探索健康導向的醫(yī)保支付方式

■文／張笑天 孫喜琢 張鄒

自從2016 年8 月全國衛(wèi)生與健康大會提出把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，健康中國建設開始了全新的篇章。醫(yī)療保險作為國民健康保障的基本制度，在這一偉大的事業(yè)中理應擔當重任。承擔重任的依據(jù)來自于醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的強效激勵和約束作用，不同的醫(yī)保支付方式會引導產(chǎn)生不同的醫(yī)療行為，同樣它也可以引導醫(yī)務人員關注和促進參保人的健康。所以，探索建立中國式具有健康導向功能的醫(yī)保支付方式應該成為健康中國建設的重要環(huán)節(jié)。

醫(yī)保在健康中國中的職責和地位

醫(yī)療保險的功能，通常意義來講就是通過保險的方式為國民解決因為疾病帶來的醫(yī)療費用風險，已經(jīng)承擔了健康中國建設的重要職責。然而，這在健康中國中的職責和地位還是不全面的。當前業(yè)界一直存在醫(yī)保要不要涉及到一些健康維護項目，醫(yī)療保險是不是應該轉變成健康保險的爭論。這些就是由于對醫(yī)療保險與維護健康之間的關系認識不全所造成的。其實，只要再深入剖析一下醫(yī)療保險的特殊性就不難達成共識。

關注和促進參保人的健康是醫(yī)療保險功能內在的要求。醫(yī)保的本質功能是化解疾病費用的風險，那么醫(yī)保的風險來自于疾病的多少和輕重。換句話說，參保人越健康，醫(yī)保的風險就越小，醫(yī)?；鹪桨踩?。因此關注和促進參保人的健康是醫(yī)療保險功能內在的要求。

調控醫(yī)療服務行為是醫(yī)療保險的基本功能。醫(yī)療保險管控醫(yī)療費用風險的手段，主要不是通過對病人的費用報銷審核，而是通過各種醫(yī)療費用支付方式，用經(jīng)濟激勵和約束的行為導向作用實現(xiàn)對醫(yī)療服務提供方的管控。

引導醫(yī)務人員促進健康是醫(yī)療保險不可推卸的責任。醫(yī)務人員是一個國家維護民族健康的主力軍，只有激勵他們?yōu)榇龠M健康積極出力，健康中國的目標才不是一紙空文。醫(yī)療保險既然承擔了調控醫(yī)療服務行為的職責，就對引導醫(yī)務人員積極促進健康的行為具有不可推卸的責任。縱觀世界，經(jīng)濟發(fā)達國家無不都是充分利用醫(yī)療保險的經(jīng)濟導向作用，推動國民的健康維護。無論是英國的家庭醫(yī)生守門人制度，還是美國的健康維持組織（HMO）或者是以病人為中心的醫(yī)療之家（PCMH），都為我們提供充分例證。

選擇健康導向的醫(yī)保支付方式

通過20 多年的探索，我國醫(yī)療保險的費用支付方式對于引導醫(yī)務人員合理施治和控制醫(yī)療費用發(fā)揮了重要作用。然而，從健康中國格局上來審視，支付方式并沒有起到引導醫(yī)務人員關注和促進參保人的健康的作用。早期的按項目付費鼓勵多做服務，定額預付方式可以引導減少服務項目但是增加了服務次數(shù)（如住院率上升），即使最為先進的病種分值和按疾病診斷相關分組（DRGs）也正在面臨診斷升級和多收病人的尷尬，相對有可能影響醫(yī)院考慮人群健康問題的總額預付方式只是在遠離基層的大醫(yī)院開展，真正可以引導醫(yī)生關注健康的門診統(tǒng)籌按人頭付費方式只是在很少的地區(qū)開展，而且還被大醫(yī)院的虹吸作用沖得七零八落。

理論上，只有當醫(yī)生的經(jīng)濟收入能夠與參保人的健康狀況掛鉤的制度，才是導向健康的支付方式。當把一群參保人的醫(yī)保費用包干給一個醫(yī)療服務提供方（單位或個人）使用，并且自負盈虧時（即負責的參保人越健康，他們的經(jīng)濟效益越好），讓醫(yī)生主動關注參保人健康的經(jīng)濟機制才建立起來。這種醫(yī)保支付方式的典型就是按人頭付費。英國家庭醫(yī)生守門人制度，美國的HMO、PCMH 等醫(yī)療服務形式，盡管它們各自的內容復雜多樣，但其核心機制就是按人頭付費。因此，為了引導醫(yī)務人員積極主動關注和促進國民的健康，中國也應盡快建立一整套系統(tǒng)完善的醫(yī)保按人頭付費方式。

當然，建立按人頭付費方式是要有一定條件的，醫(yī)療服務供方一定要有位于居（村）民社區(qū)的服務機構，要有一支能夠出色承擔常規(guī)醫(yī)療和維護健康能力的全科醫(yī)生隊伍。然而，由于我國城市大型醫(yī)院過于強大，虹吸了過多的醫(yī)療資源和病人，基層的醫(yī)療服務能力越來越弱，大多地區(qū)基本無力承擔社區(qū)的全科醫(yī)療和健康維護的任務。大醫(yī)院太強與基層醫(yī)療太弱成為健康中國建設事業(yè)中最大的短板，也使得中國的健康導向醫(yī)保支付方式失去了建立和發(fā)展的基礎條件。

國家管理層已經(jīng)認識到了這一問題，近幾年的一項重要醫(yī)改措施就是積極支持發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，縣以下建立醫(yī)共體。然而實際情況再次與理想產(chǎn)生偏差，先不說各地建設醫(yī)聯(lián)體的積極性，即使建立了真正的醫(yī)共體，他們也沒有用心去推動居民健康，更大的興趣是如何利用醫(yī)聯(lián)體獲得更多的病人。原因就是沒有導向健康的經(jīng)濟機制，僅僅依靠醫(yī)療服務體系的變革是不起作用的。

分析至此，解決問題的出路已經(jīng)清晰了：在我國現(xiàn)階段，要引導醫(yī)療資源下沉，讓醫(yī)務人員積極做好基層的醫(yī)療和健康工作，最好的服務體系改革措施就是建設好醫(yī)聯(lián)體，重點是醫(yī)共體；要讓醫(yī)共體能夠真正關注和促進居民健康，必須對醫(yī)共體建立按人頭付費的支付方式。在此，筆者呼吁：放棄部門之見、觀點之爭，實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動，以建設發(fā)展醫(yī)共體為契機，盡快設計和推廣一套用于醫(yī)共體的、具有中國特色的按人頭支付方式。這套體系一旦建成，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生水平可以顯著提高，全科醫(yī)生隊伍得以較快建立，醫(yī)務人員積極主動關注和促進健康的局面就會產(chǎn)生。屆時，我們規(guī)劃的全面、全周期的全民健康服務體系主體才能落實，醫(yī)療生態(tài)環(huán)境將會逐步恢復正常，健康中國的目標才能實現(xiàn)。以上邏輯思考見圖。

按人頭支付方式的關鍵點

任何一種醫(yī)保支付方式都有優(yōu)勢和弊端，按人頭支付方式也不列外。目前人們對按人頭付費的擔心主要是以下兩種：一是擔心將醫(yī)療費用打包付費以后，醫(yī)療服務供方為獲得更多的結余，就會有服務質量下降、服務數(shù)量不足的風險；二是擔心將費用包干給醫(yī)共體之后，就等于回到了原來的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，由此肢解了醫(yī)保的管理功能。

客觀說這些擔心是有道理的，但是不能因噎廢食。因此，推行醫(yī)共體按人頭付費的基本思路不能走傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療的老路，也不是簡單模仿美國的HMO 等模式，需符合我國當前醫(yī)療服務和醫(yī)療保障的實際情況。要形成導向健康的優(yōu)勢，關鍵點是協(xié)調好資金統(tǒng)配管理和引入市場機制的關系?？傮w來說需注意以下方面：

深化完善醫(yī)聯(lián)體改革。這是實施按人頭付費的前提條件。深化完善建設醫(yī)聯(lián)體，重點是突破各種體制、制度障礙，實施真正意義的醫(yī)共體，人財物一體化管理，上級醫(yī)療機構和基層家庭醫(yī)生真正是一家人、利益共同體。同時盡快提高全生命周期的健康管理能力，包括預防保健、全科醫(yī)療、常見?？?、急診急救、長期護理等，逐步成為參保人的健康守門人。為了避免行業(yè)壟斷，有條件的地方應該建立兩個以上的醫(yī)共體。

確定好費用包干辦法。不是按籌資額來計算人頭費用標準，而是按實際費用需要和發(fā)展趨勢確定。要應用大數(shù)據(jù)計算，不是簡單行政規(guī)定或簡單談判。費用的使用上，要給醫(yī)共體充分的自主權，結余要給予充分的激勵政策，超支要承擔足夠的責任。

設計好參保人簽約制度。這是引入市場機制，防止醫(yī)療費包干統(tǒng)配引起行業(yè)壟斷的最重要的措施。要防止出現(xiàn)原來公費醫(yī)療指定定點的做法，而是讓參保人行使自由選擇醫(yī)共體的權利，也就是讓老百姓用腳投票，倒逼醫(yī)共體完善服務。這些權利可以包括：選擇不簽約、跨地區(qū)簽約、每年重新簽約等。簽約人就醫(yī)管理實行定點分級診療，不能用簡單的制度限制措施，只能用經(jīng)濟激勵和約束辦法。

建立新型監(jiān)督管理辦法。按人頭付費不等于一包了事、責任轉移，而是責任內容有變、責任更大。最大的變化是不同于其它支付方式以費用監(jiān)管為主，而是朝著以服務質量和健康效果監(jiān)管為主的方向轉變。監(jiān)管評價指標除了常規(guī)的費用評價指標、醫(yī)療評價指標外，還要設立健康管理評價指標、外部綜合評價指標等。

做好配套改革。實行按人頭付費的醫(yī)共體一定不能走傳統(tǒng)事業(yè)單位的老路，不能搞收支兩條線，而是應該作為企業(yè)化管理的事業(yè)單位來管理；財政撥給醫(yī)共體的醫(yī)療衛(wèi)生服務補償資金一并納入按人頭付費管理。同時，也要防止完全走企業(yè)化、市場化的路子，偏離衛(wèi)生健康事業(yè)的公益性質，辦法就是真正實行非營利單位管理法規(guī)，一方面進行薪酬制度改革，實行工資總額控制；另一方面要管理好結余資金，超過一定標準的結余資金要接受管控。只要我們把握好醫(yī)共體管理中公益性和市場機制的關系，按人頭付費方式就可以較為順利地推行起來。