尿源性膿毒癥休克血流動力學(xué)特點(diǎn)和預(yù)后的臨床分析

羅建 張偉文

尿源性膿毒癥休克血流動力學(xué)特點(diǎn)和預(yù)后的臨床分析

羅建 張偉文

目的 了解尿源性膿毒癥休克的血流動力學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后。方法選取尿源性膿毒癥休克患者30例，同期其他膿毒癥休克患者30例作為對照組。比較兩組患者早期液體復(fù)蘇治療后6h和12h的血流動力學(xué)參數(shù)，24h復(fù)蘇所需液體正平衡量，病程需去甲腎上腺素總量，心臟和腎臟損傷情況及28d病死率。結(jié)果與對照組比較，研究組的6、12h的CVP、MAP、ScvO2明顯升高、SVV明顯下降（P＜0.05）。研究組第1個(gè)24h復(fù)蘇液體正平衡總量較對照組少，心肌損傷發(fā)生率和急性腎功能損傷發(fā)生率較對照組明顯增加（P＜0.05），需要去甲腎上腺素維持的總量較對照組多，28d病死率較對照組明顯升高（P＜0.05）。結(jié)論尿源性膿毒癥休克患者早期具有心肌損傷，急性腎功能損傷發(fā)生率高，對容量復(fù)蘇接受能力差，易發(fā)生心功能衰竭的特點(diǎn)。液體復(fù)蘇需在嚴(yán)密血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行。

尿源性膿毒血癥 血流動力學(xué)監(jiān)測 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療

尿源性膿毒癥的概念在國內(nèi)外一直未被完全廣泛接受和重視，直到2006年歐洲泌尿外科學(xué)會才將尿源性膿毒癥定義為泌尿道或男性生殖器官感染所導(dǎo)致的膿毒癥[1]。尿源性膿毒癥約占膿毒癥總數(shù)的5%～7%，病死率可高達(dá)25%～60%[2]。目前，關(guān)于尿源性膿毒癥休克的血流動力學(xué)特點(diǎn)尚無報(bào)道，因此本研究通過了解尿源性膿毒癥休克的血流動力學(xué)特點(diǎn)和臟器損傷情況，為救治尿源性膿毒癥休克患者提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2013-06入住我院ICU的尿源性膿毒癥休克患者30例（研究組），男13例，女17例，年齡45～80歲，平均（56.0±15.6）歲。所有患者均符合2010年歐洲泌尿外科學(xué)會發(fā)布的泌尿系感染指南中尿源性膿毒癥休克標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中輸尿管結(jié)石14例，輸尿管鏡碎石取石術(shù)7例，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)5例，輸尿管鏡下逆行雙J管置管術(shù)3例，右腎囊腫1例。伴糖尿病2例、高血壓2例；出現(xiàn)腎周膿腫5例；尿常規(guī)白細(xì)胞++～++++，外周血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)均為大腸埃希菌15例；外周血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)均為糞球菌6例；外周血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)均為肺炎克雷伯桿菌5例；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長3例，但血培養(yǎng)均為大腸埃希菌；腎周膿腫和血培養(yǎng)均為肺炎克雷伯桿菌1例，尿培養(yǎng)為白色念珠菌。選擇同期均符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)患者30例為對照組，男12例，女18例，年齡43～78歲，平均（51.0±16.6）歲。原發(fā)感染部位為肺部感染15例，腹腔感染8例，導(dǎo)管相關(guān)性感染5例，膽道感染2例。兩組患者的年齡、危重程度、治療前血流動力學(xué)指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、中心靜脈壓（CVP）、每搏量變異度（SVV）、靜脈血氧飽和度（SVO2）]等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2 方法

表1 兩組患者的年齡、危重程度和治療前血流動力學(xué)指標(biāo)比較

1.2.1 血流動力學(xué)監(jiān)測方法 兩組患者均行右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，放置美國愛德華6腔肺動脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測CVP、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），采用Vigileo技術(shù)監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)和氧代謝參數(shù)：行右側(cè)橈動脈穿刺，連接FloTrac傳感器再接Vigileo監(jiān)測儀，連續(xù)性監(jiān)測以下參數(shù)：心排量（CO）、每搏量（SV）、SVV、心指數(shù)（CI）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）。經(jīng)深靜脈置管抽取中心靜脈血校準(zhǔn)Vigileo參數(shù)。復(fù)蘇12、24h后超聲心動圖檢測LVEF。

1.2.2 液體復(fù)蘇治療方案 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療：（1）治療目標(biāo)：CVP8～12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），ScvO2≥70%。（2）目標(biāo)：優(yōu)先達(dá)標(biāo)次序CVP→MAP→ScvO2。后續(xù)液體復(fù)蘇：繼續(xù)維持上述目標(biāo)，根據(jù)CVP、SVV和血清乳酸水平調(diào)整液體輸注速度和輸液量。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者復(fù)蘇6、12h后CVP、MAP、PCWP、SVV和ScvO2。經(jīng)床邊心臟彩超測定復(fù)蘇12、24h后LVEF。統(tǒng)計(jì)液體復(fù)蘇治療過程中所需去甲腎上腺素總劑量和第1個(gè)24h液體正平衡總量。在液體復(fù)蘇

12、24h監(jiān)測血漿NT-proBNP、肌鈣蛋白-T、PO2/FiO2和血清肌酐水平。心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：NT pro-BNP＞941pg/ml和血清肌鈣蛋白T（cTnT）≥0.03ng/ml。急性腎功能損傷[5]：肌酐≥26.5μmol/L或超過基線的1.5倍以上。觀察28d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者液體復(fù)蘇6、12h后血流動力學(xué)參數(shù)比較 液體復(fù)蘇6、12h后兩組患者的CVP、MAP和ScvO2均較復(fù)蘇前升高，兩組患者的SVV較前下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組液體復(fù)蘇6、12hCVP和PCWP均較對照組升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組SVV均較對照組下降明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

2.2 兩組液體正平衡量、去甲腎上腺素總量、臟器損傷和預(yù)后比較 治療第1個(gè)24h后研究組復(fù)蘇所需液體正平衡量較對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；抗休克治療期間研究組所需去甲腎上腺素總量較對照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組心肌損傷發(fā)生率和急性腎損傷發(fā)生率均較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組28d病死率較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表2 兩組患者液體復(fù)蘇6、12h后血流動力學(xué)參數(shù)比較

表3 兩組患者所需液體正平衡量、去甲腎上腺素總量、臟器損傷和預(yù)后比較

2.3 兩組患者液體復(fù)蘇12、24h后LVEF比較 對照組治療12h和24h的LVEF均較治療前升高，研究組12h的LVEF較治療前上升，但24h的LVEF較治療前有下降趨勢，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將研究組28d死亡的13例患者作為死亡組，其12h LVEF較治療前稍有上升，但繼續(xù)液體復(fù)蘇后LVEF明顯下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。存活組12h和24h的LVEF均較治療前上升，與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 對照組、研究組、研究組死亡組和存活組LVEF的比較（%）

3 討論

尿源性膿毒癥是由尿路感染引起的，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并伴有全身炎癥反應(yīng)和休克征象即可診斷為尿源性膿毒癥休克[3]。在2010年歐洲泌尿外科學(xué)會發(fā)布的泌尿系感染指南中再次重視尿源性膿毒癥。近年在臨床診療過程中對尿源性膿毒癥有了深刻的認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)這一特殊的膿毒癥休克在血流動力學(xué)方面有其自身特點(diǎn)，因此本研究對尿源性膿毒癥休克的早期液體復(fù)蘇治療進(jìn)行對照研究。

本研究在6腔肺動脈漂浮導(dǎo)管聯(lián)合Vigileo連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測下，對比尿源性膿毒癥休克和其他臟器感染的膿毒癥休克患者在早期液體復(fù)蘇治療期間的血流動力學(xué)參數(shù)、對液體的需求量以及心肌損傷和急性腎功能損傷的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)尿源性膿毒癥休克患者在進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療過程中，較其他膿毒癥休克患者前負(fù)荷指標(biāo)CVP和PCWP升高明顯，心臟的液體接受能力指標(biāo)SVV下降明顯，提示心臟接受液體復(fù)蘇能力差。心臟彩超檢查提示出現(xiàn)心肌損傷患者LVEF升高后到繼續(xù)液體復(fù)蘇治療24h時(shí)開始下降。本組研究出現(xiàn)20例心肌損傷患者，發(fā)生率66.7%，較其他膿毒癥休克者（36.7%）明顯升高。尿源性膿毒癥休克患者第1個(gè)24h液體正平衡總量較其他類膿毒癥休克患者少1 000～2 500ml，當(dāng)早期液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12mmHg時(shí)繼續(xù)液體復(fù)蘇不能提高血壓和組織灌注，反而加重心肌負(fù)擔(dān)加重。為保證重要臟器的灌注壓，需一定劑量的去甲腎上腺素維持，待全身情況好轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)，去甲腎上腺素可撤離。心肌損傷是膿毒性休克時(shí)常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)40%，是造成膿毒癥預(yù)后不良的重要原因之一。但本研究發(fā)現(xiàn)尿源性膿毒癥休克患者心肌損傷發(fā)生率更高。目前，已有臨床研究證實(shí)，膿毒癥早期就已存在心肌的器質(zhì)性損傷，且發(fā)生率高，這些患者易伴發(fā)低血壓、心力衰竭和心律失常[7]。在目前臨床治療過程中膿毒癥休克患者的心肌損傷越來越受到重視，但具體心肌損傷機(jī)制尚不明確[8]。這類患者經(jīng)過多、過快的液體復(fù)蘇帶來心肌進(jìn)一步損傷，表現(xiàn)為心臟液體接受能力下降，血管通透性下降，組織水腫增加，PO2/FiO2下降。不能通過大量的液體復(fù)蘇改善循環(huán)和組織氧供，需延長血管活性藥物的使用。

本研究中，研究組急性腎功能損傷發(fā)生率76.7%較對照組（43.3%）明顯升高，可能與泌尿系梗阻有關(guān)。本研究組75%的患者起病時(shí)存在不全性上尿路梗阻是導(dǎo)致急性腎功能損傷的主要原因。一項(xiàng)早期研究發(fā)現(xiàn)[9]，59例尿膿毒癥休克患者中，78%由泌尿系梗阻引起，發(fā)生率較其他膿毒癥高。存在急性腎功能損傷腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步下降，早期液體復(fù)蘇后部分水分不能有效經(jīng)腎臟排泄淤滯在體內(nèi)，液體需求量下降。

總之，尿源性膿毒癥休克患者早期具有心肌損傷和急性腎功能損傷發(fā)生率高，對容量復(fù)蘇接受能力差，易發(fā)生心功能衰竭的特點(diǎn)。尿源性膿毒癥休克患者需在嚴(yán)密監(jiān)測心臟接受能力下進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。筆者認(rèn)為心功能不全發(fā)生率高的原因有待進(jìn)一步大樣本研究明確。

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Hemodynamic characteristics and prognosis of patients with uroseptic shock

ObjectiveTo assess the hemodynamic characteristics and prognosis of patients with uroseptic shock.MethodsThirty patients with uroseptic shock and 30 patients with septic shock of other sources were included in the study.The hemodynamic parameters at 6h and 12h of early goal-directed therapy,the amount of fluid balance,the incidence of myocardial and kidney injury in the first 24h,the total dose of norepinephrine and 28-day mortality were compared between two groups.ResultsAt 6h and 12h of early goal-directed therapy,patients of uroseptic shock had higher CVP,MAP,ScvO2,lower SVV;less amount of fluid in the first 24h,more dose of norepinephrine,more incidence of myocardial and acute kidney injury,higher 28-day mortality than other septic shock group.ConclusionPatients of uroseptic shock are more prone to heart failure and acute renal injury in early stage than other septic shock patients.It is necessary to closely monitor the hemodynamic parameters for fluid resuscitation in patients with uroseptic shock.

Urosepsis Hemodynamics monitoring Eary goal directed therapy

2013-11-29）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

衢州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20121062）

324000 衢州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

張偉文，E-mail：zww5941@126.com