獅航波音空難最終調(diào)查報告：九項失誤，任何一個都可避免慘禍

2018年10月，印尼獅子航空一架波音737客機在起飛后墜毀，機上189人罹難

2018年10月29日，印尼獅子航空一架波音737客機在起飛后墜毀，機上189人罹難?？针y周年之際發(fā)布的一份報告顯示，波音公司、獅航以及飛行員的“一系列失誤”引發(fā)了這場空難。

這起空難5個月后，一架同機型埃塞俄比亞航空公司飛機墜毀，機上157人全部遇難，隨后波音737MAX飛機停飛。兩起事故都與飛機的設(shè)計失誤有關(guān)。

印度尼西亞空難調(diào)查員人員10月25日發(fā)布了最終報告，詳細列出了獅子航空客機墜毀的原因?！熬臀覀兡壳八?，事故發(fā)生有9大原因”，印尼調(diào)查人員在記者會上表示，“如果9件事中有一項沒發(fā)生，事故可能就不會出現(xiàn)了?！?h3>報告說了什么？

這份353頁的報告稱，在事故航程前駕駛艙就曾出現(xiàn)問題，該架飛機就應(yīng)該停飛。但是，相關(guān)人員并未有效記錄問題，飛機仍然起飛，沒有修復(fù)故障。

2018年11月3日，救援人員處理獅航事故客機的殘骸

報告還發(fā)現(xiàn)，在美國佛羅里達州一家修理商購買的重要傳感器沒有經(jīng)過恰當測試。目前，美國航空監(jiān)管機構(gòu)撤銷了對該公司的認證。

傳感器會將信息反饋到飛機的“機動特性增強系統(tǒng)（MCAS）”。該系統(tǒng)用來防止波音737MAX飛機失速，一直是調(diào)查人員關(guān)注的焦點。他們試圖找出獅航和埃塞俄比亞航空兩起空難的原因。印尼調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)存在問題，這個系統(tǒng)會下壓機頭，讓飛行員難以操控。

報告還發(fā)現(xiàn)，飛機副駕在完成他本應(yīng)熟記的操作程序中遇到了困難，這名飛行員在培訓中表現(xiàn)不佳。在飛機迅速降落前，他在駕駛飛機。報告指，機長將飛機控制權(quán)交給副駕駛時，未向他充分說明情況。

報告還發(fā)現(xiàn)，飛機維修記錄有31頁內(nèi)容缺失。

此前，印尼調(diào)查人員稱，機械和設(shè)計缺陷是獅航客機墜毀的關(guān)鍵原因。

分析

這份報告指出導致空難的一系列原因，從溝通不暢到糟糕的設(shè)計，再到飛行員飛行技能不足。最終導致189人喪生。

可以有很多如果。如果此前機組人員能更詳細地描述他們面臨的問題，這架飛機可能永遠不會踏上那次致命的旅途。如果機長沒有把飛機交給能力較差的副駕，災(zāi)難或許可以避免。雖然機長不知道如何應(yīng)對異常的自動系統(tǒng)，但他讓飛機一直保持飛行。

就像波音首席執(zhí)行官米倫伯格反復(fù)說的，這中間有一連串事件。但其中核心是機動特性增強系統(tǒng)，飛行員不知如何操控，而且該系統(tǒng)容易受到單個傳感器故障影響。

波音和其監(jiān)管機構(gòu)如此設(shè)計該系統(tǒng)，在獅航空難后也未改進設(shè)計，造成另一起空難。這意味著，盡管報告明確指出零部件供應(yīng)商和航空公司的嚴重失誤，但波音將承擔最大責任。

波音如何回應(yīng)？

印尼當局在報告中給波音提了一些建議，包括重新設(shè)計機動特性增強系統(tǒng)，并在飛行員手冊和培訓中提供充足信息。

報告發(fā)現(xiàn)，在事故航程前駕駛艙就曾出現(xiàn)問題，該架飛機就應(yīng)該停飛

獅航空難5個月后，一架埃塞俄比亞航空公司飛機墜毀，機上157人全部遇難

波音公司在一份聲明中稱，他們正在處理印尼國家運輸安全委員會的建議。

波音稱，正在采取行動提高737MAX的安全性，防止類似事故再發(fā)生。

波音解雇了商用飛機首席執(zhí)行官麥卡利斯特，他是兩起空難以來離開波音的最高級別管理人員。

波音還預(yù)計，737MAX將在年底前重新獲得認證，并期待未來與獅航繼續(xù)合作。

一名獅航發(fā)言人表示，這起事故是“難以想象的悲劇”，必須采取糾正措施，確保類似事故不再發(fā)生。

波音受到什么影響？

要求波音解釋737MAX存在問題的壓力正在增加。本月有消息稱，飛機2016年測試時，一些雇員曾就機動特性增強系統(tǒng)的問題交換信息。

波音提供的文件指，一名飛行員寫道，他曾在測試中遇到了意想不到的麻煩。他表示，對監(jiān)管機構(gòu)撒了謊。

波音公司本周稱，已經(jīng)升級其培訓計劃，預(yù)計監(jiān)管機構(gòu)將允許737MAX飛機在2020年初之前重返天空。

737MAX飛機停飛給波音造成了巨大損失，該公司第三季度的利潤減少了一半以上。（摘自英國廣播公司新聞網(wǎng)）（編輯/諾伊克）