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    微型鋼板內(nèi)固定治療后踝大塊骨折的臨床療效及對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的影響

    2019-12-16 06:34:36文啟
    關(guān)鍵詞:功能

    踝骨位置特殊, 其關(guān)節(jié)面雖小, 但承重卻遠(yuǎn)大于其他骨骼[1]。 踝關(guān)節(jié)骨折多因車禍、 高處墜落等間接暴力沖擊所致, 其中后踝大塊骨折是骨折超過(guò)關(guān)節(jié)面25%的后踝骨折, 因后踝是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu), 骨折后如治療不當(dāng), 骨折斷端復(fù)位不良,極易造成踝關(guān)節(jié)功能障礙。 研究顯示, 后踝大塊骨折多采用固定療法予以治療, 但固定時(shí)間、 固定方式的選擇仍是研究人員爭(zhēng)議的焦點(diǎn)[2]。 為此, 筆者于本研究中對(duì)比觀察了微型鋼板內(nèi)固定與空心釘內(nèi)固定治療后踝大塊骨折患者的臨床療效以及對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的影響, 以期為后踝大塊骨折的臨床治療提供參考。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組患者共60 例, 均為2017 年11 月至2018年12 月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的后踝大塊骨折患者, 按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組(30例) 與對(duì)照組(30 例), 其中觀察組男性14 例、女性16 例, 年齡(43.14 ±6.79) 歲, 致傷原因?yàn)檐嚨溦? 例、 高處墜落者9 例、 扭傷者16 例; 對(duì)照組男性15 例、 女性15 例, 年齡(42.52 ±6.83)歲, 致傷原因?yàn)檐嚨溦? 例、 高處墜落者8 例、 扭傷者18 例。 兩組患者性別及致傷原因分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn), χ2=0.067 及0.288, P =0.796及0.866, P 均>0.05, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性; 年齡對(duì)比采用t 檢驗(yàn), t =0.353, P =0.726, P >0.05, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性。 本研究經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

    (1) 經(jīng)CT 檢查確診為后踝大塊骨折者; (2)骨折處無(wú)夾層骨塊者; (3) 骨折累及脛距關(guān)節(jié)面>25%, 且下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定, 累及脛骨關(guān)節(jié)面10%以上者; (4) 患者及其家屬知情同意, 并自愿簽署知情同意書(shū)者。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1) 有手術(shù)禁忌證者; (2) 患有精神疾病,無(wú)法配合治療者; (3) 入選前接受過(guò)類似治療者;(4) 未滿18 周歲者。

    2 方法

    2.1 治療方法

    觀察組: 患者取仰臥位, 行連續(xù)硬膜外麻醉后, 常規(guī)消毒、 鋪巾; 縱向切開(kāi)分離外踝斷端軟組織, 清除嵌頓組織及骨折端積血, 復(fù)位后踝骨折部位后, 予以克氏針暫時(shí)固定; 繼而在C 型臂X 線機(jī)透視下采用微型鋼板[山東威高骨科材料有限公司生產(chǎn), 魯威食藥監(jiān)械(準(zhǔn)) 字2011 第1100004號(hào)] 擠壓復(fù)位, 并加壓固定; 固定后, 關(guān)閉切口。

    對(duì)照組: 患者取仰臥位, 行連續(xù)硬膜外麻醉后, 常規(guī)消毒、 鋪巾; 縱向切開(kāi)分離外踝斷端軟組織, 清除嵌頓組織及骨折端積血, 復(fù)位后踝骨折部位后, 予以克氏針暫時(shí)固定; 繼而在C 型臂X 線機(jī)透視下安裝兩顆直徑為4.0 mm 的空心釘[合肥市五洋醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn), 皖合食藥監(jiān)械(準(zhǔn)) 字2011第1100155 號(hào)] 固定; 固定后, 關(guān)閉切口。

    術(shù)后, 指導(dǎo)患者進(jìn)行腳趾活動(dòng), 促進(jìn)血液循環(huán); 進(jìn)行直腿抬高功能鍛煉, 預(yù)防股四頭肌萎縮及骨折端水腫粘連。

    2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    對(duì)比觀察兩組患者后踝固定效果、 手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、 住院時(shí)間及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

    后踝固定效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn): X 線檢查顯示后踝移位<2.0 mm 為優(yōu); X 線檢查顯示后踝移位<5.0 mm且≥2.0 mm 為良; X 線檢查顯示后踝移位≥5.0 mm為差[3-4]。

    分別于術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì) (American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS) 踝-后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分: 包含疼痛、 自主活動(dòng)和支撐情況、 地面步行能力、 最大步行距離、 反常步態(tài)、 前后活動(dòng)、 后足活動(dòng)、 踝-后足穩(wěn)定性及足部對(duì)線9 個(gè)方面, 總分為100 分, 分?jǐn)?shù)越高表明踝關(guān)節(jié)功能越好, 反之則表明踝關(guān)節(jié)功能越差。

    2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示, 采用t 檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示, 采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn); 均以P <0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 結(jié)果

    3.1 兩組患者后踝固定效果對(duì)比

    術(shù)后, 觀察組患者中后踝固定效果評(píng)為差者5例, 良者14 例, 優(yōu)者11 例; 對(duì)照組患者中后踝固定效果評(píng)為差者10 例, 良者12 例, 優(yōu)者8 例。 兩組患者后踝固定效果對(duì)比采用秩和檢驗(yàn), Mann-Whitney U =317.500, Z =-2.112, P =0.035, P <0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、 骨折愈合時(shí)間及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

    觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組, 兩組對(duì)比, P 均<0.05, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

    術(shù)前, 兩組患者AOFAS 評(píng)分對(duì)比, P >0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性; 術(shù)后6 個(gè)月, 兩組患者AOFAS 評(píng)分對(duì)比, P <0.05, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

    表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、 骨折愈合時(shí)間及AOFAS 評(píng)分對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of operative time, fracture healing time and AOFAS score between the two groups (±s)

    表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、 骨折愈合時(shí)間及AOFAS 評(píng)分對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of operative time, fracture healing time and AOFAS score between the two groups (±s)

    組別Group例數(shù)Number of cases手術(shù)時(shí)間(min)Operative time (min)骨折愈合時(shí)間(周)Fracture healing time(week)AOFAS 評(píng)分(分)AOFAS score (point)術(shù)前Before the operation術(shù)后6 個(gè)月Month 6 postoperation觀察組Observation group 30 62.13 ±10.75 8.10 ±1.42 25.78 ±2.52 98.13 ±8.75對(duì)照組Control group 30 78.45 ±10.03 9.74 ±1.61 25.16 ±3.05 80.45 ±8.03 t 值t value 6.080 4.184 0.858 3.979 P 值P value 0.000 0.000 0.394 0.000

    4 討論

    后踝骨折很少單獨(dú)出現(xiàn), 常見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)骨折與Pilon 骨折中, 且后踝大塊骨折后短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)局部腫脹、 異常外形甚至張力型水皰, 必須盡快醫(yī)治, 以防病情惡化[5]。 然而, 研究學(xué)者對(duì)不同固定方式對(duì)該類型骨折的臨床療效褒貶不一。 傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定因不能在直視下復(fù)位骨折斷端, 易導(dǎo)致復(fù)位不滿意, 而微型鋼板和空心釘內(nèi)固定, 可在C 型臂X 線機(jī)透視下復(fù)位并固定骨折斷端, 有效解決了此類問(wèn)題[6]。 但對(duì)于微型鋼板與空心釘內(nèi)固定的手術(shù)指征, 目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 兩者的臨床應(yīng)用效果也報(bào)道不一。 為此, 筆者于本研究中對(duì)比觀察了兩種固定方式對(duì)后踝大塊骨折的臨床療效及踝關(guān)節(jié)功能的影響。

    結(jié)果顯示, 微型鋼板內(nèi)固定組患者的后踝固定效果明顯優(yōu)于空心釘內(nèi)固定組, P <0.05, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 可見(jiàn)微型鋼板內(nèi)固定可明顯控制后踝移位。 其原因可能與空心釘內(nèi)固定面積相對(duì)較小, 易發(fā)生骨折斷端錯(cuò)位, 而微型鋼板內(nèi)固定面積較大, 固定牢靠有關(guān)。 另外, 微型鋼板內(nèi)固定組患者的手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯短于空心釘內(nèi)固定組, P 均<0.05, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 可見(jiàn)微型鋼板內(nèi)固定可有效促進(jìn)骨折斷端愈合。 這可能是由于空心釘內(nèi)固定受力范圍較小, 須準(zhǔn)確判斷置入位置, 以達(dá)到最好的固定效果, 而微型鋼板內(nèi)固定對(duì)骨折斷端的施力面積較大, 降低了選擇固定位置的難度, 因此手術(shù)時(shí)間較短; 在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中, 空心釘無(wú)法妥善固定部分小骨塊, 內(nèi)固定后有時(shí)還需附加石膏等外固定, 進(jìn)而影響患者早期功能鍛煉, 而微型鋼板可對(duì)小骨塊予以加壓固定, 作用穩(wěn)定, 術(shù)后無(wú)需外固定, 患者可早期進(jìn)行功能鍛煉,進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán), 加速骨折斷端愈合。 此外, 本研究還發(fā)現(xiàn), 術(shù)后6 個(gè)月微型鋼板內(nèi)固定組患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于空心釘內(nèi)固定組, P <0.05, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 可見(jiàn)微型鋼板內(nèi)固定更利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。 這可能與微型鋼板對(duì)骨折斷端的固定效果好, 骨折愈合快, 患者能夠盡早進(jìn)行功能鍛煉, 而空心釘內(nèi)固定的固定強(qiáng)度相對(duì)較小, 可能出現(xiàn)骨折斷端再移位或足弓變淺、 塌陷等, 繼而引起患足生物力學(xué)及應(yīng)力分布異常有關(guān)[7]。

    綜上所述, 與空心釘內(nèi)固定相比, 微型鋼板內(nèi)固定對(duì)后踝大塊骨折的固定強(qiáng)度更高, 可降低骨折斷端再錯(cuò)位風(fēng)險(xiǎn), 且患者可早期進(jìn)行功能鍛煉, 進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán), 加速骨折斷端愈合, 促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù), 值得臨床推廣應(yīng)用。

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