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    超選擇插管子宮動脈栓塞術治療疤痕妊娠的臨床價值

    2019-12-16 02:49:30張耀綱
    醫(yī)學新知 2019年3期
    關鍵詞:清宮疤痕肌層

    張耀綱

    剖宮產術后疤痕妊娠(cearean scar pregnancy,CSP)是指孕囊著床于剖宮產子宮疤痕處,是一種特殊類型的異位妊娠。由于先前剖宮產手術指針相對寬松,剖宮產率較高,隨著二孩政策放開,CSP也隨之增加[1]。由于子宮切口疤痕處肌壁薄弱、纖維組織較多,在進行刮宮術中、術后易出現(xiàn)大出血,危及患者生命。子宮動脈栓塞術(uterine arterial embolization,UAE)是一種新的微創(chuàng)介入治療術,廣泛應用于CSP的治療[2]。

    采用超選擇插管UAE治療CSP,即通過穿刺右側股動脈放置5F動脈鞘,經動脈鞘導入5F導管,在導絲引導下依次經右側股動脈→右側髂外動脈→右側髂總動脈→腹主動脈,在此造影觀察兩側髂內動脈血管分布情況,重點觀察兩側子宮動脈起點位置、走形、有無造影劑外漏,再在減影血管造影(DSA)引導下,分別將導管插入對側或同側髂總動脈→髂內動脈→子宮動脈,然后進行栓塞。這種不把導管直接插到髂內動脈就進行栓塞的方法,可以最大程度減少非出血血管栓塞,減少栓塞并發(fā)癥。本研究通過回顧性分析19例超選擇插管UAE治療CSP的臨床資料,探討其對CSP治療的臨床價值。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2013年3月~2017年9月收治的采用超選擇插管UAE治療的19例CSP患者,年齡20~42(平均31.6)歲;平均孕、產次分別為3.7、1.5次。所有病例均有子宮下段剖宮產手術史,其中5例有2次剖宮產,發(fā)病至上次剖宮產間隔時間8~192(平均70.5)個月。

    1.2診斷 所有病例停經時間35 d~3+個月。19例中:9例有不規(guī)則陰道出血;3例有下腹部隱痛;2例在行人工流產術后出現(xiàn)出血;4例在外院以宮內早孕或稽留流產行人工流產術中出現(xiàn)出血轉入我院。血HCG檢測:1340~136230 IU/L。超聲檢查:均見孕囊位于子宮下段切口處及附近,或與疤痕界限不清,呈不均質強回聲團塊影,局部肌層部分回聲不均勻,周邊血流豐富;有清宮者見有胎盤絨毛組織。

    1.3治療 19例均在飛利浦FD20平板DSA監(jiān)視下,采用Seldinger技術穿刺右側股動脈,常規(guī)行5 F豬尾導管造影,明確子宮動脈血供情況(如圖1所示,見兩側子宮動脈增多、增粗、紊亂,其中央可見絮狀充盈缺損);再以5F Cobra導管分別插入雙側髂內動脈,引入微導管;在微導絲引導下進入子宮動脈,跟進5F Cobra導管,超選擇“嵌入”子宮動脈造影,避開輸卵管、卵巢、子宮頸部及陰道動脈支,確認無誤后,經導管每側子宮動脈灌注甲氨蝶呤(MTX)40 mg,總量80 mg;灌注后用明膠海綿顆粒分別栓塞雙側子宮動脈(如圖2所示,見其主干通暢,分支閉塞,孕囊區(qū)左側造影劑滯留;以及如圖3所示,見其主干通暢,分支閉塞,孕囊區(qū)右側造影劑滯留)。其中8例栓塞后1~6 d行清宮治療,4例僅行觀察;如HCG下降不滿意每日給予米非司酮 50 mg,2次/d,共 4 d;MTX 20 mg肌注,共 5 d。

    2 結果

    19例CSP中:12例直接行超選擇插管UAE聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)治療,栓塞后8例1~6 d行清宮術,另4例未行清宮,采用宮腔球囊壓迫后血止,定期復查血HCG及B超,如HCG下降緩慢應用MTX、米非司酮,栓塞術后10~60 d自行排出妊娠組織,未發(fā)生大出血,所有患者均治愈;7例行MTX保守治療,在行清宮術中、術后大出血急診轉行超選擇插管UAE止血,預后均良好。子宮動脈栓塞或清宮術后定期復查血HCG,14例4~20 d呈倍數(shù)下降,5例栓塞術后未按要求到我院復查血HCG。

    圖1 栓塞前腹主動脈造影

    圖2 超選擇插入左側子宮動脈栓塞后造影

    圖3 超選擇插入右側子宮 動脈栓塞后造影

    3 討論

    CSP是指有剖宮產手術史再次懷孕,且孕囊著床于子宮疤痕處,屬異位妊娠,既往較罕見,近年臨床報道逐漸增多。

    目前多認為,CSP與手術所致子宮內膜損傷有關。剖宮產術后子宮切口愈合不良、疤痕寬大、疤痕感染形成小裂隙、內膜生長差,再次妊娠時如受精卵著床于此,滋養(yǎng)細胞可侵入子宮肌層、不斷生長、穿透肌層導致子宮破裂和腹腔內大出血,或行人工流產術中發(fā)生大出血[3]。為控制出血,以往需手術切除子宮,以失去生育能力為代價挽救患者生命。

    CSP妊娠部位以疤痕結締組織為主,肌層菲薄,不能靠肌層收縮止血。當孕囊或胎盤剝離導致切口破裂時,??沙霈F(xiàn)大出血,危害女性身體健康甚至生命,且該處妊娠胚胎不能正常妊娠至足月,故一經明確診斷應終止妊娠。常用的治療方法主要是UAE、藥物保守治療、清宮術、開腹或宮腹腔鏡聯(lián)合病灶切除、子宮切除術等。

    本研究結果顯示,采用超選擇插管UAE治療CSP成功率高,止血快速有效,同時保留患者生育功能,是行之有效的治療方法,與張素仙等[4]報道一致,可作為首選;對于清宮過程中發(fā)生的大出血,超選擇插管UAE也是一種快速有效的方法,為其他治療提供機會;對于妊娠包塊不大且大部分位于宮腔,HCG不太高,UAE后清宮較為穩(wěn)妥。本組有7例CSP直接行人流清宮術造成嚴重出血轉而行超選擇插管UAE介入治療;如包塊大部分位于肌層,清宮困難,栓塞術后不必常規(guī)清宮,可采用觀察治療,HCG下降不理想再追加MTX全身治療,可以達到治愈。超選擇插管UAE后不清宮可以減少清宮術中發(fā)生大出血風險,但能否完全替代其他治療尚需進一步研究;藥物保守治療因療效較差,不適合單獨用于CSP的治療。

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