首次行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者自我管理行為的質(zhì)性研究

王利娜 謝仙萍

(山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，晉中市 030691，電子郵箱：867454155@qq.com)

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇和人們生活習(xí)慣的改變，冠心病的患病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療和診斷冠心病的主要手段之一，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)PCI網(wǎng)絡(luò)申報(bào)數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，2016年我國(guó)介入治療病例增長(zhǎng)較快，大陸地區(qū)冠心病介入治療的總例數(shù)達(dá)666 495例，ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)患者直接行PCI 的比例近年來(lái)明顯提升，達(dá)55 833例，占介入治療總例數(shù)的38.9%，成功率為91%～97%[1-2]。PCI術(shù)不僅可有效解除血管病變使急性缺血心肌重新恢復(fù)灌注，而且極大地降低了冠心病患者的死亡率，但PCI術(shù)并不能逆轉(zhuǎn)或減緩動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，若疾病的危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，患者術(shù)后仍會(huì)發(fā)生心源性死亡、血運(yùn)重建、心肌梗死等心臟不良事件[3]。因此PCI術(shù)后患者良好的自我管理能力對(duì)疾病的康復(fù)尤為關(guān)鍵，有學(xué)者認(rèn)為良好的自我管理行為有助于患者主動(dòng)采取健康行為并能提高情緒控制能力，顯著降低心臟不良事件的發(fā)生率和冠心病的死亡率[4-5]。目前我國(guó)對(duì)PCI術(shù)后患者自我管理的研究主要集中于橫斷面問(wèn)卷調(diào)查，并獲得較為客觀的研究結(jié)果。本研究采用質(zhì)性研究的方法了解首次行PCI術(shù)后患者自我管理的內(nèi)心真實(shí)感受和想法，以獲取更全面、更系統(tǒng)、更真實(shí)的主觀信息，為改善首次行PCI術(shù)后患者的自我管理行為提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用目的抽樣法，以信息飽和為原則確定樣本量，共選取12名于2018年7～9月在太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院首次行PCI術(shù)后患者作為研究對(duì)象，分別用代號(hào)A～L表示，見(jiàn)表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并征得患者知情同意，簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)首次行PCI；(3)無(wú)精神障礙，具有良好的溝通能力；(4)自愿接受本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重軀體性疾病，無(wú)法配合本次研究；(2)認(rèn)知功能障礙，不理解談話(huà)內(nèi)容；(3)本次研究期間參與其他研究項(xiàng)目。

表1 研究對(duì)象的一般資料(n=12)

續(xù)表1

1.2 資料收集 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，以半結(jié)構(gòu)式訪談對(duì)每一位患者進(jìn)行個(gè)體深度訪談，每次訪談時(shí)間為 30～50 min。采用文獻(xiàn)法、專(zhuān)家訪談法初步擬定訪談提綱，并經(jīng)過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)反復(fù)修正后確定訪談提綱：(1)您能描述做了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的感想嗎？(2)您能否談?wù)劚淮_診為冠心病前您的生活方式(訪談中可以從飲食、不良嗜好、運(yùn)動(dòng)、作息等方面進(jìn)行提示)？(3)您做了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，準(zhǔn)備如何調(diào)整您的生活方式？(4)您如何監(jiān)測(cè)病情？如果感覺(jué)病情加重，將采取哪種急救措施？(5)您平時(shí)伴有不良情緒時(shí)(抑郁、焦慮或易怒等)如何進(jìn)行調(diào)整？訪談地點(diǎn)為安靜無(wú)外界打擾的科室示教室，訪談時(shí)間為患者行PCI術(shù)后兩天至出院前。對(duì)每次訪談進(jìn)行錄音，并告知患者錄音的目的，與此同時(shí)觀察患者的肢體動(dòng)作、陳述方式、表達(dá)內(nèi)容、表情變化等，做好記錄。

1.3 資料分析 研究者在每次訪談結(jié)束后，及時(shí)整理訪談?dòng)涗?，將錄音資料轉(zhuǎn)錄并進(jìn)行編號(hào)建立檔案。采用Colaizzi七步分析法[7]對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗?，提取有重要意義的陳述，對(duì)重復(fù)率高的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼、匯集，并詳細(xì)無(wú)遺漏的記錄，辨別出相似的觀點(diǎn)，升華提煉主題概念，最后返回受訪者處求證，以確保觀點(diǎn)的準(zhǔn)確性。

1.4 質(zhì)量控制 (1)為保證訪談提綱的信度、效度和客觀性，研究者咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家完善訪談提綱，通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)，反復(fù)修改，確定最終的訪談提綱。(2)訪談中，研究者只引導(dǎo)患者回答問(wèn)題，不發(fā)表個(gè)人主觀觀點(diǎn)。(3)收集資料后，反復(fù)與研究小組成員分析討論，對(duì)存在含糊不清的信息及時(shí)向受訪者核實(shí)確認(rèn)。(4)采用統(tǒng)一的錄音筆(索尼ICD-PX240)，選擇安靜的科室示教室作為訪談地點(diǎn)。

2 結(jié) 果

共歸納出4個(gè)主題：日常不良行為改變意愿不一、病情自我監(jiān)測(cè)懈怠、疾病知識(shí)掌握參差不齊、情緒管理意識(shí)淡薄。

2.1 日常不良生活行為改變意愿不一 患者都經(jīng)歷了疾病發(fā)作前不適癥狀的困擾及支架植入術(shù)后不舒適的體驗(yàn)，再加上該病病情較重，患者對(duì)預(yù)后有較強(qiáng)的不確定性，部分患者愿意改變不良的生活習(xí)慣，但仍有部分患者認(rèn)為多年形成的習(xí)慣不容易改變。受訪者A：“我覺(jué)得這次發(fā)病與我之前的生活方式有很大的關(guān)系，平時(shí)工作上應(yīng)酬特別多，每天大量飲酒抽煙，進(jìn)食的食物也很油膩，經(jīng)常熬夜，很少有時(shí)間規(guī)律運(yùn)動(dòng)，經(jīng)歷了這次手術(shù)，我以后一定減少應(yīng)酬次數(shù)。”受訪者E：“我覺(jué)得自己還年輕，自認(rèn)為身體素質(zhì)很好，對(duì)規(guī)律的生活習(xí)慣不夠重視，飲食喝酒沒(méi)有忌口，幾乎不運(yùn)動(dòng)，一直以來(lái)都很胖，這次出院后我準(zhǔn)備開(kāi)始規(guī)律運(yùn)動(dòng)，努力減肥?！钡行┦茉L者仍然不重視不良行為的改變，受訪者C：“我個(gè)人覺(jué)得我的生活習(xí)慣和疾病沒(méi)多大關(guān)系，抽煙飲酒等不能過(guò)量，但我認(rèn)為適可而止還是可以的，少量地抽煙喝酒不一定有壞處，而且我這么瘦，多吃點(diǎn)肉才對(duì)?！笔茉L者I：“我這生活方式幾十年都是如此，哪容易改變，盡量吧?！笔茉L者H：“做飯多放點(diǎn)油鹽，有味兒，太清淡了，咽不下去，這個(gè)習(xí)慣不好改變?！?/p>

2.2 病情自我監(jiān)測(cè)懈怠

2.2.1 病情監(jiān)測(cè)能力不足：大多數(shù)受訪者不知如何自我監(jiān)測(cè)病情變化，只依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或咨詢(xún)親戚鄰居，缺乏疾病監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性和有效性。受訪者B：“以前我有過(guò)心絞痛，但以為是老胃病又犯了，就吃點(diǎn)胃藥，休息一會(huì)兒就好了，也沒(méi)有考慮是心臟出了問(wèn)題。”受訪者D：“我家里沒(méi)有學(xué)醫(yī)的，沒(méi)人給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，我有糖尿病，經(jīng)常忘記監(jiān)測(cè)血糖，也不做記錄，這次住院醫(yī)生說(shuō)我的冠心病可能與多年的糖尿病有關(guān)系?！笔茉L者G：“高血壓好多年了，一直也沒(méi)好好吃藥，每次等到頭暈眼花的時(shí)候才去量血壓或去醫(yī)院看醫(yī)生，有時(shí)候自己能忍就忍了。”

2.2.2 忽視病情監(jiān)測(cè)的重要性：很多受訪者對(duì)疾病指標(biāo)檢測(cè)不重視，身體不適時(shí)常自我調(diào)整而不及時(shí)就診，不能主動(dòng)采取積極的應(yīng)對(duì)措施；多數(shù)受訪者還表示不按醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查。受訪者F：“久病成醫(yī)，平時(shí)自己測(cè)量血壓、血糖，有時(shí)候血糖高了自己稍微多打點(diǎn)胰島素，有時(shí)候血糖低了，胰島素就不注射了，我覺(jué)得也沒(méi)出現(xiàn)啥狀況。” 受訪者K：“其實(shí)我兩年前就斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)胸憋癥狀，我以為是我事情做的太多，就沒(méi)太在意，這次胸憋胸痛癥狀持續(xù)不緩解，還冒汗，我覺(jué)得不對(duì)勁，才來(lái)醫(yī)院就診，醫(yī)生說(shuō)我是急性心肌梗死。” 受訪者H：“我孩子給我買(mǎi)的血壓計(jì)、血糖儀，平時(shí)吃著降壓藥也沒(méi)感覺(jué)頭暈，不怎么量血壓，一個(gè)月量三四次吧，血壓正常，后來(lái)就自行停藥了，這次住院血壓又高了?！?受訪者L：“你不知道，測(cè)血糖比輸液扎針還疼，我覺(jué)得沒(méi)必要每天測(cè)，受不了?！?/p>

2.3 疾病知識(shí)掌握參差不齊 受訪對(duì)象都是首次行PCI的患者，有部分患者在獲知自己患有冠心病并需要進(jìn)行支架置入術(shù)時(shí)，試圖通過(guò)各種途徑獲取疾病相關(guān)知識(shí)；但多數(shù)患者仍存在知識(shí)缺乏。受訪者D：“年紀(jì)大了，記憶力也隨之退化，醫(yī)生護(hù)士對(duì)我宣教的內(nèi)容，沒(méi)過(guò)多久我就忘了大部分，所以醫(yī)生讓吃什么藥就標(biāo)注在藥盒子上，但醫(yī)生告知我有關(guān)藥物的副作用及服藥注意事項(xiàng)我都不記得了?！笔茉L者L：“我從來(lái)沒(méi)想過(guò)心臟會(huì)出毛病，還這么嚴(yán)重，不知道以后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)，出院后也不知道怎么辦。”受訪者I：“這次住院醫(yī)生說(shuō)我血脂高，我一直不知道心臟病還和血脂高有關(guān)系，這次住院醫(yī)生護(hù)士講了很多疾病知識(shí)，我以后得注意了?！笔茉L者F：“這次放了2個(gè)支架，感覺(jué)好多了，在得知自己患有冠心病時(shí)，我也上網(wǎng)查了關(guān)于這方面的知識(shí)，并向醫(yī)生咨詢(xún)，大概知道這病的病因，出院后一定要注意?！笔茉L者A：“我以為支架植入要開(kāi)胸，進(jìn)手術(shù)室時(shí)特別緊張，放入支架后是否痊愈，是不是不再出問(wèn)題了我也不是很懂。”

2.4 情緒管理意識(shí)淡薄 情緒管理指的是患者在患病之后是否對(duì)情緒進(jìn)行積極地調(diào)控[8]。部分患者患病前容易發(fā)脾氣，在行支架植入術(shù)后多數(shù)患者表現(xiàn)為抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，不知如何進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，認(rèn)為順其自然就好。受訪者E：“平時(shí)總是有很多看不慣的事情，時(shí)不時(shí)就發(fā)脾氣，家里人已經(jīng)習(xí)慣了，他們都讓著我，我過(guò)一會(huì)就氣消了。”受訪者J：“我也知道不良的情緒對(duì)疾病有影響，但控制不住啊，不發(fā)泄出去心里堵得慌?！笔茉L者C：“我本來(lái)就有高血壓，身體狀況一直不是很好，這次又搭了支架，總是心情很低落，有時(shí)候自己一個(gè)人偷偷地哭，自己覺(jué)得哭出來(lái)會(huì)好點(diǎn)吧。”受訪者A：“也沒(méi)有好的辦法，有時(shí)候脾氣發(fā)出去就后悔了，心情不好就看看電視，和朋友聊聊天，也沒(méi)什么好辦法?！?/p>

3 討 論

3.1 重視患者的日常生活管理，提高患者的自我管理能力 有研究表明[9]，患者的行為和冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其不良行為在一定程度上會(huì)增加冠心病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，并可加重病情。為患者提供飲食指導(dǎo)，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)戒煙限酒的重要性，有助于預(yù)防冠心病的發(fā)展并降低患者心血管疾病的總體發(fā)病率和死亡率[10]。動(dòng)機(jī)性訪談法是一種以患者為中心，通過(guò)幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)行為改變的一種指導(dǎo)性溝通方式，臨床醫(yī)護(hù)人員將動(dòng)機(jī)性訪談與健康教育相結(jié)合，可提高健康教育的有效性[11-12]。李晴[13]將動(dòng)機(jī)性訪談法與跨理論模型相結(jié)合的健康教育模式應(yīng)用于冠心病患者中，結(jié)果顯示患者在吸煙、運(yùn)動(dòng)、高鹽高脂飲食的改變意愿及具體行為上明顯改善。本研究結(jié)果顯示患者日常不良生活行為改變意愿不一，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注首次行PCI 術(shù)后患者的健康教育，制定有效和完善的健康教育計(jì)劃，幫助患者建立健康行為。但是，單純地告知患者不良的生活行為會(huì)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)以及如何改變不健康行為，并不能促使患者改變不良生活行為的意愿，在臨床上可結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。

3.2 發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員在患者自我管理中的作用，加強(qiáng)疾病知識(shí)與技能的宣教 本次研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，從他們的語(yǔ)言表達(dá)方式、表情、語(yǔ)氣中可以看出他們對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)的渴望。在訪談過(guò)程中患者提出醫(yī)護(hù)人員用較快的語(yǔ)速進(jìn)行常規(guī)的出入院及術(shù)前術(shù)后宣教后，并不重視與患者進(jìn)行其他信息的交流，也無(wú)法獲知患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握度，這在一定程度上反映出醫(yī)護(hù)人員健康宣教的參與度不夠。研究表明，隨著我國(guó)心血管疾病發(fā)生率的增加，患者對(duì)疾病和健康知識(shí)的需求也不斷增加[14]。知識(shí)缺乏影響患者進(jìn)行自我照顧的行為，致患者治療依從性較低[8]。謝博欽等[15]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者知識(shí)缺乏主要集中在疾病的癥狀和治療方面。周靜等[16]的研究也顯示，患者的冠心病相關(guān)知識(shí)得分最低，尤其是對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素和專(zhuān)科檢查知識(shí)掌握不夠。丁飆等[17]對(duì)首次行PCI術(shù)后患者自我管理行為的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的疾病知識(shí)管理處于中等水平，還有待提高。有學(xué)者認(rèn)為住院期間康復(fù)期的患者最容易接受健康教育，被認(rèn)為是最佳的健康教育時(shí)機(jī)[18]，提示醫(yī)護(hù)人員在患者康復(fù)期及出院后進(jìn)行健康宣教，可以保證患者獲取足夠的信息，同時(shí)與患者保持聯(lián)系，做好患者的個(gè)體自我管理能力評(píng)估，了解患者知識(shí)的盲點(diǎn)，因人而異地為患者做好持續(xù)性的信息支持，如建立微信平臺(tái)將院內(nèi)護(hù)理延續(xù)至家庭，發(fā)放健康教育手冊(cè)并定期開(kāi)展專(zhuān)題講座、健康咨詢(xún)等，對(duì)提高健康宣教的效果有重要的意義。

3.3 關(guān)注患者負(fù)性情緒對(duì)疾病的影響，強(qiáng)化情緒管理意識(shí) 本次訪談分析表明，大部分患者伴有不同程度的緊張、焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性情緒。一項(xiàng)調(diào)查研究顯示[19]，冠心病PCI術(shù)后患者抑郁和焦慮發(fā)生率分別為31.11%和24.44%，焦慮合并抑郁的發(fā)生率為27.78%。另有文獻(xiàn)報(bào)道[20]負(fù)性情緒是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可加重患者的心功能負(fù)擔(dān)，影響疾病預(yù)后。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者的情緒管理，充分評(píng)估患者的生理、心理、精神等方面狀態(tài)，制定有針對(duì)性的系統(tǒng)性、綜合性的護(hù)理方案，給予個(gè)體化的心理干預(yù)措施，可以避免患者產(chǎn)生負(fù)性情緒或減輕其負(fù)性情緒，提高患者自我管理水平。醫(yī)院可建立PCI術(shù)后患者隨訪門(mén)診，同時(shí)患者出院后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)關(guān)注其心理情緒變化，及時(shí)解答患者困惑并給予幫助，以減少患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒[21]。

綜上所述，首次行PCI術(shù)后患者的長(zhǎng)期自我管理對(duì)疾病預(yù)后具有舉足輕重的作用，本研究運(yùn)用訪談法提煉出首次行PCI 術(shù)后患者的自我管理體驗(yàn)的四個(gè)主題，有利于醫(yī)護(hù)人員了解PCI術(shù)后患者在自我管理中的需求，為制定個(gè)體化健康教育方案提供參考依據(jù)。