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    碎裂QRS 波群伴發(fā)的異常心電現(xiàn)象7 例

    2019-12-10 01:37:36鄭霞潘醫(yī)歌倪紅林潘大明
    心電與循環(huán) 2019年6期
    關(guān)鍵詞:切跡波群陳舊性

    鄭霞 潘醫(yī)歌 倪紅林 潘大明

    碎裂QRS 波群(fragmented QRS complex,fQRS)是指在常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中同一冠狀動脈供血區(qū)內(nèi),≥2 個相鄰導(dǎo)聯(lián)的QRS 波群呈現(xiàn)多向(>3 向)波;或出現(xiàn)特定的不同形態(tài)的RSR'波(3 向波);或多個R(S)波出現(xiàn)切跡[1]。按照QRS 時間將碎裂QRS波群分為窄型(QRS 時間<0.12s)及寬型(QRS 時間≥0.12s)。碎裂QRS 波群是Das 等[2]于2006 年提出的一個新的無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo),它的出現(xiàn)通常提示心肌的除極化異常即除極過程中局部心室肌的傳導(dǎo)連續(xù)性中斷或傳導(dǎo)延遲。碎裂QRS 波群的出現(xiàn)可以導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生甚至猝死。以下分析較為典型的碎裂QRS 波群伴發(fā)的一些異常心電現(xiàn)象。

    圖1 例1 患者的心電圖

    1 臨床資料

    例1 患者男性,57 歲。臨床診斷:先天性心臟病,房間隔繼發(fā)孔缺損?;颊呷朐寒?dāng)天的心電圖(圖1)示P 波消失,出現(xiàn)形態(tài)、振幅、間期一致的直立F波。FF 間期0.16s,頻率375 次/min。F-F 波之間見等電位線。心電軸90°,QRS 時間正常,QRS 波群電壓在肢體導(dǎo)聯(lián)均<0.5mV,下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R 波切跡,V5及V6的S 波加深,RR 間期不規(guī)則。心電圖診斷:(1)Ⅱ型心房撲動;(2)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 波群低電壓;(3)下壁導(dǎo)聯(lián)窄型碎裂QRS 波群。

    例2 患者女性,27 歲。法洛四聯(lián)癥術(shù)后21 年。患者剖宮產(chǎn)術(shù)前常規(guī)心電圖檢查(圖2)示竇性P 波規(guī)律出現(xiàn),頻率107 次/min。PR 間期0.16s。QRS 時間增寬為0.20s,胸導(dǎo)聯(lián)的QRS 波群出現(xiàn)多向波,其終末部可見一明顯增寬的異常波形,此波形以負(fù)向波為主。在aVF 的QRS 波群終末增寬部分與其前的QRS 波群有明確的分界點。大部分導(dǎo)聯(lián)的T 波與QRS 波群終末增寬部分的方向相反。心電圖診斷:(1)竇性心動過速;(2)寬型碎裂QRS 波群。

    例3 男性,55 歲。心悸氣促3h。臨床診斷:急性肺栓塞?;颊呷朐寒?dāng)天的心電圖(圖3)示竇性心律,頻率97 次/min。P 波在V1~V3高尖,為肺型P波??梢奡ⅠQⅢTⅢ圖形,心電軸90°。QRS 時間0.08s,在Ⅱ、Ⅲ、aVF 出現(xiàn)J 波;在Ⅰ、aVL、V5、V6的S 波加深;在V1呈QR 型、在V2及V3可見QRS 波群呈多向波。T 波在Ⅲ、aVF、V1~V5倒置。心電圖診斷:(1)竇性心律;(2)窄型碎裂QRS 波群;(3)下壁導(dǎo)聯(lián)J波;(4)呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形;(5)肺型P 波;(6)符合急性肺栓塞的心電圖改變。

    例4 患者男性,59 歲。反復(fù)暈厥發(fā)作1d。患者1 年前因急性心肌梗死曾住院治療。臨床診斷:陳舊性心肌梗死;心源性暈厥?;颊呷朐寒?dāng)天的心電圖(圖4)示P 波消失,出現(xiàn)f 波。QRS 波群呈窄(0.10s)及寬(0.16s)兩種,RR 間期不規(guī)則。在Ⅰ、aVL、V2、V3出現(xiàn)QS 波,其ST-T 無明顯改變,為陳舊性高側(cè)壁及前壁心肌梗死。在肢體導(dǎo)聯(lián)的窄QRS 波群出現(xiàn)多向波,為窄型碎裂QRS 波群。該圖還可以見到寬QRS 波群心動過速,其形態(tài)不一,頻率176 次/min,為多形性室性心動過速。心電圖診斷:(1)心房顫動;(2)陳舊性高側(cè)壁及前壁心肌梗死;(3)窄型碎裂QRS 波群;(4)多形性室性心動過速。

    圖2 例2 患者的心電圖

    圖3 例3 患者的心電圖

    圖4 例4 患者的心電圖

    例5 患者男性,59 歲。臨床診斷:擴張型心肌病?;颊咦≡浩陂g的心電圖(圖5)示竇性P 波規(guī)律出現(xiàn),時間0.14s,PtfV1為-0.08mm·s,V4、V5的P 波呈雙峰,峰距0.06s。PR 間期0.25s。QRS 時間有正常(0.08s)及增寬(0.12~0.15s)兩種,增寬的QRS波群提前出現(xiàn)(為室性期前收縮)或連續(xù)出現(xiàn)(長Ⅲ),頻率約180 次/min,波形不一(為多形性室性心動過速)。QRS 波群在肢體導(dǎo)聯(lián)振幅低,為低電壓;在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V3出現(xiàn)多向波。RaVL+Sv3為3.1mV,ST 段在V4~V6出現(xiàn)壓低,T 波在V5及V6倒置為左心室肥大的表現(xiàn)。心電圖診斷:(1)竇性心律;(2)一度房室傳導(dǎo)阻滯;(3)左心房擴大;(4)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 波群低電壓;(5)窄型碎裂QRS 波群;(6)室性期前收縮;(7)多形性室性心動過速;(8)左心室肥大。

    例6 患者男性,77 歲。3 年前因急性心肌梗死入院,本次入院復(fù)查心電圖。臨床診斷:陳舊性心肌梗死;心室壁瘤形成。本次心電圖(圖6)示竇性P 波規(guī)律出現(xiàn)。QRS 時間正常,在Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF 出現(xiàn)多向波;在ⅠR 波降支出現(xiàn)切跡。在V1~V4出現(xiàn)病理性Q 波或QS 波,ST 段弓背向上抬高,T 波倒置。心電圖診斷:(1)竇性心律;(2)陳舊性前間壁及前壁心肌梗死改變;(3)符合心室壁瘤形成的心電圖改變;(4)窄型碎裂QRS 波群。

    圖5 例5 患者的心電圖

    圖6 例6 患者的心電圖

    例7 患者女性,58 歲。臨床診斷:擴張型心肌病。患者住院期間的心電圖(圖7)示:P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6倒置,頻率71 次/min;在aVR 直立。QRS 波群時間0.16s,在Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V3~V6出現(xiàn)多向波;在ⅠR 波降支出現(xiàn)切跡;V1~V3S 波出現(xiàn)切跡。心電圖診斷:(1)加速的房性心律;(2)不定型室內(nèi)阻滯;(3)寬型碎裂QRS 波群。

    圖7 例7 患者的心電圖

    討論本文報道了7 例出現(xiàn)碎裂QRS 波群患者,其中窄型碎裂QRS 波群5 例,寬型碎裂QRS 波群2 例。例1 心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF 出現(xiàn)R 波切跡(呈M 型),又稱為鉤型R 波。這種圖形在3 個下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),同時伴有右心負(fù)荷增加的心電圖表現(xiàn)如心電軸90°,V5、V6的S 波增深,對診斷房間隔缺損的靈敏度及特異度均增高[3]。這種出現(xiàn)3 向切跡的R波也符合碎裂QRS 波群,同時還伴有Ⅱ型心房撲動;肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 波群低電壓。

    碎裂QRS 波群出現(xiàn)部位可以在下壁導(dǎo)聯(lián)、局部胸導(dǎo)聯(lián)、全部胸導(dǎo)聯(lián)、全部肢體導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)及局部胸導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)及高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)、全部肢導(dǎo)聯(lián)及全部胸導(dǎo)聯(lián)等。所患疾病有先天性心臟?。悍块g隔缺損、法洛四聯(lián)征[4];擴張型心肌病、陳舊性心肌梗死、急性肺栓塞等。本資料顯示在出現(xiàn)碎裂QRS 波群的同時都伴隨有異常心電現(xiàn)象的出現(xiàn)。

    碎裂QRS 波群是新近提出的一個無創(chuàng)性心電指標(biāo),對于心臟性猝死有預(yù)警作用,碎裂QRS 波群的出現(xiàn)往往與心內(nèi)或心外疾病的臨床表現(xiàn)和預(yù)后密切相關(guān)[1,5]。碎裂QRS 波群的產(chǎn)生與心肌除極化異常有關(guān),局部心室肌的傳導(dǎo)延遲等異常情況可以導(dǎo)致折返的形成而誘發(fā)惡性心律失常的出現(xiàn),甚至引起猝死的發(fā)生。由于碎裂波的特點構(gòu)不成左或右束支傳導(dǎo)阻滯,往往被忽略而漏診,故應(yīng)引起臨床重視。

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