腦白質(zhì)疏松與急性腦梗死患者動脈內(nèi)取栓治療不良預(yù)后的相關(guān)性

舒秀瓊 肖勁松 李華鋼 孫 冬

急性大動脈閉塞型腦梗塞是腦梗塞的一大類，多發(fā)展為大面積腦梗塞，預(yù)后差，病死率及致殘率可高達(dá)90%［1］。2015年發(fā)布的多項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，機(jī)械取栓可明顯提高閉塞血管再通率，改善患者預(yù)后［2～6］。但有很多因素影響機(jī)械取栓治療的效果，比如年齡、性別、基礎(chǔ)NIHSS評分、取栓24小時NIHSS評分、糖尿病、血管再通情況等［7～9］。腦白質(zhì)疏松是一個影像學(xué)名詞，其描述的是腦白質(zhì)慢性缺血性改變在CT或MRI上的特征性表現(xiàn)，在老年人中很常見，是公認(rèn)的影響急性腦梗塞患者預(yù)后的危險因素［10～12］。國內(nèi)外已經(jīng)有很多研究證明，腦白質(zhì)疏松會增加靜脈溶栓患者不良預(yù)后及癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險［13～15］，但對于腦白質(zhì)疏松是否會影響動脈內(nèi)取栓患者的預(yù)后，尤其對于腦白質(zhì)疏松是否會增加動脈內(nèi)取栓患者的出血轉(zhuǎn)化率，目前尚無定論［16～18］。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析2017年3月～2018年10月于武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，經(jīng)頭頸血管CTA檢查證實(shí)為顱內(nèi)大血管閉塞且行機(jī)械取栓治療的49例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床癥狀符合缺血性卒中；③發(fā)病或癥狀明顯加重（NIHSS評分≥4分）8 h內(nèi)（癥狀表現(xiàn)為后循環(huán)梗死者12 h內(nèi)）；④頭部CT平掃檢查示無腦出血，頭頸部血管CTA示C、A1、M1段、椎-基底動脈、P1段等責(zé)任血管閉塞；⑤入院時NIHSS評分≥6分；⑥無出血傾向、無嚴(yán)重心、肝、腎等實(shí)質(zhì)臟器疾病、近期無重大手術(shù)史；⑦患者（委托人）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CTA提示非顱內(nèi)大血管閉塞；②CT上顯示梗死體積≥70 ml或梗死體積＞1/3MCA供血區(qū)；③本次發(fā)病前mRS評分≥2分；④患者合并其他顱腦疾病或其他器官嚴(yán)重疾病無法耐受手術(shù)者；⑤顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形及可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑥家屬拒絕治療方案或無法完成隨訪者

1.2方法

1.2.1臨床資料采集 采集所有入組者的臨床資料，包括性別、年齡、既往病史、入院時收縮壓、入院時NIHSS評分、發(fā)病至急診時間、閉塞血管等。根據(jù)納入患者入院時急診腦CT檢查結(jié)果進(jìn)行vSS分級評分，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完全獨(dú)立進(jìn)行分別評分。評分不一致的病例，協(xié)商后取得統(tǒng)一評分。vSS評分方法：選取腦CT的3個層面，分別為脈絡(luò)叢層面、側(cè)腦室中央層面、半卵圓中央層面，分為左側(cè)和右側(cè)；根據(jù)脈絡(luò)叢層面及側(cè)腦室中央層面決定前循環(huán)評分，根據(jù)半卵圓中央層面及側(cè)腦室中央層面決定后循環(huán)評分；前后循環(huán)總分均為2分，無病灶記為0分，側(cè)腦室周圍融合性低信號記為1分，側(cè)腦室周圍融合性低信號延伸到腦灰質(zhì)記為2分。前后循環(huán)最終得分相加，總分大于或等于2分記為中到重度腦白質(zhì)疏松，總分小于2分記為沒有或輕度腦白質(zhì)疏松［19］。

1.2.2不良預(yù)后判定 根據(jù)改良RANKIN量表（mRS量表）評分標(biāo)準(zhǔn)，電話隨訪所有納入患者90天mRS，0～2分記為良好預(yù)后，3～5分記為不良預(yù)后。院內(nèi)死亡記為6分，歸類為不良預(yù)后。

1.2.3出血轉(zhuǎn)化判斷標(biāo)準(zhǔn) 主要是指癥狀性顱內(nèi)出血（sICH），即取栓治療24 h內(nèi)NIHSS評分增加≥4分，腦CT或MRI檢查顯示顱內(nèi)出血。所有患者均于取栓治療或癥狀發(fā)生后24～36 h或神經(jīng)功能急性惡化時行腦CT或MRI檢查，判定是否出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用x±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)描述，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入49例患者，其中男31例，女18例，年齡46～89（67.12±10.365）歲；入院時平均NIHSS評分為（20.27±6.207）分；發(fā)病至急診時間中位數(shù)為180 min；前循環(huán)梗死37例，后循環(huán)梗死12例。49例患者中輕度LA37例（輕度組），重度LA12例（重度組）；兩組性別構(gòu)成、平均年齡、腦血管病危險因素、發(fā)病至就診時間、責(zé)任血管及入院NIHSS評分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析表明，兩組出血轉(zhuǎn)化率、院內(nèi)病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3個月不良預(yù)后發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

腦白質(zhì)疏松的病理生理改變?yōu)椴∽冃⊙艿膬?nèi)皮增生、動脈粥樣硬化和脂質(zhì)變性，從而導(dǎo)致腦白質(zhì)慢性缺血性改變。國外研究表明，腦白質(zhì)疏松增加急性腦梗死患者靜脈溶栓或者機(jī)械取栓后的出血轉(zhuǎn)化率，可能的機(jī)制為腦小血管病變導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂和血腦屏障的破壞，從而導(dǎo)致即刻再灌注部位的血液外滲［18］。本研究結(jié)果顯示，重度腦白質(zhì)疏松對動脈內(nèi)取栓患者的出血轉(zhuǎn)化率及院內(nèi)病死率并無影響。這一方面可能與中西方的人口異質(zhì)性、各研究中心的診療差異等有關(guān)；另一方面，研究表明動脈內(nèi)取栓治療后出血轉(zhuǎn)化主要與癥狀發(fā)生至再灌注時間有關(guān)，超時間窗患者出血轉(zhuǎn)化率明顯升高［20，21］，而本研究納入患者發(fā)病至就診時間多在6 h內(nèi)，腦白質(zhì)疏松引起出血轉(zhuǎn)化的病理生理機(jī)制尚未發(fā)生。

表1 不同程度LA患者臨床資料及預(yù)后的比較/n（%）±s

表1 不同程度LA患者臨床資料及預(yù)后的比較/n（%）±s

項(xiàng)目 輕度LA（n=37） 重度LA（n=12）P性別（女） 13（35.1） 5（41.7）0.683年齡（歲） 65.89±10.575 70.92±9.060 0.146急診NIHSS評分（分） 20.17±6.926 20.30±6.059 0.950發(fā)病至急診時間（min） 180 195 0.953前/后循環(huán)（前循環(huán)） 28（75.7） 9（75.0） 0.962入院時收縮壓（mmHg） 135.49±22.517 141.42±24.202 0.440高血壓病史 23（62.2） 8（66.7） 0.779糖尿病病史 8（21.6） 4（33.3） 0.412高脂血癥病史 4（10.8） 2（16.7） 0.591吸煙 11（29.7） 1（8.3） 0.134飲酒 4（10.8） 2（16.7） 0.591房顫病史 18（48.6） 5（41.7） 0.674溶栓 22（59.5） 5（41.7） 0.282不良預(yù)后 22（59.5） 11（91.7） 0.039死亡 9（24.3） 3（25.0） 0.962出血轉(zhuǎn)化 9（24.3） 2（16.7）0.581

國內(nèi)外已有很多研究探討腦白質(zhì)疏松與急性腦梗塞患者動脈內(nèi)取栓治療預(yù)后的相關(guān)性［16～18］。由于研究方法、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)各異，結(jié)果沒有統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果表明，重度腦白質(zhì)疏松與動脈內(nèi)取栓治療后不良預(yù)后的發(fā)生率相關(guān)。

腦白質(zhì)疏松與臨床預(yù)后的相關(guān)性有多種機(jī)制。首先，腦白質(zhì)病變區(qū)域毛細(xì)血管密度減低，腦血流量減少，對于缺血的耐受力低；急性腦缺血時，這種側(cè)枝循環(huán)的缺乏相當(dāng)于增加腦梗死體積，從而導(dǎo)致不良預(yù)后。另外，神經(jīng)病理學(xué)及神經(jīng)功能影像學(xué)顯示，腦白質(zhì)疏松區(qū)域伴隨著髓鞘脫失、少突膠質(zhì)細(xì)胞的缺失以及星形膠質(zhì)細(xì)胞的增生，由此導(dǎo)致遠(yuǎn)隔大腦皮層之間的有效連接減少，即神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的有效連接減少，阻礙神經(jīng)功能可塑性及功能恢復(fù)，而兩個大腦半球之間的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接是急性腦梗死后功能恢復(fù)的基礎(chǔ)［22］。其次，腦白質(zhì)疏松是公認(rèn)的導(dǎo)致卒中后認(rèn)知障礙及卒中后抑郁的危險因素，由此造成病人治療依從性減低，無法充分利用腦卒中后3個月的黃金康復(fù)期，從而導(dǎo)致不良預(yù)后。

動脈內(nèi)取栓治療改善患者預(yù)后的主要機(jī)制是使血管再通，改善腦灌注，而對于重度腦白質(zhì)疏松患者，由于其腦血管密度及其對缺血耐受力的減低，使得再灌注區(qū)域多為無效灌注，即血管再通多為無效再通，從而影響患者預(yù)后。但不可否認(rèn)，仍有一部分重度腦白質(zhì)疏松患者可從動脈內(nèi)取栓治療獲益。對于重度腦白質(zhì)疏松患者是否可予動脈內(nèi)取栓治療，究竟何種程度腦白質(zhì)疏松時動脈內(nèi)取栓治療完全無獲益，需對腦白質(zhì)病變程度進(jìn)一步細(xì)化分級，且需納入同時期入院的有動脈內(nèi)取栓適應(yīng)證但未行動脈內(nèi)取栓治療的患者作為對照組比較。

總之，本研究表明，重度腦白質(zhì)疏松對動脈內(nèi)取栓患者的急性期出血轉(zhuǎn)化率及院內(nèi)病死率并無影響，動脈內(nèi)取栓治療仍是重度腦白質(zhì)疏松患者安全有效的治療方法。但是，重度腦白質(zhì)疏松患者動脈內(nèi)取栓治療后不良預(yù)后發(fā)生率明顯升高，術(shù)前需充分告知患者或家屬預(yù)后情況，慎重選擇患者。本研究采用腦CT為LA分級依據(jù)，雖然準(zhǔn)確度較MRI稍差，但更有利于實(shí)際應(yīng)用。因其為回顧性、單中心、小樣本量研究，結(jié)果不甚可靠，尚需進(jìn)一步前瞻性、多中心、大樣本量研究以證實(shí)。