碎裂QRS 波群伴發(fā)的異常心電現(xiàn)象7 例

鄭霞 潘醫(yī)歌 倪紅林 潘大明

碎裂QRS 波群（fragmented QRS complex，fQRS）是指在常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中同一冠狀動脈供血區(qū)內(nèi)，≥2 個相鄰導(dǎo)聯(lián)的QRS 波群呈現(xiàn)多向（＞3 向）波；或出現(xiàn)特定的不同形態(tài)的RSR＇波（3 向波）；或多個R（S）波出現(xiàn)切跡[1]。按照QRS 時間將碎裂QRS波群分為窄型（QRS 時間＜0.12s）及寬型（QRS 時間≥0.12s）。碎裂QRS 波群是Das 等[2]于2006 年提出的一個新的無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)，它的出現(xiàn)通常提示心肌的除極化異常即除極過程中局部心室肌的傳導(dǎo)連續(xù)性中斷或傳導(dǎo)延遲。碎裂QRS 波群的出現(xiàn)可以導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生甚至猝死。以下分析較為典型的碎裂QRS 波群伴發(fā)的一些異常心電現(xiàn)象。

圖1 例1 患者的心電圖

1 臨床資料

例1 患者男性，57 歲。臨床診斷：先天性心臟病，房間隔繼發(fā)孔缺損?；颊呷朐寒?dāng)天的心電圖（圖1）示P 波消失，出現(xiàn)形態(tài)、振幅、間期一致的直立F波。FF 間期0.16s，頻率375 次/min。F-F 波之間見等電位線。心電軸90°，QRS 時間正常，QRS 波群電壓在肢體導(dǎo)聯(lián)均＜0.5mV，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R 波切跡，V5及V6的S 波加深，RR 間期不規(guī)則。心電圖診斷：（1）Ⅱ型心房撲動；（2）肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 波群低電壓；（3）下壁導(dǎo)聯(lián)窄型碎裂QRS 波群。

例2 患者女性，27 歲。法洛四聯(lián)癥術(shù)后21 年。患者剖宮產(chǎn)術(shù)前常規(guī)心電圖檢查（圖2）示竇性P 波規(guī)律出現(xiàn)，頻率107 次/min。PR 間期0.16s。QRS 時間增寬為0.20s，胸導(dǎo)聯(lián)的QRS 波群出現(xiàn)多向波，其終末部可見一明顯增寬的異常波形，此波形以負(fù)向波為主。在aVF 的QRS 波群終末增寬部分與其前的QRS 波群有明確的分界點。大部分導(dǎo)聯(lián)的T 波與QRS 波群終末增寬部分的方向相反。心電圖診斷：（1）竇性心動過速；（2）寬型碎裂QRS 波群。

例3 男性，55 歲。心悸氣促3h。臨床診斷：急性肺栓塞?；颊呷朐寒?dāng)天的心電圖（圖3）示竇性心律，頻率97 次/min。P 波在V1～V3高尖，為肺型P波?？梢奡ⅠQⅢTⅢ圖形，心電軸90°。QRS 時間0.08s，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 出現(xiàn)J 波；在Ⅰ、aVL、V5、V6的S 波加深；在V1呈QR 型、在V2及V3可見QRS 波群呈多向波。T 波在Ⅲ、aVF、V1～V5倒置。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）窄型碎裂QRS 波群；（3）下壁導(dǎo)聯(lián)J波；（4）呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；（5）肺型P 波；（6）符合急性肺栓塞的心電圖改變。

例4 患者男性，59 歲。反復(fù)暈厥發(fā)作1d。患者1 年前因急性心肌梗死曾住院治療。臨床診斷：陳舊性心肌梗死；心源性暈厥?；颊呷朐寒?dāng)天的心電圖（圖4）示P 波消失，出現(xiàn)f 波。QRS 波群呈窄（0.10s）及寬（0.16s）兩種，RR 間期不規(guī)則。在Ⅰ、aVL、V2、V3出現(xiàn)QS 波，其ST-T 無明顯改變，為陳舊性高側(cè)壁及前壁心肌梗死。在肢體導(dǎo)聯(lián)的窄QRS 波群出現(xiàn)多向波，為窄型碎裂QRS 波群。該圖還可以見到寬QRS 波群心動過速，其形態(tài)不一，頻率176 次/min，為多形性室性心動過速。心電圖診斷：（1）心房顫動；（2）陳舊性高側(cè)壁及前壁心肌梗死；（3）窄型碎裂QRS 波群；（4）多形性室性心動過速。

圖2 例2 患者的心電圖

圖3 例3 患者的心電圖

圖4 例4 患者的心電圖

例5 患者男性，59 歲。臨床診斷：擴張型心肌病?；颊咦≡浩陂g的心電圖（圖5）示竇性P 波規(guī)律出現(xiàn)，時間0.14s，PtfV1為-0.08mm·s，V4、V5的P 波呈雙峰，峰距0.06s。PR 間期0.25s。QRS 時間有正常（0.08s）及增寬（0.12～0.15s）兩種，增寬的QRS波群提前出現(xiàn)（為室性期前收縮）或連續(xù)出現(xiàn)（長Ⅲ），頻率約180 次/min，波形不一（為多形性室性心動過速）。QRS 波群在肢體導(dǎo)聯(lián)振幅低，為低電壓；在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3出現(xiàn)多向波。RaVL+Sv3為3.1mV，ST 段在V4～V6出現(xiàn)壓低，T 波在V5及V6倒置為左心室肥大的表現(xiàn)。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）一度房室傳導(dǎo)阻滯；（3）左心房擴大；（4）肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 波群低電壓；（5）窄型碎裂QRS 波群；（6）室性期前收縮；（7）多形性室性心動過速；（8）左心室肥大。

例6 患者男性，77 歲。3 年前因急性心肌梗死入院，本次入院復(fù)查心電圖。臨床診斷：陳舊性心肌梗死；心室壁瘤形成。本次心電圖（圖6）示竇性P 波規(guī)律出現(xiàn)。QRS 時間正常，在Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF 出現(xiàn)多向波；在ⅠR 波降支出現(xiàn)切跡。在V1～V4出現(xiàn)病理性Q 波或QS 波，ST 段弓背向上抬高，T 波倒置。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）陳舊性前間壁及前壁心肌梗死改變；（3）符合心室壁瘤形成的心電圖改變；（4）窄型碎裂QRS 波群。

圖5 例5 患者的心電圖

圖6 例6 患者的心電圖

例7 患者女性，58 歲。臨床診斷：擴張型心肌病。患者住院期間的心電圖（圖7）示：P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6倒置，頻率71 次/min；在aVR 直立。QRS 波群時間0.16s，在Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V3～V6出現(xiàn)多向波；在ⅠR 波降支出現(xiàn)切跡；V1～V3S 波出現(xiàn)切跡。心電圖診斷：（1）加速的房性心律；（2）不定型室內(nèi)阻滯；（3）寬型碎裂QRS 波群。

圖7 例7 患者的心電圖

討論本文報道了7 例出現(xiàn)碎裂QRS 波群患者，其中窄型碎裂QRS 波群5 例，寬型碎裂QRS 波群2 例。例1 心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF 出現(xiàn)R 波切跡（呈M 型），又稱為鉤型R 波。這種圖形在3 個下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，同時伴有右心負(fù)荷增加的心電圖表現(xiàn)如心電軸90°，V5、V6的S 波增深，對診斷房間隔缺損的靈敏度及特異度均增高[3]。這種出現(xiàn)3 向切跡的R波也符合碎裂QRS 波群，同時還伴有Ⅱ型心房撲動；肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 波群低電壓。

碎裂QRS 波群出現(xiàn)部位可以在下壁導(dǎo)聯(lián)、局部胸導(dǎo)聯(lián)、全部胸導(dǎo)聯(lián)、全部肢體導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)及局部胸導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)及高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)、全部肢導(dǎo)聯(lián)及全部胸導(dǎo)聯(lián)等。所患疾病有先天性心臟?。悍块g隔缺損、法洛四聯(lián)征[4]；擴張型心肌病、陳舊性心肌梗死、急性肺栓塞等。本資料顯示在出現(xiàn)碎裂QRS 波群的同時都伴隨有異常心電現(xiàn)象的出現(xiàn)。

碎裂QRS 波群是新近提出的一個無創(chuàng)性心電指標(biāo)，對于心臟性猝死有預(yù)警作用，碎裂QRS 波群的出現(xiàn)往往與心內(nèi)或心外疾病的臨床表現(xiàn)和預(yù)后密切相關(guān)[1，5]。碎裂QRS 波群的產(chǎn)生與心肌除極化異常有關(guān)，局部心室肌的傳導(dǎo)延遲等異常情況可以導(dǎo)致折返的形成而誘發(fā)惡性心律失常的出現(xiàn)，甚至引起猝死的發(fā)生。由于碎裂波的特點構(gòu)不成左或右束支傳導(dǎo)阻滯，往往被忽略而漏診，故應(yīng)引起臨床重視。