腸易激綜合征腹瀉型中西醫(yī)診療的研究現(xiàn)狀

張欣榮 張 雷

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）屬于常見的功能性胃腸疾病，其表現(xiàn)以腹痛或是腹部不適為主要的癥狀，而且為排便后可改善，常常伴有排便習(xí)慣改變，包括腹脹、腹痛、大便性狀改變、黏液便和排便次數(shù)增多，以上癥狀為持續(xù)存在或間歇發(fā)作，但缺乏可以用來解釋這些癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)方面的異常。目前患病率逐漸上升，在我國流行病學(xué)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，IBS患病達(dá)10%～20%［1］?？傮w而言，IBS目前尚缺乏藥物治療的有效手段。近年來，中醫(yī)藥在治療 IBS方面顯示出優(yōu)越性和廣闊的前景［2］。中醫(yī)中并無腸易激綜合征腹瀉型（irritable bowel syndrome of diarrhea type，IBS-D）的說法，它屬于中醫(yī)中的“泄瀉”、“腸郁”的范疇，它的發(fā)病與飲食不節(jié)、脾胃虛弱、外邪侵襲、情志失調(diào)、勞逸過度等有關(guān)，因此可從中醫(yī)辨證論治角度，應(yīng)用中醫(yī)治療IBS-D［2］。

1 IBS的西醫(yī)研究現(xiàn)狀

1.1流行病學(xué)及發(fā)展趨勢 IBS為全球性的疾病，目前各國患病率的差異比較大，如：亞洲國家為5%～10%，西方國家為8%～23%，大洋洲國家為11%～17%，非洲國家為10%［3～9］。在我國目前采用同一診斷標(biāo)準(zhǔn)來對普通人群進(jìn)行的調(diào)查顯示IBS患病率為0.82%～5.67%，尚不清楚這是由于區(qū)域差異還是其他的因素共同影響的結(jié)果［10］。羅馬Ⅳ的四種分型中，IBS-D占有較高的患病率和發(fā)病率。

1.2IBS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識 目前，IBS的病因病機(jī)尚不非常明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為IBS屬于多種病因?qū)е碌纳硪约靶睦砑膊?。其主要的病因?yàn)槲改c動(dòng)力的紊亂、內(nèi)臟感知的異常、腸道菌群失調(diào)、腸道感染、內(nèi)分泌及腦-腸軸異常、精神及心理因素，也可能為遺傳或環(huán)境因素。

1）胃腸道動(dòng)力異常。關(guān)于IBS病因的研究，最開始是集中于腸道運(yùn)動(dòng)異常，即使在目前它也仍是備受關(guān)注的熱點(diǎn)之一。胃腸動(dòng)力的異常表現(xiàn)包括兩個(gè)方面——廣泛性及高反應(yīng)性，表現(xiàn)為對于各種生理以及非生理的刺激時(shí)的反應(yīng)增強(qiáng)，它可以累積整個(gè)消化道，如結(jié)腸、小腸、胃、食管［11］。IBS患者主要癥狀表現(xiàn)之一為排便習(xí)慣的改變。國外相關(guān)研究報(bào)道，IBS-D的患者結(jié)腸高幅度的收縮傳遞運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)顯著，在餐后的改變更為明顯［12］。

2）內(nèi)臟敏感性增高。內(nèi)臟高敏感是IBS的核心發(fā)病機(jī)制，在IBS癥狀發(fā)生和疾病發(fā)展中有重要作用?！吨袊c易激綜合征專家共識意見（2015年，上海）》中的推薦級別：A+（非常同意）為60.7%，A（同意但有少許保留意見）為39.3%［13］。眾多研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者內(nèi)臟存在高敏感性。實(shí)驗(yàn)顯示，通過采用母子分離的方法制作大鼠模型，會(huì)造成大鼠的內(nèi)臟敏感性增高，此后予以藥物治療可以明顯改善高敏狀態(tài)，這與臨床無器質(zhì)性病變卻有著相應(yīng)癥狀的患者病情十分類似［14］。

3）腦-腸軸學(xué)說。觀察發(fā)現(xiàn)，IBS患者結(jié)腸黏膜上的5-羥色胺（5-HT）相比于正常人群明顯增多，同時(shí)5-HT的增多主要受到腦-腸軸的調(diào)節(jié)，最終導(dǎo)致腸道動(dòng)力改變［15］。關(guān)于腦-腸軸這個(gè)概念的提出，在胃腸感覺、運(yùn)動(dòng)中有著重要的調(diào)節(jié)作用，而且在深入認(rèn)識內(nèi)臟高敏感、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)、精神心理因素等對IBS的影響提供了必要的理論基礎(chǔ)，是一個(gè)局部到整體的升華，對基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐起到了指導(dǎo)意義［16］。

4）精神心理異常。目前眾多學(xué)者對精神心理因素的研究發(fā)現(xiàn)，隨著社會(huì)壓力增大、生活節(jié)奏的不斷加快，精神心理異常成為導(dǎo)致該病的一個(gè)不可缺少的因素。應(yīng)激事件能引起患者焦慮、抑郁并產(chǎn)生一定的應(yīng)激性腸道損傷，久而久之最終導(dǎo)致腸道病生理的改變，隨之出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉等相關(guān)臨床表現(xiàn)。共識推薦級別：A+為 71.4%，A為 28.6%［13］。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 推薦采用國際認(rèn)同的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)。腸易激綜合征表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，過去3個(gè)月內(nèi)每周發(fā)作至少1 d，伴有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：①與排便有關(guān)；②發(fā)作伴隨排便頻率的改變；③發(fā)作伴隨大便性狀的改變。在診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1分型標(biāo)準(zhǔn) 從羅馬Ⅳ對IBS分型標(biāo)準(zhǔn)的理解，將IBS亞型命名為：腹瀉型IBS（IBS-D）、便秘型IBS（IBS-C）、混合型 IBS（IBS-M）和不定型 IBS（IBSU）。IBS-D為其中最為常見，其定義為：大便性狀異常的比例，稀/水樣便＞25%，且塊狀/硬便＜25%。

1.3.2診斷注意事項(xiàng) 在基于2016年羅馬IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還需注意：首先，應(yīng)排除器質(zhì)性疾病，這是診斷建立的基礎(chǔ)；其次，IBS在腸道上癥狀有其一定的特點(diǎn)，在腹痛與排便之間的關(guān)系上，它均有別于腹痛、腹瀉等功能性腸??；第三，IBS與其他胃腸病常常共存。

1.4治療 目前針對IBS-D主要藥物包括選擇性的胃腸道解痙藥、止瀉劑、微生態(tài)制劑、腸道動(dòng)力感覺調(diào)節(jié)藥等。

1）胃腸道解痙藥?？鼓憠A能藥阿托品、東莨菪堿；離子通道調(diào)節(jié)劑馬來曲美布汀；選擇性的鈣離子通道拮抗劑奧替溴銨、匹維溴銨。

2）止瀉劑。洛哌丁胺作為可以通過作用于腸壁的阿片受體，它能夠阻止乙酰膽堿和前列腺素的釋放，進(jìn)而達(dá)到抑制腸蠕動(dòng)以及延長腸內(nèi)容物的滯留時(shí)間。

3）微生態(tài)制劑。乳酸桿菌、雙歧桿菌等?，F(xiàn)代研究顯示，益生菌具有緩解內(nèi)臟高敏狀態(tài)功能，有助于調(diào)整IBS-D患者的腸道菌群，提高IBS-D患者的療效［17］。

4）內(nèi)臟感覺調(diào)節(jié)藥。阿洛司瓊為5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑，可降低腸動(dòng)力，緩解IBS-D癥狀，顯著改善患者腹痛、腹瀉癥狀［18］，但因缺血性腸炎的嚴(yán)重不良反應(yīng)，美國FDA批準(zhǔn)用于常規(guī)治療無效的女性腹瀉型IBS患者。verzi是選擇性μ-阿片類受體激動(dòng)劑/δ-阿片類受體拮抗劑，可以改善患者腹痛和腹瀉癥狀［19］，2015年被美國FDA批準(zhǔn)用于IBS-D的治療。

2 IBS-D的中醫(yī)研究現(xiàn)狀

2.1對IBS-D病名的認(rèn)識 依據(jù)IBS-D在臨床上有腹脹、腹痛、腹瀉、大便不成形、排便急迫感等一系列癥狀群，在中醫(yī)中屬于“泄瀉”、“腸郁”、“腹痛”等范疇，病因主要有外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑虛弱等［15］。辨證分型為：肝郁脾虛、脾胃虛弱、脾腎陽虛等證型。

2.2對IBS-D病因病機(jī)的認(rèn)識 宋代醫(yī)家張杲在《醫(yī)說》中最早提出“泄瀉”之名——“有人久患泄瀉，以暖藥補(bǔ)脾及分利小水，百種治之不愈。醫(yī)診之心脈獨(dú)弱，以益心氣藥補(bǔ)脾藥服之，遂愈”［20］。

2.2.1外感六淫 《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載，“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”［21］，不僅體現(xiàn)了風(fēng)邪致泄，也表明泄瀉的多發(fā)季節(jié)為夏季；《素問·風(fēng)論》也有“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”［21］之說 。傷于寒者：《素問·舉痛論》有日，“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”［21］。傷于熱者：《靈樞·百病始生》中有“多熱則溏出麋，留而不去”［22］；秦景明則謂之“火令當(dāng)權(quán)，天之熱氣下降，地之濕氣上升，暑濕之氣，充塞宇內(nèi)，人感熱淫之邪，傷于腸胃，暑瀉作矣”［23］；《素問·至真要大論》則謂之“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”［21］；王綸謂則謂之“若夏秋之間，濕熱大行，暴注水瀉”［24］。傷于濕者：《雜病源流犀燭·泄瀉源流》認(rèn)為“惟濡泄一癥，又名洞泄，乃為濕自甚，即脾虛泄也；《素問·陰陽應(yīng)象大論》則以“濕勝則濡瀉”［21］概之。由此可知，風(fēng)、寒、熱、濕邪皆可致泄。

2.2.2 飲食不節(jié) 脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃為后天之本，飲食失調(diào)可損傷脾胃功能，運(yùn)化失職，進(jìn)而發(fā)為泄瀉；另外，嗜食肥甘厚味也可致泄，“若飲酒便泄，此酒積熱瀉也”［24］（《明醫(yī)雜著·泄瀉》）。

2.2.3 情志失調(diào) 《醫(yī)碥·泄瀉》曰：“有肝氣滯，兩肋痛而瀉者，名肝泄”?！端貑枴づe痛論》則以“怒則氣逆，甚則嘔血及饗泄”［25］，蔽之，情志失常致泄較長見于肝失條達(dá)患者，肝木乘土，脾胃虛弱，加之肝臟疏泄失職，水谷不化，濕濁內(nèi)生，混雜而下，發(fā)為泄瀉。清代李冠仙曰：“肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉”［26］。南宋醫(yī)家陳無擇這樣論述情志失常引起的泄瀉：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”［27］。

2.2.4 臟腑虛弱 泄瀉發(fā)生的病機(jī)主要與臟腑的關(guān)系，特別是與脾、肝、腎關(guān)系最為密切。土虛木乘導(dǎo)致的泄瀉往往以痛瀉為特點(diǎn)，表現(xiàn)為痛則腹瀉，瀉后痛減。正如吳鶴皋云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”［28］。泄瀉雖與脾胃關(guān)系最為密切，但與腎亦有關(guān)系。

2.3辨證論治 本病的辯證分型目前仍未統(tǒng)一，各家說法均差異較大。翟月華［29］將本病分為濕熱泄瀉型、傷食泄瀉型、寒濕泄瀉型、腎虛泄瀉型、脾虛泄瀉型、肝郁泄瀉型。根據(jù)2017年《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見》［30］中關(guān)于IBS-D的辯證分型及治則提出了如下標(biāo)準(zhǔn)：①肝郁脾虛證；②脾虛濕阻證；③脾腎陽虛證；④脾胃濕熱證；⑤寒熱錯(cuò)雜證。

近年來治療IBS-D有許多經(jīng)方的運(yùn)用，亦有原方的加減。高文艷等［31］對近15年來采用經(jīng)方加減治療IBS-D的文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)共有27篇直接選用了經(jīng)方，最常用的前5位依次為痛瀉要方、逍遙散、參苓白術(shù)散、四逆散及四神丸。并且目前應(yīng)用最多的基礎(chǔ)方為“痛瀉要方”［32］。痛瀉要方出自《景岳全書》，主治土虛木乘之痛瀉，陸長勤［33］治療 IBS-D68例，治療組和對照組分別采用痛瀉要方及奧替溴銨，兩組均以4周為1療程觀察療效，同時(shí)比較治療前后臨床癥狀積分，結(jié)果治療后治療組總有效率為91.18%，明顯高于對照組的3.53%。紀(jì)紅紅［34］治療IBS-D66例，治療組予以中藥湯名四君子湯合痛瀉要方口服治療，對照組給予口服枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊和蒙脫石散治療，治療5周后，結(jié)果對照組總有效率78.13%，治療組總有效率97.06%，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組。

3 IBS-D中西醫(yī)結(jié)合治療的現(xiàn)狀

趙艷［35］采用參苓白術(shù)散加減方聯(lián)合匹維溴銨片治療IBS-D患者，總有效率達(dá)92.45%，臨床療效顯著。劉琴［36］采用補(bǔ)脾益腸丸加曲美布汀片治療IBS-D患者總有效率為92.45%。吳宇［37］應(yīng)用加味痛瀉要方聯(lián)合培菲康治療IBS-D患者，4周及8周后總效率分別達(dá)93%和94%。

綜上所述，IBS-D屬于一種功能性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，目前對于IBS-D治療只能相對緩解其癥狀，而未能徹底治愈此病；而中醫(yī)長久來在治療脾胃病有很豐富的經(jīng)驗(yàn)及優(yōu)勢。根據(jù)IBS-D臨床癥狀可將其歸屬于"泄瀉"、"腹痛"、"腹化"等范疇，近年來在治療此病上有大量臨床經(jīng)驗(yàn)，且有良好的臨床療效。若將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合在一起，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，對于治療此病的臨床療效，定有更值得期待的前景。