職能重組促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理

■文／尼燕 封華

在分級(jí)診療、取消藥品加成、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出的大政策方針下，如何讓政策落到實(shí)處，讓患者減少醫(yī)療費(fèi)用支出，醫(yī)保管控就顯得尤為必要，這也要求醫(yī)院醫(yī)保管理部門從以往的粗放型管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)型管理。為此，筆者所在的河南省人民醫(yī)院改革醫(yī)院內(nèi)部體制，將醫(yī)保、采供、績(jī)效、DRG 管理等4 部門重組成立了運(yùn)營(yíng)管理部，創(chuàng)立了“IPDA”醫(yī)?；ヂ?lián)管理新模式。所謂IPDA，就是“醫(yī)保（Medical Insurance）、采供（Purchase）、DRG（Diagnosis Related Groups）和 醫(yī)生（Doctor）、 績(jī) 效（Achievements）”無(wú)縫鏈接辦公的新型管理模式。

整合職能重組新部門

在運(yùn)營(yíng)管理部及IPDA 醫(yī)保互聯(lián)管理模式形成之前，醫(yī)院醫(yī)保辦若要形成相關(guān)醫(yī)保管理決議，需要和財(cái)務(wù)處、醫(yī)務(wù)處進(jìn)行協(xié)同會(huì)議，這不僅需要和幾個(gè)部門預(yù)約協(xié)調(diào)時(shí)間，有時(shí)碰上一次會(huì)議無(wú)法形成共識(shí)的，還需要多次協(xié)商，浪費(fèi)時(shí)間不說(shuō)，還降低了辦事效率。

綜合多方面因素，為解決體制機(jī)制方面的問題，醫(yī)院于2019 年成立了運(yùn)營(yíng)管理部，下設(shè)四個(gè)辦公室，包括醫(yī)保辦、DRG 辦、采供辦、績(jī)效辦。由此，建立了“IPDA”醫(yī)保管理模式，這是一種以醫(yī)保辦為主導(dǎo)，各部門配合的管理模式，主要由醫(yī)保辦協(xié)同四個(gè)辦公室進(jìn)行聯(lián)合控費(fèi)，直接對(duì)接醫(yī)生與績(jī)效辦進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)懲。

隨著運(yùn)營(yíng)管理部及IPDA 醫(yī)?；ヂ?lián)管理模式的誕生，這套新的管理模式真正實(shí)現(xiàn)了各部門的緊密對(duì)接與協(xié)同，其主要運(yùn)行模式如圖。

從圖中可以看出，醫(yī)保辦在整個(gè)體系中處于主導(dǎo)地位，主要負(fù)責(zé)對(duì)各類醫(yī)保運(yùn)營(yíng)指標(biāo)的監(jiān)控，例如次均費(fèi)用與目錄外藥品比例等，同時(shí)通過電子信息化手段，將原先的事后懲罰改進(jìn)為事前預(yù)警、事中監(jiān)管、事后分析。主要工作內(nèi)容是：統(tǒng)計(jì)收集歷年各科室的次均費(fèi)用、目錄外藥品比例等，通過大數(shù)據(jù)分析，制定出當(dāng)年的控制指標(biāo)，并將這些預(yù)設(shè)指標(biāo)導(dǎo)入監(jiān)控系統(tǒng)，讓臨床醫(yī)師、醫(yī)保管理專員能及時(shí)監(jiān)測(cè)這些運(yùn)營(yíng)指標(biāo)的情況。如果某些科室數(shù)據(jù)值異常或者超標(biāo)，可以通過醫(yī)院病區(qū)聯(lián)絡(luò)員直接對(duì)醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決病區(qū)存在的問題，并要求責(zé)任病區(qū)以書面形式闡述問題產(chǎn)生的原因及改進(jìn)方式，對(duì)于超標(biāo)的病區(qū)直接與績(jī)效部門聯(lián)系進(jìn)行績(jī)效扣罰，如其在年終達(dá)到了既定的考核目標(biāo)，由運(yùn)營(yíng)管理部通知績(jī)效辦進(jìn)行扣款返還。

新模式提高管理效率

DRGs 付費(fèi)方式改革的推開，的確可以減少醫(yī)療資源及基金浪費(fèi)，但這種醫(yī)保支付管理方式必然會(huì)對(duì)醫(yī)院的成本管理帶來(lái)較大壓力。面對(duì)醫(yī)保支付政策變化，醫(yī)院正確的戰(zhàn)略目標(biāo)是如何使用動(dòng)態(tài)的戰(zhàn)略規(guī)劃應(yīng)對(duì)。DRGs 是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入若干個(gè)診斷相關(guān)組，然后進(jìn)行規(guī)范化治療。其主要通過疾病難度系數(shù)（CMI）、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)及風(fēng)險(xiǎn)、死亡率等指標(biāo)對(duì)病區(qū)及醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)結(jié)合醫(yī)保的次均費(fèi)用、目錄外藥品比例等對(duì)病區(qū)進(jìn)行綜合性考核。由于DRGs 只能通過病案首頁(yè)收集數(shù)據(jù)，所以具有一定的滯后性，且其時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等一些主要監(jiān)管指標(biāo)與醫(yī)保次均費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)具有一定的相關(guān)性?！癐PDA”醫(yī)?；ヂ?lián)管理新模式可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保指標(biāo)的事前預(yù)警、事中監(jiān)管、事后分析，因此可以促使DRGs 指標(biāo)向良性發(fā)展，不僅如此，DRGs 的主要監(jiān)管指標(biāo)也能實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警與事后分析，可以反過來(lái)驗(yàn)證醫(yī)保指標(biāo)的管控結(jié)果，對(duì)于改進(jìn)管控模式、優(yōu)化預(yù)設(shè)指標(biāo)起到了非常重要的作用。實(shí)踐證明，這不僅控制了醫(yī)保管控指標(biāo)的不合理增長(zhǎng)，又兼顧了醫(yī)生及病區(qū)的病種治療難度系數(shù)，如此聯(lián)合控費(fèi)不僅節(jié)約了醫(yī)?；?，而且使次均費(fèi)用控制更為合理，得到了醫(yī)生與病區(qū)的高度贊同。

醫(yī)保次均費(fèi)用的增長(zhǎng)與一些高值耗材的不合理使用相關(guān)，因此采供辦牽頭組成耗材管理委員會(huì)對(duì)此專門進(jìn)行監(jiān)管，嚴(yán)格把控高值耗材的使用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于一些違規(guī)使用高值耗材的病區(qū)及醫(yī)生直接進(jìn)行績(jī)效扣罰，同時(shí)聯(lián)合醫(yī)保的次均費(fèi)用指標(biāo)對(duì)其一并進(jìn)行懲處，全方位監(jiān)管醫(yī)生的醫(yī)療行為，以此杜絕違規(guī)操作。不僅如此，在采購(gòu)項(xiàng)目時(shí)還采取多輪討論機(jī)制，在采購(gòu)前制定采購(gòu)磋商計(jì)劃，預(yù)先設(shè)定采購(gòu)金額，同時(shí)在采購(gòu)過程中通過多輪報(bào)價(jià)及暗自報(bào)價(jià)相結(jié)合的方式，將采購(gòu)價(jià)格壓至最低，從源頭上節(jié)約成本。另外，還會(huì)根據(jù)高值耗材的使用情況聯(lián)合醫(yī)保指標(biāo)的監(jiān)管情況進(jìn)行分析，對(duì)于濫用高值耗材造成醫(yī)保指標(biāo)提升的科室進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，如此從源頭及終端兩方面進(jìn)行管控，有效降低了醫(yī)保次均費(fèi)用。

績(jī)效作為管理模式中的終端，各項(xiàng)不達(dá)標(biāo)指標(biāo)的處罰都從這里體現(xiàn)，在整個(gè)管理模式中起著極為重要的作用。不僅要將處理決定完整地落實(shí)，還要及時(shí)讓臨床知曉，避免其下次再犯，在溝通中難免遇上一些問題。為此我們建立長(zhǎng)效溝通機(jī)制，確定專門的聯(lián)系人與各部門及臨床進(jìn)行及時(shí)溝通，以免由于溝通不善而產(chǎn)生問題。

醫(yī)生作為管控的對(duì)象，在管理模式中處于最基礎(chǔ)的位置，如何能讓臨床醫(yī)師知曉并認(rèn)可指標(biāo)管控，這是一個(gè)管理難題。為此，我們?cè)凇癐PDA”管理模式中加入了定期及不定期培訓(xùn)模式，定期培訓(xùn)主要針對(duì)各科室負(fù)責(zé)人，主要內(nèi)容包括如何更合理地完成預(yù)設(shè)指標(biāo)任務(wù)、如何減少高值耗材的應(yīng)用等；不定期的培訓(xùn)主要針對(duì)一些超標(biāo)科室，告知他們完成指標(biāo)的重要性及如何改善現(xiàn)況。我們還樹立管理優(yōu)秀的科室作為表率榜樣，幫助臨床科室積極思考問題、主動(dòng)完成管控任務(wù)。

IPDA 醫(yī)?；ヂ?lián)五位一體管理模式的建立，將醫(yī)保、采供、DRG、績(jī)效、醫(yī)生牢牢結(jié)合在一起，使指標(biāo)管控、績(jī)效扣罰、落實(shí)整改等戰(zhàn)略目標(biāo)落到實(shí)處，避免了以往不同部門之間溝通不便的問題，且醫(yī)生也可以直接與績(jī)效辦聯(lián)系，對(duì)扣款原因不了解的可由績(jī)效辦直接對(duì)接相應(yīng)管理部門，避免了互相推諉責(zé)任的問題，讓醫(yī)生清楚明白為何會(huì)受到處罰；對(duì)于處罰的有關(guān)疑問可直接聯(lián)系扣罰部門，如果扣款不合理可以由相應(yīng)的部門直接與績(jī)效辦進(jìn)行溝通，返還績(jī)效扣款。

雖然IPDA 醫(yī)保互聯(lián)管理模式已經(jīng)運(yùn)營(yíng)一段時(shí)間并且初顯成效，但仍然有一些問題需要解決，這一組織架構(gòu)要想真正實(shí)現(xiàn)無(wú)縫互聯(lián)，還需要更多的磨合及探索，要充分將醫(yī)保、DRG、采供、績(jī)效、醫(yī)生結(jié)合起來(lái)，通過信息化手段對(duì)醫(yī)生及病區(qū)進(jìn)行全方位動(dòng)態(tài)監(jiān)管，由以前的事后管制變?yōu)槭虑邦A(yù)警、事中監(jiān)管、事后分析，避免不合理的指標(biāo)繼續(xù)增長(zhǎng)，同時(shí)再結(jié)合醫(yī)院已有的信息預(yù)警系統(tǒng)，真正使IPDA 醫(yī)保互聯(lián)管理模式運(yùn)行并進(jìn)行推廣，開啟醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部精細(xì)化管理的新篇章。