急診外傷性骨折X線片漏診的防范措施

郭春梅，李 亭

（綿陽市人民醫(yī)院放射科 四川 綿陽 621000）

隨著儀器設(shè)備及醫(yī)生診療水平的提高，急診外傷性骨折漏診的比例越來越低。但在臨床實際工作中，存在少量骨折病人漏診情況，并且該疾病漏診情況明顯高于其他疾病漏診。因此，對于急診外傷性骨折X線片漏診防范也越來越引起科室及醫(yī)院的高度重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2017年12月間，急診外傷在我院放射科進行X線片檢查的漏診病例25例，其中男性14例，女性11例，年齡3～76歲。所有患者均有明確的外傷史，并行常規(guī)X線攝片檢查。

1.2 方法

設(shè)備為荷蘭飛利浦雙板DR，EFLIM醫(yī)學(xué)影像瀏覽與處理系統(tǒng)及柯尼卡干式激光相片打印機。

2 結(jié)果

25例急診外傷性骨折漏診患者中，漏診較多的是四肢關(guān)節(jié)及肋骨骨折。造成漏診的因素主要為：由于攝片問題，存在6例；由于病人骨折部位隱匿、組織重疊、解剖輔助漏診8例；由于醫(yī)生閱片不細致漏診5例；圖像處理不適當漏診3例，檢查部位不當漏診3例。

3 討論

雖然隨著科技發(fā)展，醫(yī)療機械儀器越來越精密，但是在實際臨床工作中，急診外傷性骨折X線檢查漏診情況也不可能完全避免。如上文所述，造成漏診的因素很多，但目前X線攝片仍是急診外傷性骨折診療中重要的影像學(xué)檢查方法，因此，如何有效防范X線片骨折漏診顯得尤為重要。

3.1 多體位、多角度攝片并嚴格按照攝片技術(shù)操作規(guī)范

對疑有骨折的部位，根據(jù)其結(jié)構(gòu)特點，采用多體位、多角度投照方法[1]，將損傷部位盡量靠近膠片，利用射線的合適角度投照。外形不規(guī)則的骨骼如舟骨、髕骨、跟骨、肋弓部、顱底骨和頜面骨等，僅從常規(guī)體位難以顯示其完整的解剖結(jié)構(gòu)，則需根據(jù)實際情況，嚴格按照技術(shù)操作規(guī)范，選用適當?shù)捏w位，以充分暴露骨折部位，如腕舟骨使用尺偏位攝片，髕骨、跟骨加照軸位片，肋骨肋弓彎曲大，骨折以3～10肋腋中線附近多見，由于技術(shù)員攝片時人體所轉(zhuǎn)角度大小的關(guān)系，肋骨骨折線很難顯示、尤其對無錯位、移位骨折更難以顯示，但如果能加照雙斜位、切線位，則可極大減少漏診率。另由于肋弓處重疊較多，膈肌及胸腔積液的遮蓋，致使部分肋骨不能顯示，而臥位胸片也是解決其不足的最好方法[2]。另外，選擇合適的攝片條件，攝片條件過大或過小，均可使骨折線被掩蓋或不顯示。另外，DR或CR圖像處理時，一些工作人員沒有把圖像調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，致使圖像的對比度和分辨率較低，從而導(dǎo)致一些輕微骨折顯示不好。

3.2 結(jié)合病史和檢查部位仔細閱片，放射科醫(yī)師在閱片時要認真審閱申請單，檢查受傷部位和檢查部位是否一致，如果臨床受傷部位與檢查部位不一致時，要主動詢問病人的傷情，做到有的放矢。實際工作中，有的臨床醫(yī)生由于經(jīng)驗不足或者是專業(yè)水平不夠，造成沒有突出檢查部位或用了不該用的體位，使檢查部位與受傷部位不一致，從而導(dǎo)致漏診[3]。另外，閱片要按順序?qū)z查部位進行仔細觀察分析，尤其是較隱蔽處骨折。實際工作中可采用兩名或兩名以上醫(yī)師交叉互檢的方式，實行報告雙簽名制度，避免個人閱片盲區(qū)，從而降低骨折的漏診率。

3.3 仔細體格檢查系統(tǒng)，仔細的體格檢查是防止漏診的關(guān)鍵。為了盡可能的降低漏診，Enderson提出“創(chuàng)傷病人的三次檢查法”[4]。這種方法對不能主訴的患者效果最為明顯。軀干及鄰近部位的損傷和同一肢體的多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷，如果醫(yī)生檢查稍有不細致，就會造成漏診。這些部位活動范圍小，功能障礙及畸形表現(xiàn)不明顯，往往一種損傷掩蓋了另一損傷，易發(fā)生漏診[5]。臨床經(jīng)驗顯示，系統(tǒng)全面的體格檢查是減低漏診率的有效防范措施。

3.4 短期復(fù)查并與其他影像學(xué)檢查相結(jié)合，對X線檢查無陽性而臨床高度懷疑骨折患者可短期復(fù)查，以便在復(fù)診時發(fā)現(xiàn)與創(chuàng)傷有關(guān)的骨折[6]。因運動、骨折端吸收、錯位或骨痂形成使骨折線變得明顯，從而明確診斷，減少骨折漏診。本組2例肋骨骨折初診攝片未發(fā)現(xiàn)明確骨折線，半月后隨訪復(fù)查右側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴骨痂形成。隨著各大醫(yī)院CT機的普及，急診外傷后CT檢查越來越多，多層螺旋CT通過MPR重建和三維VR等技術(shù)，可清楚地顯示不同部位的骨折情況，極大地提高了急診外傷性骨折診斷的準確率。X線平片在骨折的分型、確定手術(shù)方案方面有很大的局限性，而螺旋CT三維重建能很好地解決上述問題［7］。

總之，由于各種因素的影響，急診外傷性骨折的漏診仍是很難避免。但在具體工作中，應(yīng)經(jīng)常總結(jié)經(jīng)驗，想出對策，不斷提高診斷水平，降急診外傷性骨折的漏診率。