MRI 三維定向超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床評價

張士剛

（豐寧滿族自治縣醫(yī)院神經(jīng)外科 河北 承德 068300）

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，頭痛、嘔吐、躁動、昏迷等是該疾病發(fā)病時常見的臨床癥狀，老年人往往患有高血壓，該疾病的臨床表現(xiàn)會因患者的出血部位、出血量、全身情況等因素的差異而有所不同。通過MRI 影像定位、立體定向和小骨窗微創(chuàng)腦出血清除技術(shù)相結(jié)合治療高血壓腦出血的臨床療效較為理想[1]。本文選擇98 例在我院接受超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療的高血壓腦出血患者，在MRI 三維立體定位引導(dǎo)下確定血腫靶點并穿刺，采取超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

98 例患者男女比例為59:39，年齡在45 ～66 歲之間，平均年齡（52.32±1.33）歲，術(shù)前MRI 示腦葉出血9 例，小腦出血14 例，丘腦出血11 例，基底節(jié)出血15 例。出血量按照公式：（π/6× 長軸× 短軸× 層面數(shù)）計算，患者出血量在30 ～80ml 范圍內(nèi)。所有患者根據(jù)意識狀態(tài)進行分級：Ⅰ級（清醒或嗜睡）35 例；Ⅱ級（淺昏迷）37 例；Ⅲ級（深昏迷，去大腦強直）26 例；未納入中線移位嚴重合并腦疝者。

1.2 方法

本組全部病例于全身麻醉下發(fā)病24h內(nèi)手術(shù)清除血腫。

1.2.1 術(shù)前準備 （1）頭部MRI 掃描：①層厚3mm，②通過三維立體定向了解血腫的具體位置、形態(tài)以及大小。③于T1wI 上觀察血腫受壓情況、位移情況以及血管流空影像。④辨認血腫周圍重要的組織解剖結(jié)構(gòu)。（2）確定靶點：類圓形的血腫靶點應(yīng)在血腫中心，橢圓形血腫靶點應(yīng)距離血腫中心前后10mm。

1.2.2 手術(shù)步驟 （1）常規(guī)消毒鋪巾，于顳枕部做4～6cm 長直切口。顱骨鉆一7L，銑刀鋸開3.0cm 直徑的小骨窗。電灼硬腦膜十字剪開，沿穿刺軌道燒灼皮層戳一穿刺孔。（2）避開外側(cè)裂和皮層重要功能區(qū)。用腦穿針在MRI 三維引導(dǎo)下刺入到血腫靶點。在對血腫部位進行清除時需注意發(fā)生血腫部位出血的情況。清除結(jié)束后，須在路內(nèi)壁貼上明膠海綿，防止出血，最后留置引流管，再逐步將切口縫合。術(shù)后對患者按標準使用抗生素，進行脫水、降低顱內(nèi)壓等相關(guān)治療[2]。術(shù)中監(jiān)測生命體征，手術(shù)平均時間約lh。

1.3 觀察指標

（1）術(shù)后復(fù)查顱腦CT：術(shù)后及時復(fù)查顱腦CT，了解血腫變化情況，待血腫腔基本消失后即可拔除引流管。

（2）并發(fā)癥：術(shù)后有無再出血、腦水腫、顱內(nèi)積氣并發(fā)癥。

（3）預(yù)后評價：術(shù)后隨訪，隨訪時間為3～12個月（平均6.8 個月），術(shù)后生存質(zhì)量采用ADL 評分：Ⅰ級（日常生活完全不受影響）；Ⅱ級（部分日常生活受到影響）；Ⅲ級（在他人下可扶拐行走）；Ⅳ級（臥床但無意識障礙）9 例；V 級（植物生存）。Ⅰ～Ⅲ級為療效滿意，Ⅳ、V 級為療效不佳。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后24h 內(nèi)復(fù)查顱腦CT

所有患者手術(shù)順利，術(shù)中無死亡，51 例血腫基本消失，30 例殘留少量血腫（＜10ml），17 例殘留血腫（＜20ml），經(jīng)引流后消失。

2.2 術(shù)后引流時間

55 例術(shù)后引流1d，33 例術(shù)后引流2 ～3d，10 例因二次手術(shù)引流5 ～6d。

2.3 預(yù)后

術(shù)后6 個月行ADL 分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級35 例，Ⅲ級28 例，Ⅳ級9 例，Ⅴ級6 例。Ⅰ～Ⅲ級為療效滿意，Ⅳ、Ⅴ級為療效不佳，良好率達84.69%，不佳率為15.31%。

3 討論

高血壓腦出血是臨床上的危重急癥，目前治療高血壓腦出血國際上尚無統(tǒng)一的規(guī)范，選擇何種手術(shù)方法仍有爭議，超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)對于高血壓腦出血的治療有著很好的效果，若能結(jié)合MRI 三維立體定向可進一步優(yōu)化手術(shù)方案，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高治療安全性。MRI掃描三維定位的優(yōu)勢在于[3]：①MRI 的T1WI 上三維（軸、矢、冠狀位）掃描可清晰顯示血腫周圍的血管位置，從而降低因盲穿損傷血管，導(dǎo)致血管破裂，出血增加的風(fēng)險。②MRI 成像可明確血腫的位置、形狀、大小以并顯示血腫周圍重要的組織和功能區(qū)，這有助于選擇最佳穿刺方案。綜上所述，應(yīng)用MRI 等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像以及立體定向與超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)相結(jié)合治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血屬于微創(chuàng)治療，其具有術(shù)中損傷小，療效理想，手術(shù)操作時間短，術(shù)后并發(fā)癥較少等有點，符合微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展的要求，值得廣泛推廣應(yīng)用。