深度貧困鄉(xiāng)健康扶貧對(duì)醫(yī)生教育的研究

李波

摘 要：健康扶貧屬于精準(zhǔn)扶貧的一個(gè)方面，是以“疾病”為線索，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，全力保障農(nóng)村貧困人口“看得上病”“看得起病”“看得好病”。我院與深度貧困地區(qū)的醫(yī)療單位建立了幫扶關(guān)系以來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)“看得上病和看得起病”都是比較容易完成的任務(wù)，但是“看得好病”卻是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)。主要原因在于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足，需要采取多種方式加強(qiáng)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)教育。

關(guān)鍵詞：健康扶貧;全科醫(yī)生;醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育

中圖分類號(hào)：F24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.36.033

2013年，習(xí)近平總書(shū)記首次提出了“精準(zhǔn)扶貧”的重要思想，是新時(shí)期我國(guó)扶貧工作的基本方略。2017 年，習(xí)近平總書(shū)記對(duì)民進(jìn)、農(nóng)工黨、九三學(xué)社委員指出，健康扶貧屬于精準(zhǔn)扶貧的一個(gè)方面，因病致貧、因病返貧是扶貧硬骨頭，在綜合治理的同時(shí)需結(jié)合“靶向治療”。在健康中國(guó)的背景下，許多大型公立三甲醫(yī)院與貧困地區(qū)的醫(yī)療單位建立了一對(duì)一的健康幫扶關(guān)系。從效果看，提高貧困地區(qū)醫(yī)療單位的硬件水平，通過(guò)贈(zèng)送醫(yī)療設(shè)備等，短期內(nèi)能達(dá)到立竿見(jiàn)影的效果。但當(dāng)前，一些深度貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足，已成為健康中國(guó)的最大“短板”。所以要達(dá)到健康扶貧的長(zhǎng)期效果，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)師的長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育至關(guān)重要。重慶某一國(guó)家級(jí)貧困縣，其下轄的一鄉(xiāng)鎮(zhèn)是市級(jí)深度貧困鄉(xiāng)之一。自我院將其衛(wèi)生院納入健康幫扶對(duì)象2年多以來(lái)，總結(jié)幫扶思路，研究如下。

1 深度貧困鄉(xiāng)醫(yī)療現(xiàn)狀

1.1 經(jīng)濟(jì)幫扶

縣政府投資1000多萬(wàn)元擴(kuò)建鄉(xiāng)新醫(yī)院，編制床位60張。目前重慶多家醫(yī)療單位贈(zèng)送醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)療硬件水平短期內(nèi)可達(dá)到明顯效果。

1.2 制度落實(shí)

落實(shí)了“先診療后付費(fèi)” 的制度，設(shè)置了貧困人口綜合服務(wù)窗，建立了“綠色”通道。據(jù)該院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年1-5月，在院住院治療的貧困人口達(dá)380人，住院總費(fèi)用達(dá)657200.7元，自付費(fèi)用37781.7元，實(shí)際自付費(fèi)比例是5.75%，明顯降低了貧困戶因看不起病而返貧的現(xiàn)象。目前居民建檔率為95%，建卡貧困戶建檔率100%。可見(jiàn)當(dāng)?shù)貙?duì)國(guó)家扶貧工作制度的執(zhí)行能力是比較強(qiáng)的。

1.3 醫(yī)療水平

醫(yī)療專業(yè)衛(wèi)生人員缺乏，疾病的診治能力嚴(yán)重滯后，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的認(rèn)知欠缺，醫(yī)療過(guò)程不規(guī)范。

健康扶貧是以“疾病”為線索，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，全力保障農(nóng)村貧困人口“看得上病”“看得起病”“看得好病”。可見(jiàn)，在國(guó)家和各地政府的扶貧攻堅(jiān)下、各單位的扶貧關(guān)愛(ài)下，“看得上病和看得起病”都是比較容易完成的任務(wù)，但是“看得好病”卻是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)。一名醫(yī)師的培養(yǎng)，具有周期長(zhǎng)、投入資金高等特點(diǎn)，注定了健康扶貧道路上要做好長(zhǎng)期戰(zhàn)斗的準(zhǔn)備，不能急功近利、拔苗助長(zhǎng)。

2 完善全科醫(yī)生扶貧的激勵(lì)機(jī)制

2.1 全科醫(yī)學(xué)對(duì)農(nóng)村健康扶貧的重要性

我國(guó)居住在鄉(xiāng)村的人口占總?cè)丝诘?0% 以上，全科醫(yī)學(xué)因其強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康融為一體的性質(zhì)，是“最適宜、最經(jīng)濟(jì)”的醫(yī)療服務(wù)模式，是服務(wù)農(nóng)村基層最佳的醫(yī)療服務(wù)模式。在健康扶貧工作中，疾病救治與健康管理非常重要。通過(guò)疾病治療，可以減輕貧困家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);通過(guò)健康管理，圍繞因病致貧家庭的貧困因素、病種分布等情況，建立完整的健康檔案，對(duì)大病、慢性病、地方病、傳染病等開(kāi)展分類救治，有效預(yù)防疾病的發(fā)作。

2.2 貧困地區(qū)全科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏

廣大農(nóng)村，特別是貧困地區(qū)，因?yàn)樯瞽h(huán)境惡劣，個(gè)人發(fā)展期望與現(xiàn)實(shí)明顯沖突，導(dǎo)致全科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏。截至2017 年，中國(guó)基層農(nóng)村每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生僅 1.82 人，距離城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有 2～3 名全科醫(yī)生的目標(biāo)有很大差距。在需要扶貧的地區(qū)，全科醫(yī)生數(shù)量會(huì)更少，并且學(xué)歷水平很低，基本在大專以下。

2.3 鼓勵(lì)更多全科醫(yī)生“走進(jìn)去”

貧困農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要兩類全科醫(yī)生進(jìn)入而增強(qiáng)實(shí)力。一類是三甲醫(yī)院里面具有較強(qiáng)的醫(yī)療能力的專家，這類支援人才可以在幫扶單位工作1-2年，給當(dāng)?shù)蒯t(yī)生傳授醫(yī)療理論知識(shí)及臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，提高單位的醫(yī)療水平。國(guó)家目前出臺(tái)有扶貧村官、援藏援疆等的待遇條例等，對(duì)這類扶貧的醫(yī)療專家，希望能完善相關(guān)激勵(lì)機(jī)制。另一類是剛從大學(xué)畢業(yè)的全科醫(yī)學(xué)學(xué)生，鼓勵(lì)到貧困地區(qū)單位就業(yè)，并生根發(fā)芽。雖然近幾年國(guó)家很多醫(yī)學(xué)院校招收了農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)定向生，但畢業(yè)后毀約及轉(zhuǎn)崗的學(xué)生大有人在。2018年國(guó)務(wù)院辦公廳提出了培養(yǎng)和激勵(lì)全科醫(yī)學(xué)意見(jiàn)，明確提出了“建立健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力、加強(qiáng)貧困地區(qū)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、完善保障措施”等制度框架，但尚無(wú)具體細(xì)則。提高農(nóng)村全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)層次和收入，適當(dāng)降低執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入難度，制定適宜的農(nóng)村全科醫(yī)師職稱評(píng)審管理辦法，才能吸引大量、優(yōu)秀人才進(jìn)入農(nóng)村全科醫(yī)療隊(duì)伍。這兩年職稱改革變化最大的就是基層醫(yī)療單位輕論文、輕學(xué)歷，重視全科醫(yī)學(xué)臨床工作能力、服務(wù)質(zhì)量、業(yè)績(jī)等核心要素。但仍需加大力度，讓更多全科醫(yī)生扎根服務(wù)農(nóng)村，為醫(yī)療衛(wèi)生作出積極貢獻(xiàn)。

3 加大繼續(xù)醫(yī)療教育的幫扶力度

醫(yī)生的培養(yǎng)模式：大學(xué)里的理論知識(shí)學(xué)習(xí)、醫(yī)院的見(jiàn)習(xí)、工作后臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、繼續(xù)醫(yī)療教育（進(jìn)修、參加會(huì)議講座等）。貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)生學(xué)歷水平低，在校接受的醫(yī)學(xué)教育明顯偏少，這就更須加強(qiáng)對(duì)其畢業(yè)后的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重視。由于單位處在偏遠(yuǎn)地區(qū)，交通信息等欠發(fā)達(dá)，很難有機(jī)會(huì)參加學(xué)術(shù)交流、培訓(xùn)班等，故對(duì)其繼續(xù)醫(yī)療教育的幫扶需具備針對(duì)性。

3.1 激勵(lì)“走出來(lái)”進(jìn)修及規(guī)培

大型三甲公立醫(yī)院醫(yī)療水平高、病種齊全、師資帶教經(jīng)驗(yàn)豐富、附屬社區(qū)醫(yī)院的具有先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)等優(yōu)勢(shì)，可以建立綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科牽頭、臨床科室協(xié)同、基層實(shí)踐基地有效支撐的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系。優(yōu)先考慮幫扶醫(yī)院醫(yī)生免費(fèi)進(jìn)修及規(guī)培，并提供一定的生活補(bǔ)助，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為積極主動(dòng)。

3.2 針對(duì)性的為幫扶醫(yī)院舉辦培訓(xùn)班

我國(guó)雖然已經(jīng)建立了“以5+3 模式為主體、3+2 模式為補(bǔ)充”的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，但是貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)的全科醫(yī)生大部分是轉(zhuǎn)崗為多，未接受全科醫(yī)生的基本知識(shí)培訓(xùn)。因此培訓(xùn)班應(yīng)具備針對(duì)性，少傳授“高大上”的醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)，多行全科醫(yī)學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)，提高醫(yī)生的崗位勝任力。培訓(xùn)班的教學(xué)器具不涉及大型醫(yī)療設(shè)備，如僅僅為人體模具之類的，可以把舉辦地設(shè)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，減少當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的工作及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 建立遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)療平臺(tái)

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的普及和發(fā)展，醫(yī)療遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診技術(shù)也得到了快速發(fā)展，數(shù)字醫(yī)療遠(yuǎn)程會(huì)診作為一種新的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，是計(jì)算機(jī)科技、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。通過(guò)該技術(shù)可形成醫(yī)院資源共享，為異地患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)。使得幫扶醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院實(shí)時(shí)醫(yī)療連接，真正實(shí)現(xiàn)了廣大貧困群眾不出當(dāng)?shù)鼐湍芟硎苋?jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療資源，也為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療單位的診治水平提升提供了契機(jī)。隨著會(huì)診平臺(tái)的普及，安裝相關(guān)的設(shè)備費(fèi)用明顯降低，故健康幫扶建立遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)療平臺(tái)是可以實(shí)現(xiàn)的。

總之，對(duì)于深度貧困鄉(xiāng)的健康幫扶，利用國(guó)家政策傾斜、經(jīng)濟(jì)的支持，“看得上病”和“看得起病”能夠在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)。利用醫(yī)療專家支援“走進(jìn)去”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生“走出來(lái)”繼續(xù)教育等措施能有效解決“看得好病”的難題，但是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)。

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