開(kāi)顱， 直徑2.5 cm， 上方至橫竇下緣， 前方至乙狀竇后緣。“⊥”形剪開(kāi)硬腦膜， 在手術(shù)顯微鏡下以梯形腦壓板輕抬小腦， 將小腦延髓外側(cè)池打開(kāi)， 將腦脊液緩慢釋放， 對(duì)小腦橋腦角進(jìn)行探查， 暴露迷走神經(jīng)、舌咽， 將神經(jīng)根部的蛛網(wǎng)膜剪開(kāi)， 用腦壓板牽開(kāi)小腦絨球， 暴露面神經(jīng)進(jìn)出腦干段， 責(zé)任血管判明后， 將血管游離并推開(kāi)， 在責(zé)任血管和腦干之間放置大小適當(dāng)?shù)腡eflon棉， 使其充分減壓。檢查無(wú)責(zé)任血管遺漏， 無(wú)形成新的壓迫、扭曲成角或血管過(guò)度牽張后， 嚴(yán)格止血、溫鹽水沖洗， 嚴(yán)密縫合硬腦膜， 關(guān)顱。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后7例出現(xiàn)并發(fā)癥， 其中顱神經(jīng)損傷5例（聽(tīng)力下降2例、周圍面癱3例）， 2例患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱， 1例患者出現(xiàn)輕微面癱， 經(jīng)高壓氧、理療及口服維生素B1等藥物治療， 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完全治愈;聽(tīng)力下降2例經(jīng)以上治療， 隨訪6個(gè)月未恢復(fù)。口唇皰疹1例， 口服阿昔洛韋2周后痊愈。腦脊液鼻漏1例， 再次手術(shù)嚴(yán)密封閉乳突氣房后治愈。患者清醒后， 及時(shí)評(píng)價(jià)面肌痙攣的頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間， 并記錄面肌痙攣停止抽搐的時(shí)間， 術(shù)后復(fù)查肌電圖、磁共振血管造影（MRA）， 協(xié)助醫(yī)生判斷手術(shù)的療效。面肌痙攣嚴(yán)重的患者， 術(shù)后即可見(jiàn)到患側(cè)眼裂較術(shù)前增大， 為病因解除后原先緊張的面肌松弛所致， 而非面神經(jīng)損傷所致， 是手術(shù)成功的第一征兆， 但術(shù)后即刻無(wú)效并不意味著治療無(wú)效， 微血管減壓術(shù)雖然解除了血管壓迫， 單面神經(jīng)根髓鞘的再生修復(fù)和面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核興奮性趨于平穩(wěn)需要一段時(shí)間來(lái)完成， 術(shù)后療效的觀察應(yīng)持續(xù)隨訪6個(gè)月以上。

3 討論

面肌痙攣又稱面肌抽搐， 是無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)其他陽(yáng)性體征的， 以一側(cè)面部肌肉不自主陣發(fā)性抽動(dòng)為特點(diǎn)的周圍神經(jīng)病[2]。目前治療面肌痙攣的最有效方法是顯微血管減壓術(shù)[3]。聽(tīng)力障礙等并發(fā)癥的發(fā)生仍是主要的目前困擾臨床的問(wèn)題[4]。對(duì)面肌痙攣顯微血管減壓術(shù)治療的并發(fā)癥的發(fā)生率各家報(bào)導(dǎo)不一， 多為12.6%～24.0%[5， 6]， 本組為22.6%（7/31）。顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的并發(fā)癥最常見(jiàn)的是顱神經(jīng)損傷， 主要是聽(tīng)、面神經(jīng)損傷， 多因手術(shù)中過(guò)多牽拉聽(tīng)、面神經(jīng)所致， 術(shù)后表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、同側(cè)周圍性面癱等。治療主要是給予高壓氧治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及維生素類。本組3例面神經(jīng)損傷經(jīng)治療癥狀多在1～6個(gè)月內(nèi)消失， 2例聽(tīng)神經(jīng)損傷患者未恢復(fù)。

許多患者一提到手術(shù)總是擔(dān)心害怕， 總認(rèn)為手術(shù)要打開(kāi)顱骨——“要在大腦內(nèi)開(kāi)刀了”， 最終往往不敢接受手術(shù)治療， 其實(shí)這是認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)， 手術(shù)并不是在大腦內(nèi)部進(jìn)行操作， 而是利用人體組織的間隙、在腦組織與顱骨之間的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)， 顯微血管減壓術(shù)就是將壓迫神經(jīng)根的血管（病因）與神經(jīng)根分離后、移位在遠(yuǎn)離神經(jīng)根的部位， 實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根的完全減壓， 獲得治療的目的， 所以這是針對(duì)病因的治療方法。對(duì)于有豐富經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生而言， 顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的總有效率可達(dá)98%以上， 有效的患者中又分兩種情況， 絕大部分患者術(shù)后面肌痙攣立即消失， 但很少部分患者術(shù)后面肌痙攣依然存在， 多在術(shù)后2周～12個(gè)月內(nèi)消失， 稱為延遲治愈。極少部分患者會(huì)出現(xiàn)無(wú)效的現(xiàn)象， 導(dǎo)致原因可能是血管與神經(jīng)緊密粘連無(wú)法分離或遺漏了責(zé)任血管。顯微血管減壓術(shù)是目前臨床上唯一能根治面肌痙攣的方式， 手術(shù)主要是在顯微鏡下將造成壓迫影響面神經(jīng)的責(zé)任血管“隔離”開(kāi)， 恢復(fù)面神經(jīng)的正常功能， 達(dá)到治療的目的。而且屬于微創(chuàng)型手術(shù)， 手術(shù)技術(shù)成熟， 風(fēng)險(xiǎn)小， 患者恢復(fù)快， 效果“立竿見(jiàn)影”， 是面肌痙攣患者治療的最佳選擇。

預(yù)防顱神經(jīng)損傷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①雙極電凝功率調(diào)節(jié)適中并應(yīng)及時(shí)滴水冷卻， 減少熱量對(duì)聽(tīng)神經(jīng)、血管的損傷。②墊置物不可過(guò)大， 以使神經(jīng)與血管隔離開(kāi)并使神經(jīng)軸伸直不曲為宜。③小心保護(hù)責(zé)任血管的細(xì)小分支。④術(shù)中應(yīng)用34～35℃溫鹽水沖洗， 以減少對(duì)顱神經(jīng)的刺激。⑤避免過(guò)度牽拉小腦半球而損傷面、聽(tīng)神經(jīng)。應(yīng)緩慢放出腦脊液， 待小腦自然塌陷利用小腦橋腦腳的自然間隙操作。⑥術(shù)前磁共振斷層血管成像（MR-TA）能夠分辨出責(zé)任血管的來(lái)源， 有重要的術(shù)前指導(dǎo)意義[7， 8]。⑦術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)可以減少聽(tīng)力損害[9]。

顯微血管減壓術(shù)的又一常見(jiàn)并發(fā)癥是腦脊液漏。顯微血管減壓手術(shù)相關(guān)的腦脊液漏常有兩種情況：切口愈合不佳、硬腦膜縫合不嚴(yán)會(huì)引起腦脊液切口漏， 處理方法是用筋膜、肌肉嚴(yán)密縫合硬腦膜， 逐層嚴(yán)密縫合切口;術(shù)中打開(kāi)乳突氣房會(huì)引起腦脊液鼻漏， 處理方法是以骨蠟嚴(yán)密封堵乳突氣房。如術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏， 應(yīng)及時(shí)判明原因， 必要時(shí)再次手術(shù)處理， 并為防止顱內(nèi)感染， 應(yīng)用抗生素。本組1例腦脊液鼻漏患者， 再次手術(shù)以骨蠟及明膠海綿封堵氣房， 嚴(yán)密縫合切口， 術(shù)后絕對(duì)臥床休息， 頭部抬高15～30°， 保持鼻腔清潔， 嚴(yán)禁填塞、沖洗、摳鼻;保持情緒穩(wěn)定， 防止便秘;注意保暖， 預(yù)防感冒， 加強(qiáng)抗感染治療。經(jīng)治療后痊愈， 出院3個(gè)月復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)。

口唇皰疹發(fā)生主要原因是手術(shù)后機(jī)體低抗能力降低， 激活潛伏在半月節(jié)內(nèi)的單純皰疹病毒所致， 其次是麻醉和藥物引起?；颊呖沙霈F(xiàn)一側(cè)口角紅斑， 在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生簇集性丘疹、水皰， 水皰破裂可形成糜爛面， 有輕度癢痛感， 嚴(yán)重者可引起帶狀皰疹、腦膜炎， 愈后差， 因此應(yīng)給予重視。給予口服阿昔洛韋、維生素B1等治療， 一般于2～3周內(nèi)可痊愈。本組1例患者在術(shù)后3 d出現(xiàn)口唇皰疹， 經(jīng)治療2周后痊愈。

向患者介紹面肌痙攣的復(fù)發(fā)因素， 如寒冷， 情緒激動(dòng)， 疲勞， 飲用興奮性飲料， 有神經(jīng)興奮作用的藥物等。教育患者和家屬， 服用抗凝藥時(shí)應(yīng)避免服用一些促凝血食物;介紹有關(guān)抗凝治療的目的及存在的危險(xiǎn)性， 讓患者了解出血及體征， 發(fā)現(xiàn)異常如皮膚黏膜出血、齒齦出血、血便等及時(shí)就診;注意休息， 避免勞累和到人多密集處， 預(yù)防感染;進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)， 以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;在6～9個(gè)月回院作冠狀動(dòng)脈血管造影（CAG）等復(fù)查[10]。

總之， 顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的主要并發(fā)癥是顱神經(jīng)損傷、腦脊液鼻漏、口唇皰疹等。術(shù)中嫻熟的顯微操作水平、對(duì)責(zé)任血管的正確辨別以及有效實(shí)時(shí)的術(shù)中監(jiān)測(cè)是減少此并發(fā)癥的有效手段。并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)是密切觀察患者病情， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥現(xiàn)象， 對(duì)已發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)給予對(duì)癥治療及護(hù)理， 促進(jìn)患者早日康復(fù)。周圍面癱、腦脊液鼻漏及口唇皰疹等并發(fā)癥規(guī)范治療， 預(yù)后良好， 聽(tīng)神經(jīng)損傷難以恢復(fù)， 預(yù)防為主。

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[收稿日期：2019-07-02]