腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)下兩種消化道重建方式對(duì)照研究

錢路創(chuàng)　洪曉明　沙洪存

[摘要] 目的 研究Uncut Roux-en-Y與經(jīng)典Roux-en-Y兩種消化道重建方式在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的差異性，旨在為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建方式的合理選擇提供理論指導(dǎo)。 方法 將2017年1月～2018年6月于寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院普外科接受腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)患者根據(jù)消化道重建方式分為Uncut Roux-en-Y組與經(jīng)典Roux-en-Y組，比較兩組的臨床資料（年齡、性別、腫瘤分化及淋巴轉(zhuǎn)移情況）、圍手術(shù)期情況、術(shù)后短期營(yíng)養(yǎng)情況及術(shù)后Roux潴留綜合征發(fā)生率。 結(jié)果 兩組臨床資料無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;兩組手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。Uncut Roux-en-Y組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于經(jīng)典Roux-en-Y組（P<0.05）。兩組術(shù)后短期總蛋白無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;Uncut Roux-en-Y組術(shù)后白蛋白明顯高于經(jīng)典Roux-en-Y組（P<0.05）;Uncut Roux-en-Y組術(shù)后膽固醇明顯高于經(jīng)典Roux-en-Y組（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Uncut Roux-en-Y組術(shù)后Roux潴留綜合征發(fā)生率明顯高于經(jīng)典Roux-en-Y組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌術(shù)下行Uncut Roux-en-Y重建方式，不增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量，可縮短術(shù)后住院時(shí)間，加快術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)，明顯降低術(shù)后Roux潴留綜合征發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù);消化道重建;Uncut Roux-en-Y;Roux潴留綜合征

[中圖分類號(hào)] R735.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）28-0059-04

[Abstract] Objective To study the difference between Uncut Roux-en-Y and classic Roux-en-Y digestive tract reconstruction in laparoscopic radical gastrectomy， and to provide theoretical guidance for the rational selection of digestive tract reconstruction in distal radical gastrectomy. Methods Patients who underwent laparoscopic distal gastric cancer surgery from January 2017 to June 2018 in our hospital were divided into two groups， Uncut Roux-en-Y group and classic Roux-en-Y group according to the way of digestive tract reconstruction. The clinical data （age， gender， tumor differentiation and lymphatic metastasis）， perioperative conditions， short-term nutritional status after surgery and the incidence of postoperative Roux retention syndrome were compared. Results There was no significant difference in clinical data between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the volume of surgical bleeding and operation time between the two groups（P>0.05）. Postoperative hospital stay was significantly shorter in the Uncut Roux-en-Y group than in the classic Roux-en-Y group （P<0.05）. There was no significant difference in short-term total protein between the two groups （P>0.05）; The albumin was significantly higher in the Uncut Roux-en-Y group than in the classic Roux-en-Y group（P<0.05）. The cholesterol in the Uncut Roux-en-Y group was significantly higher than that in the classic Roux-en-Y group（P<0.05）. There were no significant differences in postoperative complications between the two groups（P>0.05）. The incidence of Roux retention syndrome was significantly higher in the Uncut Roux-en-Y group than that in the classic Roux-en-Y group （P<0.05）. Conclusion The Uncut Roux-en-Y reconstruction method does not increase the operation time and the amount of surgical bleeding， and can shorten the postoperative hospital stay， accelerate the recovery of postoperative nutritional indicators， and significantly reduce the incidence of postoperative Roux retention syndrome.

[Key words] Laparoscopic distal radical gastrectomy; Digestive tract reconstruction; Uncut Roux-en-Y; Roux retention syndrome

胃惡性腫瘤（gastric cancer）是最常見的消化道惡性腫瘤之一，我國(guó)屬于胃癌發(fā)病率和死亡率均較高的國(guó)家[1]。相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家，如日本、韓國(guó)，我國(guó)早期胃癌的比例僅占胃癌的一小部分[2，3]，一大部分患者在初次診斷時(shí)已處于進(jìn)展期甚至晚期，我國(guó)大部分胃癌患者為進(jìn)展期胃癌，以胃竇小彎側(cè)居多。目前，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，而不同的消化道重建方式，對(duì)于患者術(shù)后狀態(tài)有明顯差異。目前，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)術(shù)后消化道重建常采用Roux-en-Y吻合方式，對(duì)于Roux-en-Y吻合術(shù)后2個(gè)月后仍出現(xiàn)的進(jìn)食后上腹部浮腫、消化不良及惡心嘔吐等癥狀，排除器質(zhì)性病變，通常在臨床上，定義為Roux潴留綜合征。動(dòng)物研究表明[4，5]，Uncut Roux-en-Y吻合相較于常規(guī)經(jīng)典Roux-en-Y吻合，術(shù)后小腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)恢復(fù)較快，術(shù)后Roux潴留綜合征（Roux Stasis Syndrome，RSS）發(fā)生率低。2005年，Uyama I等[6]將Unctu Roux-en-Y吻合應(yīng)用于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，但其安全性及有效性仍有爭(zhēng)議。本研究通過對(duì)Uncut Roux-en-Y與經(jīng)典Roux-en-Y兩種消化道重建方式進(jìn)行病例對(duì)照研究，旨在為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建方式的合理選擇提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月～2018年5月于寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院普外科接受腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)患者87例，均無手術(shù)禁忌證。根據(jù)消化道吻合方式分組，Uncut Roux-en-Y手術(shù)組病例39例，經(jīng)典Roux-en-Y手術(shù)組病例48例;其中Uncut Roux-en-Y組男24例，占61.5%，女15例，占38.5%;經(jīng)典Roux-en-Y組男30例，占62.5%，女18例，占37.5%;兩組男女比例無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.008，P=0.927）。Uncut Roux-en-Y組平均（60.1±10.0）歲，經(jīng)典Roux-en-Y組平均年齡（62.7±8.7）歲，兩者年齡無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-1.335，P=0.186）。Uncut Roux-en-Y組低分化腫瘤15例（38.46%），中分化15例（38.46%），高分化3例（7.69%），未分化6例（15.39%）;經(jīng)典Roux-en-Y組低分化21例（43.75%），中分化22例（45.83%），未分化5例（10.42%）;兩者腫瘤分化程度無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.413，P=0.241）。Uncut Roux-en-Y組淋巴轉(zhuǎn)移15例（38.46%），無淋巴轉(zhuǎn)移24例（61.54%），經(jīng)典Roux-en-Y組淋巴轉(zhuǎn)移15例（31.25%），無淋巴轉(zhuǎn)移33例（68.75%），兩者淋巴轉(zhuǎn)移無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.495，P=0.482）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備? 所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除心腦腎等器官功能不全。

1.2.2 手術(shù)方式? 全麻插管后，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹行腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)+D2淋巴清掃術(shù)。

1.2.3 腹腔鏡輔助行消化道重建? Uncut Roux-en-Y組吻合方式：在遠(yuǎn)端空腸距離Treitz韌帶25 cm處行殘胃-空腸吻合，于輸入襻與輸出襻分別距離胃空腸吻合口15 cm及35 cm處行Braun's吻合，最后在輸入襻距離胃空腸吻合口5 cm處行空腸非離段式封閉，采用10號(hào)絲線結(jié)扎腸管[4]。經(jīng)典Roux-en-Y組吻合方式：將空腸距屈氏韌帶15 cm處離斷，殘胃大彎后壁和遠(yuǎn)端空腸在腔鏡下行側(cè)側(cè)吻合，吻合完成后測(cè)試吻合口通暢，共同開口處關(guān)閉器關(guān)閉;腹腔鏡下距第一吻合口處約45 cm處行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合。

1.2.4 引流管放置? 沖洗腹腔，于十二指腸殘端、殘胃-空腸吻合口處各留置引流管一根，關(guān)閉腹腔，手術(shù)結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 觀察指標(biāo)? （1）臨床資料（年齡、性別、腫瘤分化及淋巴轉(zhuǎn)移情況）;（2）圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)后住院時(shí)間）;（3）術(shù)后2周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（總蛋白、白蛋白、甘油三脂、膽固醇等）;（4）術(shù)后并發(fā)癥（吻合口潰瘍、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、吻合口狹窄、胃輕癱）;（5）Roux潴留綜合征。

1.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? （1）手術(shù)時(shí)間定義：劃皮開始至皮膚縫合結(jié)束;（2）手術(shù)出血量定義：總出血量=濕血紗布的總量“-”濕紗布的總量+吸引器瓶中血量;（3）術(shù)后住院時(shí)間定義：術(shù)后第1天至出院當(dāng)天;（4）Roux潴留綜合征定義：Roux-en-Y吻合術(shù)后2個(gè)月后仍出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部腹脹、消化不良及惡心嘔吐等癥狀，排除器質(zhì)性病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)（兩組病例的性別、分化程度、腫瘤分化情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況）;計(jì)量資料用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（兩組病例的圍手術(shù)期情況、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組圍手術(shù)期情況比較，Uncut Roux-en-Y組手術(shù)時(shí)間為108～204 min，平均（163.7±30.1）min;經(jīng)典Roux-en-Y組手術(shù)時(shí)間126～228 min，平均（176.1±25.0）min;兩組手術(shù)時(shí)間比較，未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-1.217，P=0.234）。Uncut Roux-en-Y組手術(shù)出血量為50～200 mL，平均（107.7±26.7）mL;經(jīng)典Roux-en-Y組手術(shù)時(shí)間為50～250 min，平均手術(shù)出血量為（125.0±36.6）mL;兩組手術(shù)出血量未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t= -0.830，P=0.414）。Uncut Roux-en-Y組術(shù)后住院時(shí)間為7～10 d，平均（8.4±1.4）d;經(jīng)典Roux-en-Y組術(shù)后住院時(shí)間為8～16 d，平均（10.9±2.1）d;Uncut Roux-en-Y組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于經(jīng)典Roux-en-Y組（t= -3.774，P=0.001）。見表2。

2.2兩組術(shù)后短期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后短期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，Uncut Roux-en-Y組總蛋白范圍為51.6～70.3 g/L，平均（58.5±5.7）g/L;經(jīng)典Roux-en-Y組總蛋白范圍為48.7～64.9 g/L，平均（57.3±4.6） g/L;兩者總蛋白量無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.170，P=0.245）;Uncut Roux-en-Y組白蛋白范圍為30.2～41.4 g/L，平均（34.1±3.4）g/L;經(jīng)典Roux-en-Y組白蛋白范圍為22.7～33.7 g/L，平均（31.3±3.8）g/L;Uncut Roux-en-Y組術(shù)后白蛋白明顯高于經(jīng)典Roux-en-Y組（t=3.653，P=0.000）。Uncut Roux-en-Y組膽固醇范圍為2.7～5.2 g/L，平均（3.9±0.6）g/L;經(jīng)典Roux-en-Y組膽固醇范圍為2.6～5.0 g/L，平均（3.5±0.7）g/L;Uncut Roux-en-Y組術(shù)后膽固醇明顯高于經(jīng)典Roux-en-Y組（t=2.919，P=0.004）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，Uncut Roux-en-Y組術(shù)后并發(fā)癥4例，其中1例吻合口狹窄，3例胃癱，未發(fā)生吻合口潰瘍、吻合口瘺及十二指腸殘端瘺;經(jīng)典Roux-en-Y組術(shù)后并發(fā)癥4例，其中2例吻合口潰瘍，2例胃癱，未發(fā)生吻合口狹窄、吻合口瘺及十二指腸殘端瘺。兩組病例術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后Roux潴留綜合征比較

兩組術(shù)后Roux潴留綜合征比較，Uncut Roux-en-Y組Roux潴留綜合征3例，經(jīng)典Roux-en-Y組RSS 12例，占25.0%;Uncut Roux-en-Y組術(shù)后Roux潴留綜合征發(fā)生率明顯低于經(jīng)典Roux-en-Y組（P<0.05）。見表5。

3 討論

胃惡性腫瘤手術(shù)治療需要著重關(guān)注腫瘤的根治及術(shù)后消化道功能恢復(fù)的情況，消化道重建方式?jīng)Q定患者術(shù)后的生活質(zhì)量和預(yù)后水平。經(jīng)典胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能較好地預(yù)防膽汁和胰液反流[7，8]，但該術(shù)式手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)其他吻合方式較長(zhǎng);由于該術(shù)式離斷空腸，導(dǎo)致其完整性破壞受損，術(shù)后部分患者出現(xiàn)Roux潴留綜合征[9，10]。Uncut Roux-en-Y吻合方式保留了空腸腸管的完整性及延續(xù)性，相關(guān)研究表明[4]，其輸入袢的完全阻斷，不但能夠起到防止堿性反流的效果，而且并不影響十二指腸肌間叢神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，其遠(yuǎn)端腸管亦未監(jiān)測(cè)到異位起搏沖動(dòng)。

本組研究中，兩組手術(shù)時(shí)間（t=-1.217，P=0.234）、手術(shù)出血量（t=-0.830，P=0.414）均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明Uncut Roux-en-Y吻合并不增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量，其手術(shù)安全性及可行性值得肯定。在術(shù)后住院時(shí)間方面，Uncut Roux-en-Y吻合組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于經(jīng)典Roux-en-Y吻合組（t=-3.774，P=0.001），這可能與Uncut Roux-en-Y吻合患者術(shù)后腸管血運(yùn)良好有關(guān)[11-13]，非離斷式的消化道重建方式，更好地保留腸管的連續(xù)性，促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，從而有效加快患者術(shù)后恢復(fù)。課題組事先推測(cè)Uncut Roux-en-Y吻合組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（總蛋白、白蛋白）顯著高于經(jīng)典Roux-en-Y吻合組，在本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組總蛋白量無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.170，P=0.245），而徐軍明等[14]的研究表明，Uncut Roux-en-Y吻合組術(shù)后6月的總蛋白、白蛋白指標(biāo)均顯著高于Roux-en-Y及Billroth Ⅱ吻合組，這一結(jié)果考慮系因化療因素影響導(dǎo)致課題組時(shí)間段選擇較短引起，但Uncut Roux-en-Y組術(shù)后白蛋白與膽固醇明顯高于經(jīng)典Roux-en-Y組（t=3.653，P=0.000;t=2.919，P=0.004），其一定程度上證實(shí)Uncut Roux-en-Y吻合能夠促進(jìn)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)吸收，加快患者恢復(fù)，亦間接證實(shí)Uncut Roux-en-Y吻合方式能夠促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，這與楊棟等[16]的研究相符合;若能對(duì)大樣本術(shù)后長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行隨訪檢測(cè)，其Uncut Roux-en-Y吻合與經(jīng)典Roux-en-Y吻合兩者術(shù)后長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比將更為明顯，能為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建方式的選擇提供更為有效的理論依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組常見術(shù)后并發(fā)癥如吻合口潰瘍、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、吻合口狹窄、胃輕癱各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Uncut Roux-en-Y吻合與經(jīng)典Roux-en-Y吻合兩者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率亦無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.000，P=1.000），證實(shí)Uncut Roux-en-Y吻合方式的手術(shù)安全性及可行性[15-17]。本研究中，經(jīng)典Roux-en-Y吻合組術(shù)后2個(gè)月RSS發(fā)生率為25.0%，明顯高于Uncut Roux-en-Y組（χ2=4.517，P=0.034），與相關(guān)研究報(bào)道[18-23]相近，證實(shí)Uncut Roux-en-Y吻合能夠有效預(yù)防RSS發(fā)生。

綜上，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)應(yīng)用Uncut Roux-en-Y消化道重建，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其安全性及有效性值得肯定;患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)吸收快，術(shù)后恢復(fù)良好，能有效降低RSS發(fā)生率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-09-27）