丙泊酚靶控鎮(zhèn)靜在98例可疑困難氣道評估中的應用體會

廖 飛，陳靜宜，朱雁鴻

（玉溪市人民醫(yī)院暨昆明醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院 麻醉科，云南 玉溪 653100）

臨床麻醉工作中大約有90%以上的困難氣道是可以通過麻醉前評估發(fā)現的[1]，因此麻醉醫(yī)師應在術前對患者進行充分、科學的評估和預測[2～4]。困難氣道又可分為明確的和可疑的困難氣道，明確困難氣道如氣道周圍嚴重燒傷疤痕等，臨床上常采用清醒狀態(tài)下纖支鏡引導的氣管插管；而可疑困難氣道為僅評估存在困難危險因素者[1]，其中真正的困難氣道所占比例并不一定高。由于清醒插管舒適性差，患者較難接受，而對所有可疑困難氣道患者均采用清醒插管方式并不科學，因此如何對此類患者進行再評估成為麻醉醫(yī)師所關注的問題。丙泊酚作為臨床常用的全麻鎮(zhèn)靜藥物，具有入睡及蘇醒快、停藥后不伴藥物蓄積、不良反應少等優(yōu)點[5,6]，術中常采用靶控輸注（target controlled infusion，TCI） 方式給藥，通過對靶部位藥物濃度調節(jié)而控制、維持麻醉深度，從而確保麻醉有效、安全[7]。本研究將近兩年來對丙泊酚靶控鎮(zhèn)靜在98例可疑困難氣道病例中的氣道評估應用進行總結，報告如下。

資料與方法 一、一般資料：選擇2017年1月-2018年6月擬在我科行全麻手術的患者98例，年齡21～68歲，其中男56例，女42例，ASA分級級。術前評估符合以下三方面任何一項者：Mallampati評估Ⅲ～Ⅳ級、甲頦距離＜6cm、顳頜關節(jié)活動度差（下切牙不能前伸至超出上切牙），即為可疑困難氣道者。排外嚴重心肺功能不全、心律失常、冠心病、肺部感染、氣道高敏疾病及已經明確為困難氣道者如困難氣道病史、氣道周圍嚴重燒傷疤痕等。

二、方法：所有患者按常規(guī)術前準備要求禁食8h，禁飲4h，入室開放外周靜脈輸液，給予面罩吸氧，監(jiān)測血壓（BP），心電圖（ECG），心率（HR），脈搏血氧飽和度（SpO2）。氣道評估采用丙泊酚靶控（TCI）鎮(zhèn)靜法，靶控血藥初始濃度為0.3μg/mL，在與效應室濃度達平衡后 2min以0.3μg/mL遞增，依靠OAA/S評分（標準：5分，對正常語調的呼名反應迅速；4分，對正常語調的呼名反應冷淡；3分，對大聲或反復呼名有反應；2分，對輕度推搖肩膀或頭部有反應；1分，對輕度推搖無反應）[8,9]將其維持在2～3分，此時行喉鏡顯露分級評估，若為Ⅰ-Ⅱ級（可看到部分或全部聲門）則退出喉鏡，面罩輔助吸氧，于靜脈內給予依托咪酯0.25mg/kg、芬太尼4μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg后5～10min行常規(guī)喉鏡下氣管插管；若喉鏡顯露分級評估為Ⅲ～Ⅳ級（僅可見會厭或會厭不可見），則停止丙泊酚泵入，待患者意識恢復后改用清醒纖支鏡引導氣管插管。

結 果 在對98例可疑困難氣道患者的評估中，所有患者耐受良好，均較好地配合完成了氣道評估，未出現明顯躁動及抵抗，喉鏡暴露時肌松良好，麻醉鎮(zhèn)靜效果滿意，誘導期間SpO2經吸氧或輔助呼吸后均能保持95%以上，未發(fā)生嗆咳、喉痙攣、反流等，OAA/S評分在2～3分時呼吸明顯抑制僅有8例。其中喉鏡顯露分級評估為Ⅰ-Ⅱ級的患者有81例，占82.7%，在給予靜脈全麻藥后均順利行喉鏡明視下氣管插管，術后詢問整個誘導過程知曉率為0；而喉鏡顯露分級評估為Ⅲ-Ⅳ級的患者為17例，占17.3%，在改為清醒方式后也均成功完成氣管插管，術后詢問丙泊酚靶控鎮(zhèn)靜氣道評估過程的知曉率為0。

討 論 困難氣道是每一個麻醉醫(yī)師都可能面對的緊急情況[10]，假如對這類患者沒有進行及時有效的評估和處理，則有可能造成氣管插管失敗甚至危及生命[11,12]。實際工作中發(fā)現，具有評估困難危險因素的可疑困難氣道患者往往僅有少部分是真正的困難氣道，假如對所有患者均采取局部表麻和簡單鎮(zhèn)靜下的清醒氣管插管，那大部分患者將無辜經歷這段不愉快的體驗，在此情形下，最好方式是能將此類患者再次進行氣道評估分類，將真正困難氣道和非困難氣道區(qū)分開來。本次研究應用丙泊酚靶控鎮(zhèn)靜技術對98例可疑困難氣道患者進行再次評估發(fā)現，非困難氣道患者有81例，占82.7%，這些患者均在充分鎮(zhèn)靜下舒適地進行喉鏡暴露分級評估及之后的常規(guī)氣管插管操作；而真正困難氣道有17例，僅占17.3%，所占的比例并不高，并且在充分鎮(zhèn)靜的條件下進行了喉鏡暴露分級評估，發(fā)現行常規(guī)喉鏡插管是難以成功的，因此及時終止丙泊酚泵入，待患者蘇醒后再行清醒氣管插管，為麻醉醫(yī)師贏得充足的準備時間，既使患者在進行氣道評估的過程中得到了良好的鎮(zhèn)靜效果，也保證了氣管插管的成功率，并且無相關麻醉不良事件的發(fā)生，大大提高了麻醉的安全性。

綜上所述，將丙泊酚靶控鎮(zhèn)靜技術應用于臨床可疑困難氣道的評估，既能使患者得到良好的鎮(zhèn)靜效果，將真正的困難氣道和非困難氣道再次評估分類，同時也為麻醉醫(yī)師對真正困難氣道患者贏得足夠的準備時間，大大提高了氣管插管的安全性。