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    家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的問(wèn)題與對(duì)策研究

    2019-12-09 02:06:28陸云瑤王十飛寇準(zhǔn)
    智富時(shí)代 2019年10期
    關(guān)鍵詞:家庭醫(yī)生問(wèn)題對(duì)策

    陸云瑤 王十飛 寇準(zhǔn)

    【摘 要】家庭醫(yī)生并不是私人醫(yī)生,而是對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)生。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。為了解決家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中存在的問(wèn)題,更好地推動(dòng)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,本文通過(guò)文獻(xiàn)資料法等方法對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生制服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行一定的概述,重點(diǎn)對(duì)試點(diǎn)地區(qū)存在的問(wèn)題進(jìn)行辨證分析,探討問(wèn)題發(fā)生的原因及影響因素,再總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn),并通過(guò)分析得出合理化對(duì)策。

    【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生;簽約服務(wù);問(wèn)題;對(duì)策

    1.我國(guó)推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的背景

    家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是指以家庭醫(yī)生為提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人,對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧,通過(guò)實(shí)行團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)、簽訂服務(wù)協(xié)議、鼓勵(lì)組合式簽約進(jìn)行的一種醫(yī)療服務(wù)。

    當(dāng)前,我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn),以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)健康照顧的需求。2018年年末中國(guó)大陸總?cè)丝跒?39008萬(wàn)人,比上年末增加737萬(wàn)人。從年齡構(gòu)成看,65周歲及以上人口15831萬(wàn)人,占總?cè)丝诘?1.4%,人口老齡化趨勢(shì)愈發(fā)明顯。

    同時(shí),居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院,不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費(fèi)用。這直接導(dǎo)致了大醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀,嚴(yán)重影響了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展。

    但是,我國(guó)為了解決這些問(wèn)題,改善居民的日常醫(yī)療生活,幾十年中多次探索改革中國(guó)的醫(yī)療問(wèn)題,而家庭醫(yī)生制度創(chuàng)新是中國(guó)醫(yī)改的一個(gè)重要基礎(chǔ),它著力于解決中國(guó)醫(yī)改的三大基礎(chǔ)性問(wèn)題,即如何構(gòu)建以社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系,實(shí)現(xiàn)“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、逐級(jí)診療”的政策目標(biāo),最終解決由供需失衡導(dǎo)致的“看病難”問(wèn)題和過(guò)度就醫(yī)導(dǎo)致的“看病貴”問(wèn)題。而互聯(lián)網(wǎng)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的模式,也成為了適應(yīng)當(dāng)今時(shí)代大發(fā)展的流行的趨勢(shì)。

    2.我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展過(guò)程

    2.1我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展變化

    自2012年12月至2013年11月,我國(guó)積極借鑒國(guó)際上其他國(guó)家和地區(qū)的相關(guān)做法,在北京市西城區(qū)、上海市長(zhǎng)寧區(qū)等全國(guó)10個(gè)試點(diǎn),探索建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式,完善全科醫(yī)師首診和分級(jí)診療制度。并且在2013年11月15日《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》明確提出,要建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。

    2016年6月6日,《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的目標(biāo),標(biāo)志著我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面啟動(dòng)。

    2017年5月5日,《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出,總結(jié)推廣地方成功經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍,大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。至此,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)得到全面實(shí)施。

    2018年4月2日,《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》提出在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上,把工作重點(diǎn)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變。

    2.2上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展變化

    2011年,上海市在長(zhǎng)寧、閔行等10個(gè)區(qū)啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)。

    2013年在總結(jié)凝練各區(qū)縣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,根據(jù)國(guó)家要求以及《中共上海市委、上海市人民政府關(guān)于貫徹中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)的實(shí)施意見(jiàn)》。意見(jiàn)中提出要大力建設(shè)市內(nèi)基層醫(yī)療服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量,在醫(yī)療保障制度調(diào)整的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生首診和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)有效管理。

    2015年11月,上海發(fā)布《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》,啟動(dòng)新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合改革。

    2011—2018年,上海簽約常住居民已超過(guò)1000萬(wàn)人,簽約率超過(guò)45%。

    2.3上海市的特色做法及取得的成績(jī)

    組織方面:上海市以“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約為路徑,居民可以選一個(gè)社區(qū)中心的家庭醫(yī)生,在全市范圍里選一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),再選擇一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),從而形成一個(gè)“1+1+1”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約,簽約后可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自由就診。

    轉(zhuǎn)診方面:家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擁有一定比例的醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源,而簽約居民在基層就診也會(huì)得到更高比例的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

    付費(fèi)方面:上海市浦東新區(qū)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),為居民服務(wù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi),主要由醫(yī)?;稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)3種形式共同分擔(dān),使家庭醫(yī)生通過(guò)提供簽約服務(wù)合理提高收入水平,并且通過(guò)相應(yīng)評(píng)價(jià)考核對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)予以資金支持。

    宣傳方面:上海市浦東新區(qū)某社區(qū)醫(yī)院經(jīng)過(guò)多方面的宣傳,2017年8月的簽約正確率由7月的63.20%上升到了92.12%,8月的退簽率為0,簽約有效率提高的同時(shí)門(mén)診量也由7月的16275人上升到19530人,取得了優(yōu)異的效果。

    3.我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展中存在的主要問(wèn)題

    我國(guó)家庭醫(yī)生的主要問(wèn)題是簽約率較低。調(diào)查發(fā)現(xiàn),截至2018年3月,上海218家試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,已簽約“1+1+1”居民超過(guò)160萬(wàn)人,其60歲以上老人簽約率超過(guò)37%。雖然這7年的試點(diǎn)獲得階段性成績(jī),但如此簽約率達(dá)不到家庭醫(yī)生100%覆蓋率的要求。經(jīng)過(guò)分析,主要有如下原因:

    3.1我國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量少、質(zhì)量低

    截止2017年底,我國(guó)全科醫(yī)生注冊(cè)人數(shù)合計(jì)252717人,而全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師共1174.9萬(wàn)人,全科醫(yī)生人數(shù)只占全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的2.2%,我國(guó)面臨著全科醫(yī)生上的巨大缺口,全科醫(yī)生的數(shù)量嚴(yán)重不足使我國(guó)家庭醫(yī)生發(fā)展滯后。而我國(guó)全科醫(yī)生還存在著學(xué)歷低,知識(shí)結(jié)構(gòu)難于更新,質(zhì)量良莠不齊等等問(wèn)題。2015年到2017年全科醫(yī)生總數(shù)的數(shù)量變化,如下所示:

    3.2薪酬獎(jiǎng)勵(lì)與考核激勵(lì)機(jī)制不健全

    在今年7月,在上海市浦東新區(qū)調(diào)查了9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全部全科醫(yī)生,在307例全科醫(yī)生中,經(jīng)常關(guān)注家庭醫(yī)生工作181例(58.96%),有時(shí)關(guān)注124例(40.39%),從未關(guān)注2例(0.65%),而關(guān)注工資福利待遇的全科醫(yī)生占比最高,人數(shù)80例,占比26.06%;關(guān)注個(gè)人價(jià)值實(shí)現(xiàn)的人數(shù)76例,占比24.76%;關(guān)注執(zhí)業(yè)環(huán)境人數(shù)57例,占比18.57%;由此可見(jiàn),家庭醫(yī)生對(duì)工資福利待遇有一定要求。

    由于家庭醫(yī)生的薪酬獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制不健全,全科醫(yī)生月平均收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于專(zhuān)科醫(yī)生的收入,僅為3000-4000元,而全科醫(yī)生的培養(yǎng)耗時(shí)耗力,獲得的收入?yún)s遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)期。這樣,低收入就難以帶來(lái)高的職業(yè)吸引力,進(jìn)而導(dǎo)致我國(guó)家庭醫(yī)生人才稀缺的問(wèn)題。

    考核方面,醫(yī)療管理部門(mén)現(xiàn)有的考核指標(biāo)更注重于簽約的數(shù)量,而對(duì)簽約居民健康管理的質(zhì)量缺乏細(xì)化的考核指標(biāo),評(píng)估指標(biāo)體系尚不完善。

    激勵(lì)方面,由于未實(shí)施社區(qū)首診,家庭醫(yī)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量與家庭醫(yī)生收入沒(méi)有直接關(guān)系;簽約居民的健康管理水平也無(wú)法與家庭醫(yī)生的績(jī)效工資水平掛鉤;家庭醫(yī)生缺乏激勵(lì)的同時(shí),也缺乏開(kāi)展健康管理、實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合從而節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)在動(dòng)力。

    3.3沒(méi)有建立連貫的診療信息系統(tǒng)

    在我國(guó),雖然北京、上海等地已經(jīng)建立了統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng),但是由于缺乏各系統(tǒng)間統(tǒng)籌,存在信息孤島現(xiàn)象,造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大部分三級(jí)醫(yī)院之間目前無(wú)法實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生信息的互聯(lián)互通、資源共享和有效利用。家庭醫(yī)生也無(wú)法在第一時(shí)間將轉(zhuǎn)診患者的基本情況告知三級(jí)醫(yī)院,三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生同樣也無(wú)法將患者的診療情況及時(shí)傳遞給家庭醫(yī)生。

    3.4社會(huì)各層缺乏對(duì)家庭醫(yī)生制的認(rèn)識(shí)

    當(dāng)前家庭醫(yī)生服務(wù)仍然停留在以門(mén)診為主的疾病治療模式中,在這樣一種工作與服務(wù)模式下,居民對(duì)于家庭醫(yī)生的認(rèn)知十分模糊,信任程度也不高。在上海浦東新區(qū),研究結(jié)果顯示,有近20%的社區(qū)居民不了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù);簽約“1+1+1”居民37.04萬(wàn)人,常住人口簽約率7.4%。其中60歲以上居民簽約“1+1+1”32.26萬(wàn)人,簽約率44.81%。55.19%的社區(qū)居民沒(méi)有簽約家庭醫(yī)生式服務(wù),而沒(méi)有簽約的主要原因是社區(qū)居民缺乏對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)識(shí)。

    4.推動(dòng)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的相關(guān)對(duì)策

    4.1提高對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)

    一是轉(zhuǎn)變培養(yǎng)模式,提高家庭醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量,為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)、能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中起到骨干作用的高層次全科醫(yī)生;

    二是增加醫(yī)療系統(tǒng)人員流動(dòng),探索多種培養(yǎng)模式,引進(jìn)高層次的專(zhuān)業(yè)人員,充分利用雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái),吸收三級(jí)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)資源,建立團(tuán)隊(duì)內(nèi)定期溝通機(jī)制,以便更好、更快的解決簽約患者的健康問(wèn)題,滿足其就醫(yī)需求;

    三是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校本科階段的全科醫(yī)學(xué)教育,注重全科實(shí)踐技能的培訓(xùn)。

    4.2健全考核與激勵(lì)機(jī)制

    具體措施如:合理確定社區(qū)衛(wèi)生中心績(jī)效工資總量;社區(qū)衛(wèi)生中心內(nèi)部的績(jī)效工資分配,可以適當(dāng)向承擔(dān)簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生傾斜,而收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取獎(jiǎng)勵(lì)基金;建立單獨(dú)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)評(píng)價(jià)體系,將簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核結(jié)果作為家庭醫(yī)生職稱(chēng)晉升的重要因素;落實(shí)基層家庭醫(yī)生考核工資的相關(guān)政策,充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生工作積極性。

    4.3建立完善的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)

    在整合診療信息方面,一是加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部信息化,建立完備的居民健康檔案,將居民健康管理和診療信息有機(jī)結(jié)合。二是加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè),將三級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保、新農(nóng)合、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)等進(jìn)行有效整合,實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、資源共享,方便社區(qū)全科醫(yī)生及時(shí)、快速、準(zhǔn)確掌握患者的就診資料,同時(shí)建立完善的與三級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。更重要的是,還要積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)療”,從而加快信息化系統(tǒng)建設(shè)。

    4.4提高社會(huì)各方面對(duì)家庭醫(yī)生制的認(rèn)識(shí)

    一方面,通過(guò)開(kāi)展多種形式的宣傳活動(dòng),以多種途徑讓居民了解家庭醫(yī)生制度,如開(kāi)辦講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)、使用電視和微信公眾號(hào)宣傳等,引導(dǎo)社會(huì)各方對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)涵和功能的全面認(rèn)識(shí);另一方面,家庭醫(yī)生在為居民診療、服務(wù)中也要向居民宣傳介紹家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵,從而提高居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)識(shí)。

    【參考文獻(xiàn)】

    [1]陳燕莉.上海浦東某社區(qū)開(kāi)展基于家庭醫(yī)生服務(wù)制度的“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約過(guò)程中的問(wèn)題和對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2018,31(19):03-04.

    [2]付英杰,王健,俞樂(lè)欣,閆衛(wèi)華,孔悅佳.健康中國(guó)背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展中的問(wèn)題與對(duì)策研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2019,22(19):22-23.

    [3]唐慧蕓,宋道平,張韜.2014—2017年上海市浦東新區(qū)家庭醫(yī)生信心指數(shù)變化調(diào)查研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2018,21(23):63-66.

    作者簡(jiǎn)介:陸云瑤(1998—),江蘇鹽城人,江蘇大學(xué)京江學(xué)院本科在讀,公共事業(yè)管理學(xué)方向。王十飛(1997—),江蘇鹽城人,江蘇大學(xué)京江學(xué)院本科在讀,食品學(xué)方向。寇準(zhǔn)(1997—),男,江蘇廣元人,江蘇大學(xué)京江學(xué)院本科在讀,機(jī)械學(xué)方向。

    基金項(xiàng)目:本文系江蘇大學(xué)第18批大學(xué)生科研課題擬立項(xiàng)資助項(xiàng)目,項(xiàng)目編號(hào):18C443

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