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    公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理與發(fā)展的探究

    2019-12-09 01:58:52薛紅
    大經(jīng)貿(mào) 2019年10期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險公立醫(yī)院管理

    薛紅

    【摘 要】 醫(yī)療保險是國家的一項惠民政策,旨在解決民眾“看病難”“看病貴”等一系列問題,從而進一步推進醫(yī)療改革措施的落實,并提升醫(yī)院的服務質(zhì)量,因此,公立醫(yī)院加強醫(yī)療保險管理與發(fā)展具有十分重要的作用。本文探究了公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理與發(fā)展的重要性,并提出了相關(guān)的對策,以便提高公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理的質(zhì)量。

    【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院 醫(yī)療保險 管理 發(fā)展

    公立醫(yī)院是醫(yī)療保險管理的主要載體,醫(yī)療保險在運行的環(huán)節(jié)中,一方面需要銜接患者,另一方面需要承載支付醫(yī)療費用的醫(yī)保中心,只有兩者緊密相連,才能保證醫(yī)療保險體系的正常運作。目前,我國加大了醫(yī)療改革的力度,醫(yī)療保險的范圍也逐步擴大,涵蓋了幾乎整個城鎮(zhèn)與農(nóng)村的所有群眾,醫(yī)療保險也在朝著全民享有醫(yī)療保障的方向進行發(fā)展與完善。因此,公立醫(yī)院要加強對醫(yī)療保險事務的管理,為患者提供最佳的治療方案,防止醫(yī)療保險出現(xiàn)浪費或者流失的現(xiàn)象,積極推動我國全民醫(yī)療保險的建設。

    一、公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理與發(fā)展的重要性

    目前,我國的大多數(shù)公立醫(yī)院把過多的精力放置在擴大規(guī)?;蛘咴鰪娛找娴确矫妫瑢︶t(yī)療保險事務的管理有所忽視,在各科室的醫(yī)療報銷以及管理中存在極大的漏洞,雖然部分醫(yī)院建立了比較完善的醫(yī)保管理制度,但是在實際運行的過程中,部分醫(yī)務人員的意識比較淡薄,使得醫(yī)保管理也常常流于形式,難以發(fā)揮最大的效用。其次,有些公立醫(yī)院的醫(yī)保管理制度比較落后,沒有根據(jù)新醫(yī)改的相關(guān)要求進行修訂或者補充等,同時醫(yī)院對醫(yī)保管理的監(jiān)督與檢查過于松懈,使得醫(yī)保管理難以發(fā)揮最大的效果,甚至違背了公立醫(yī)院的醫(yī)療初衷,存在亂開藥或者開貴藥的情況,導致醫(yī)保管理形同虛設,使得參保者的利益以及整個醫(yī)保系統(tǒng)都受到了極大的損失。在這種情況下,公立醫(yī)院加強醫(yī)保管理不僅能夠完善醫(yī)保系統(tǒng)的構(gòu)建,抵制不合法的醫(yī)保操作等;同時還可以為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務,讓醫(yī)保能夠發(fā)揮最大的作用與意義,促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)健發(fā)展。

    二、加強公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理與發(fā)展的對策

    (一)構(gòu)建醫(yī)保管理的專門機構(gòu)

    目前,我國的新醫(yī)改措施已經(jīng)取得了一定的成效,對醫(yī)院存在的利益關(guān)系進行成功的改制,研究并頒布了醫(yī)改配套措施,改變了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在發(fā)展中存在的種種弊端,極大的提升了公立醫(yī)院的發(fā)展效率,解決了很多民眾看病難的問題。因此,公立醫(yī)院要分清形式,更新管理思路,嚴格執(zhí)行新醫(yī)改的要求與制度,成立專門的醫(yī)保管理機構(gòu),對工作中的各項事宜進行管理與監(jiān)督,保證公立醫(yī)院的醫(yī)保管理能夠有序進行。首先,將院長作為醫(yī)保管理機構(gòu)的主要負責人,同時從醫(yī)務室、護理部、財務科、質(zhì)控辦、審計室、藥劑科以及醫(yī)保辦等部門抽調(diào)部分人員加入到機構(gòu)中,形成醫(yī)院整體負責與監(jiān)督的形式,防止由醫(yī)保辦全權(quán)管理的局面。其次,紀檢監(jiān)察部門主要對醫(yī)保管理中的各項事宜進行審核與監(jiān)督,包括對醫(yī)保辦、審計室以及財務科的醫(yī)保收費等情況。同時醫(yī)院還應該鼓勵各部門之間相互監(jiān)督,每個醫(yī)護人員都應該堅守崗位職責,提升法律意識,規(guī)范自身行為,防止在醫(yī)保運行中出現(xiàn)違規(guī)的操作,對不合法或者違規(guī)行為要做出嚴肅的處理,提升公立醫(yī)院的權(quán)威性。此外,醫(yī)保管理機構(gòu)還應該定期抽查各科室對醫(yī)保使用的情況,組織并開展醫(yī)保使用座談會議或者研討會議等,集思廣益解決目前醫(yī)保使用中存在的問題。

    (二)借助信息化管理方案,提升醫(yī)保管理效率

    隨著信息技術(shù)的發(fā)展,很多公立醫(yī)院在管理中已經(jīng)使用了信息化的管理手段,借助大數(shù)據(jù)以及云計算等技術(shù),極大的提升了醫(yī)院的管理質(zhì)量,促進了公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)保管理中也應該使用信息化技術(shù),促進城鄉(xiāng)醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展。首先,醫(yī)院使用HIS系統(tǒng)將地區(qū)之間的醫(yī)保中心與農(nóng)合中心緊密相連,利用互聯(lián)網(wǎng)進行申報與結(jié)算業(yè)務,實現(xiàn)了醫(yī)?;颊呒瘁t(yī)即報的模式。但是由于各地區(qū)之間醫(yī)保政策上存在差異性,醫(yī)保審核也就難以共享,因此需要盡快完善數(shù)據(jù)共享平臺,醫(yī)院也應該充分使用衛(wèi)生信息系統(tǒng),對醫(yī)保的審核與報銷事務進行整合與管理,這樣不僅能夠提高報銷效率,同時也提升了醫(yī)保管理效率。

    此外,醫(yī)院還應該開發(fā)醫(yī)保智能分析系統(tǒng),根據(jù)本醫(yī)院的實際情況以及發(fā)展動態(tài)等,為醫(yī)院開發(fā)適合的醫(yī)保分析系統(tǒng),目前很多公立醫(yī)院在電子病歷以及遠程醫(yī)療等方面的建設比較完備,但是在醫(yī)保管理方面的軟件相對比較落后,因此醫(yī)院要加大開發(fā)建設的力度,對醫(yī)院的醫(yī)保數(shù)據(jù)信息進行記錄與傳遞,這樣就可以為公立醫(yī)院構(gòu)建出統(tǒng)一的醫(yī)保管理模型,將日常的醫(yī)保事務全部納入到系統(tǒng)中,極大的提升了醫(yī)保監(jiān)督與管理的效率。比如:在醫(yī)保管理系統(tǒng)中可以制定危急值報警系統(tǒng),如果系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保患者的人均費用接近或者達到醫(yī)保中心的控制標準時,監(jiān)測系統(tǒng)就會做出警示,對除了醫(yī)保范圍之外的藥品、治療以及材料等將反饋到信息平臺中,這樣能夠在快速的分析并掌握醫(yī)保管理中存在的問題并找到相關(guān)的醫(yī)務人員,防止醫(yī)保運行中出現(xiàn)違規(guī)的行為發(fā)生。

    結(jié)束語

    在新醫(yī)改的背景下,醫(yī)保管理成為公立醫(yī)院的重點與難點,公立醫(yī)院必須要分析目前醫(yī)保管理中存在的問題,并全面掌握醫(yī)保管理的重要性,切實為患者解決醫(yī)療問題,提供優(yōu)質(zhì)的服務。首先,公立醫(yī)院應該成立專門的醫(yī)保管理機構(gòu),由院長負責,各科室人員參與,對日常醫(yī)保工作中的事項進行監(jiān)督與審核。其次,醫(yī)院還應該借助現(xiàn)代化的管理方式,提升公立醫(yī)院醫(yī)保管理的科學性以及合理性,根據(jù)醫(yī)院的實際發(fā)展情況,制定出醫(yī)院適合的信息化醫(yī)保管理系統(tǒng),加強對醫(yī)保管理中的監(jiān)測與警示,提升公立醫(yī)院醫(yī)保管理的效率。

    【參考文獻】

    [1] 李中凱,朱鈞.實施藥品零加成后醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中存在的問題及對策[J].財經(jīng)界,2019(07):116-118.

    [2] 謝曉萍,王曉敏.公立醫(yī)院創(chuàng)新機制控制醫(yī)療費用策略研究[J].內(nèi)蒙古科技與經(jīng)濟,2019(03):11-13.

    [3] 趙斌.從策略性應對到戰(zhàn)略性改革——醫(yī)療保險支付方式改革背景下的醫(yī)院醫(yī)療保險管理[J].中國人力資源社會保障,2018(08):14-17.

    [4] 余軍華.從行政契約角度談醫(yī)療保險社會治理問題——以定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理為例[J].中國醫(yī)療保險,2018(08):10-14.

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