我國(guó)未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度探析

趙一迪

上海師范大學(xué)，上海 200234

一、我國(guó)未成年人醫(yī)療同意權(quán)制度現(xiàn)狀

醫(yī)療同意權(quán)是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過程中，知悉醫(yī)方將對(duì)其實(shí)施的醫(yī)療措施，并明確向醫(yī)方表示同意或不同意接受治療的權(quán)利。醫(yī)療同意權(quán)包括患者的知情權(quán)和同意權(quán)或選擇權(quán)，知情權(quán)是患者有權(quán)被告知自己病情及醫(yī)生欲采取治療措施，同意權(quán)或選擇權(quán)是指患者知情權(quán)實(shí)現(xiàn)后對(duì)醫(yī)生治療措施或方案有權(quán)選擇同意與否。未成年人醫(yī)療同意權(quán)是指將醫(yī)療同意權(quán)的行使主體限定為不具備民事行為能力或者限定行為能力未成年人。

我國(guó)立法中并不存在未成年人醫(yī)療同意權(quán)制度，對(duì)未成年人權(quán)利的保護(hù)主要是民法監(jiān)護(hù)制度，而現(xiàn)行法律對(duì)醫(yī)療同意權(quán)主體規(guī)定也僅限于成年人，對(duì)未成年人的醫(yī)療同意權(quán)，法律或?qū)ζ溥M(jìn)行直接剝奪即不做規(guī)定或間接將其權(quán)利過度給監(jiān)護(hù)人或其他相關(guān)人行使。衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》第40條附錄第6條，將患者實(shí)施手術(shù)的醫(yī)療同意權(quán)行使主體規(guī)定為患者家屬或單位。國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條則在肯定患者本身權(quán)利同時(shí)，將患者的醫(yī)療同意權(quán)賦予其親屬或關(guān)系人，且限定代為行使需患者本人同意的前提。《侵權(quán)責(zé)任法》第55條，對(duì)醫(yī)療同意權(quán)有所改進(jìn)，肯定患者同意權(quán)、知情權(quán)及權(quán)利行使方式，并設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)責(zé)任，但仍未完全將醫(yī)療同意權(quán)賦予患者自身，而是以但書條款將其轉(zhuǎn)移給近親屬。

二、我國(guó)未成年人醫(yī)療同意權(quán)制度存在的問題

(一)直接否定未成年人的醫(yī)療同意權(quán)行使能力

我國(guó)立法缺乏對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)制度的規(guī)定，即立法對(duì)未成年人是否擁有醫(yī)療同意權(quán)是持否定態(tài)度的。然而借鑒《民法總則》第18條對(duì)未成年人的規(guī)定，“十六周歲以上的未成年人，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人?！倍朔N具備完全民事行為能力的未成年人卻并不具備醫(yī)療同意權(quán)的行使權(quán)利。參照衛(wèi)生部與國(guó)家中醫(yī)藥管理局2002年聯(lián)合頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第10條第1款的規(guī)定，可認(rèn)為“患者本人”應(yīng)包含所有完全民事行為能力人，也包含上述《民法通則》第11條第2款中的“未成年人”。

(二)對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)的代行使沒有限制

立法對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)的間接剝奪即表現(xiàn)為將其醫(yī)療同意權(quán)轉(zhuǎn)移給相關(guān)人行使，但立法對(duì)此“相關(guān)人”的范圍卻未作規(guī)定。例如“家屬”、“關(guān)系人”、“近親屬”、“監(jiān)護(hù)人”、“法定代理人”、“單位”等。除代為行使醫(yī)療同意權(quán)的權(quán)利人范圍問題，立法對(duì)代為行使人的代為行使權(quán)本身也未作相關(guān)限制，由此引發(fā)實(shí)踐中代為行使人濫用代為行使權(quán)侵犯患者尤其是未成年人醫(yī)療同意權(quán)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

“訂單式”人才培養(yǎng)是校企合作、校園合作的另一種方法。在云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院陳香艷的《高職院校學(xué)前教育專業(yè)實(shí)施“訂單班”的幾點(diǎn)思考》中提出：“訂單式”人才培養(yǎng)是當(dāng)下我國(guó)職業(yè)教育體系中校企合作的重要方式，按照企業(yè)的要求去培養(yǎng)人才能節(jié)約很多成本，對(duì)應(yīng)用型人才培養(yǎng)具有積極作用。在“訂單式”人才培養(yǎng)的過程中，第一，了解市場(chǎng)人才的需求情況。第二，確定訂單培養(yǎng)賬目。第三，組建賬目工作組。第四，建全組織保障制度。第五，進(jìn)行校園之間的深度融合。訂單式人才培養(yǎng)已是高職教育實(shí)踐中一種有效的人才培養(yǎng)模式，值得地方本科院校學(xué)習(xí)、借鑒、推廣。

三、我國(guó)未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度構(gòu)建

(一)未成年人醫(yī)療同意能力的確定

賦予未成年人醫(yī)療同意權(quán)代為行使主體代為行使權(quán)的目的是為了最大限度維護(hù)未成年人的利益，而非賦予其決定未成年人身體健康或生死的權(quán)利。未成年人醫(yī)療同意權(quán)代為行使主體只能在維護(hù)未成年人最大利益的原則下，才可代為行使未成年人醫(yī)療同意權(quán)。

以醫(yī)療同意能力為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多元化立法是目前國(guó)際上所采取的較為普遍的立法模式，以歐洲大陸國(guó)家為例，其以年齡為限，將未成年人的醫(yī)療同意能力劃分為完全不具備醫(yī)療同意能力、具備不完全醫(yī)療同意能力和具備完全醫(yī)療同意能力，劃分的年齡分界線分別是12歲或14歲、16歲，其最終劃分依據(jù)仍依賴于對(duì)民事行為能力的判斷，由此可見，將未成年人民事行為能力劃分與未成年人醫(yī)療同意能力判定相掛鉤，較為可行。

根據(jù)《民法總則》對(duì)未成年人行為能力的規(guī)定，可將其劃分為三類，即八周歲以下的完全無民事行為能力人、八周歲以上不滿十八周歲的限制民事行為能力人和十六周歲以上能夠以自己勞動(dòng)收入為主要生活來源的視同完全民事行為能力人。相對(duì)應(yīng)的，完全民事行為能力人可以憑借自身的能力識(shí)別和認(rèn)知醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采取的醫(yī)療措施或方案，并能夠?qū)χ委熃Y(jié)果進(jìn)行理解、評(píng)價(jià)和判斷，因此此類未成年人應(yīng)認(rèn)定其具備醫(yī)療同意能力。限制民事行為能力人因其可以實(shí)施與其年齡、智力相適應(yīng)的民事法律行為，因此應(yīng)認(rèn)為未成年人中限制民事行為能力人具備部分醫(yī)療同意能力，可以行使與其認(rèn)知水平相適應(yīng)的一些特定種類醫(yī)療行為的醫(yī)療同意權(quán)，在其拒絕治療或者做出的醫(yī)療自決結(jié)果明顯侵犯自身利益時(shí)，可以由法定監(jiān)護(hù)人否決其此次醫(yī)療同意權(quán)的有效性。對(duì)于完全無民事行為能力人則不具備醫(yī)療同意能力，亦無法行使醫(yī)療同意權(quán)。

(二)對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)代為行使的進(jìn)行合理限制

出于保護(hù)未成年人合法權(quán)益的考慮，尤其是關(guān)乎其身體健康權(quán)和生命權(quán)，不宜過度擴(kuò)張未成年人醫(yī)療同意權(quán)代為行使主體的范圍。目前各國(guó)對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)代為行使的主體立法規(guī)定不盡相同，英國(guó)法律規(guī)定代為行使的主體一般是父母，以地方未成年人保護(hù)當(dāng)局為補(bǔ)充，特殊情形下，代為監(jiān)管人也可代為行使。美國(guó)法規(guī)定，未成年人醫(yī)療同意權(quán)的代為行使主體為父母、其他法定監(jiān)護(hù)人或法院指定的監(jiān)護(hù)人。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)限定的代為行使主體為法定代理人、親屬或關(guān)系人，通常情況下是未成年患者的父母。日本法沒有明確規(guī)定未成年人醫(yī)療同意權(quán)代為行使的主體，但是實(shí)踐中一般是限定為父母代為行使。

1.未成年人醫(yī)療同意權(quán)代為行使主體限制

由此可見，未成年人醫(yī)療同意權(quán)的代為行使主體一般限定在法定代理人內(nèi)，可擴(kuò)張至代為監(jiān)管人、指定監(jiān)護(hù)人、地方未成年人保護(hù)當(dāng)局等，甚至在發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，法院可介入。本文建議將未成年人的醫(yī)療同意權(quán)代為行使主體依照民法中關(guān)于監(jiān)護(hù)制度的規(guī)定將其限定在未成年人法定代理人的范圍內(nèi)，在此基礎(chǔ)上，設(shè)置第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督此醫(yī)療同意權(quán)的代為行使。

面對(duì)千島湖水域面積大、湖畔地形復(fù)雜等特點(diǎn)，淳安還建立了全方位的護(hù)漁防控系統(tǒng)，并將漁業(yè)資源納入專項(xiàng)目標(biāo)考核內(nèi)容，推動(dòng)公、檢、法等多部門聯(lián)動(dòng)。千島湖發(fā)展集團(tuán)專門成立150余人的護(hù)漁大隊(duì)，配合漁政局布設(shè)20個(gè)資源保護(hù)管理組，常年堅(jiān)守在千島湖的各個(gè)角落。

實(shí)施政府會(huì)計(jì)制度改革，能夠促進(jìn)事業(yè)單位的財(cái)務(wù)管理改革。政府會(huì)計(jì)制度改革主要有兩個(gè)方面，實(shí)際改革和制度改革。在實(shí)際改革中，會(huì)計(jì)必須以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上建立新的政府財(cái)務(wù)報(bào)告制度。

未成年人的醫(yī)療同意能力，是指未成年人所具備的對(duì)醫(yī)療行為的性質(zhì)、程度、目的、效果及可能的后果所理解、評(píng)價(jià)與判斷的能力。因其涉及到行為人對(duì)事物的認(rèn)知和判斷，本文建議將關(guān)于民事行為能力的規(guī)定作為判斷未成年人是否具備醫(yī)療同意能力的可參考標(biāo)準(zhǔn)，而不是簡(jiǎn)單于立法上新增一類關(guān)于認(rèn)定未成年人醫(yī)療同意能力的概念及標(biāo)準(zhǔn)。

基于解決實(shí)踐中未成年人醫(yī)療同意代為行使權(quán)糾紛需要，域外立法已有基于未成年人最大利益原則下的專門限制未成年醫(yī)療同意權(quán)代為行使權(quán)的規(guī)定。例如，英美國(guó)家針對(duì)醫(yī)療同意權(quán)代為行使設(shè)置有許可令制度，法院有權(quán)對(duì)代為行使人的資格進(jìn)行剝奪，特定情況下，法院可越過代為行使人直接向法院頒發(fā)許可令或禁制令。我國(guó)臺(tái)灣和日本則通過民法的親權(quán)或監(jiān)護(hù)人變更制度間接限制代為行使人對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)的代為行。其中，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)是通過法院對(duì)濫用子女權(quán)力的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行行為糾正或者權(quán)利停止，此種監(jiān)督方式是漸進(jìn)式的，行為糾正是權(quán)力停止的前置程序，且權(quán)利停止非一次性全部剝奪，而是可選擇性停止權(quán)利部分或全部。日本對(duì)代為行使主體權(quán)利的限制則更能體現(xiàn)未成年人最大利益原則，其法律規(guī)定除對(duì)濫用親權(quán)的父母剝奪其親權(quán)之外，考慮到對(duì)未成年人進(jìn)行醫(yī)療救助行為的緊迫性，另設(shè)置了職務(wù)代行人保全制度。

2.引入未成年人最大利益原則

3.司法審查機(jī)制介入

響應(yīng)新課改的理念，加大對(duì)實(shí)訓(xùn)模擬室的資金投入，建立符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的會(huì)計(jì)實(shí)訓(xùn)模擬室。首先，各類設(shè)施配置要齊全，要不斷改善實(shí)訓(xùn)室的教學(xué)環(huán)境，確保在企業(yè)財(cái)務(wù)部門能進(jìn)行的會(huì)計(jì)操作在實(shí)訓(xùn)模擬室中也同樣能操作。其次，擴(kuò)大實(shí)訓(xùn)模擬室的空間，使每一位學(xué)生都能進(jìn)行實(shí)際動(dòng)手操作。

權(quán)利有賦予即需監(jiān)督，司法機(jī)制介入審查的優(yōu)勢(shì)在于此種審查機(jī)制可高效完成濫用代為行使權(quán)的審查并及時(shí)有效限制對(duì)未成年人的醫(yī)療侵害行為，同時(shí)也可規(guī)避間接限制代為行使權(quán)的弊端，間接限制更側(cè)重于對(duì)代為行使人的事后懲戒，而非尋求職務(wù)代行人以及時(shí)止損。司法審查機(jī)構(gòu)的權(quán)威性是保障未成年人醫(yī)療同意權(quán)制度得以落實(shí)的基礎(chǔ)，也是對(duì)未成年人最大利益原則的踐行。

4.借鑒醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)和救濟(jì)保險(xiǎn)

最后，我用曾先生對(duì)于《茉莉》的一句注語來結(jié)束這篇文章：歷史雖然無法選擇，但現(xiàn)在我們可以把握，未來可以開創(chuàng)。

權(quán)利保障最終要落實(shí)到救濟(jì)，否則權(quán)利形同虛設(shè)，尤其是對(duì)醫(yī)療行為這種高風(fēng)險(xiǎn)的危害行為，本文建議引入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)和救濟(jì)保險(xiǎn)。與未成年人行使醫(yī)療同意權(quán)相關(guān)的救濟(jì)保險(xiǎn)，可為未成年人多加一道保障和安全網(wǎng)，降低醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)保障的力度和范圍有限，主要承擔(dān)方仍是患者而非國(guó)家。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于保護(hù)社會(huì)公共利益的考量，也應(yīng)承擔(dān)一部分醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而不能以患者所行使的知情同意權(quán)作為保護(hù)自己推卸責(zé)任的合理理由。