腹腔鏡下治療新生兒十二指腸閉鎖的臨床觀察

劉明坤 方一凡 張 炳 白建喜 陳建財(cái)

新生兒十二指腸閉鎖是胚胎時(shí)期，腸管空泡化不全引致，屬腸管發(fā)育障礙性疾病，患兒可伴有其他發(fā)育畸形，如21號(hào)染色體三體畸形（先天愚型，Down綜合征）。在此情況下，新生兒必須接受手術(shù)治療，接通十二指腸，盡早恢復(fù)進(jìn)食。在治療新生兒十二指腸閉鎖過(guò)程中，患兒若無(wú)嚴(yán)重心肺問(wèn)題，在可耐受麻醉和手術(shù)情況下，采用腹腔鏡手術(shù)治療的效果較為顯著［1～3］。本研究主要觀察腹腔鏡手術(shù)在新生兒的不同年齡段的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年1月1日～2018年6月30日本院收治的38例十二指腸閉鎖新生兒為觀察對(duì)象，依據(jù)不同年齡段分為A、B、C三組。A組（12例）：年齡2～3 d，就診體重（3.0±0.2）kg；手術(shù)于14個(gè)月時(shí)完成，其中十二指腸菱形吻合術(shù)5例，隔膜切開(kāi)縫合2例，十二指腸球降部菱形吻合術(shù)5例。B組（12例）：年齡2～3 d，就診體重（3.1±0.3）kg；手術(shù)于12個(gè)月時(shí)完成，其中十二指腸菱形吻合術(shù)6例，隔膜切開(kāi)縫合2例，十二指腸球降部菱形吻合術(shù)4例。C組（14例）：年齡2～3 d，就診體重（3.0±0.1）kg；手術(shù)于10個(gè)月時(shí)完成，其中十二指腸菱形吻合術(shù)5例，隔膜切開(kāi)縫合5例，十二指腸球降部菱形吻合術(shù)4例。三組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所選38例患兒中，無(wú)嚴(yán)重多發(fā)畸形、心肺問(wèn)題以及手術(shù)、麻醉不耐受患兒。

1.2方法 三組均借助腹腔鏡行十二指腸吻合術(shù)。麻醉后，取臍右下皮褶處切開(kāi)0.5 cm，氣腹針穿刺建立氣腹（氣腹壓力8 cmH2O），置5 mmTrocar，在腹腔鏡引導(dǎo)下于右側(cè)季肋部腋前線及右中腹部腹直肌外緣各置一3 mmTrocar操作。

1）十二指腸菱形吻合術(shù)。對(duì)于外源性環(huán)狀胰腺嵌壓、十二指腸降段閉鎖，充分松解游離梗阻十二指腸的擴(kuò)張近端和細(xì)小的遠(yuǎn)端，用細(xì)小電鉤在梗阻下緣萎癟的十二指腸前壁縱行切開(kāi)長(zhǎng)約1 cm的切口，然后在近端擴(kuò)張的十二指腸前壁切開(kāi)相對(duì)應(yīng)的橫口，后壁和前壁分別用5-0 Vicryl縫線連續(xù)全層縫合，完成十二指腸菱形吻合［4］。

2）十二指腸縱切橫縫合術(shù)。十二指腸閉鎖，內(nèi)鏡下可見(jiàn)十二指腸明顯擴(kuò)張、肥厚，充分游離十二指腸第二段和第三段，如發(fā)現(xiàn)近段肥厚擴(kuò)張腸管與遠(yuǎn)段萎癟的十二指腸交界處陡然變細(xì)呈漏斗狀，即可診斷十二指腸隔膜，在交界處腸壁前外側(cè)用細(xì)小電鉤縱形切開(kāi)，如顯露十二指腸風(fēng)袋形隔膜，鉗夾提起隔膜大部分切除，并全層橫行連續(xù)縫合［5～7］。

1.3觀察指標(biāo) 觀察不同年齡段手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后近期出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理；計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和fisher's檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 C組手術(shù)時(shí)間顯著短于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量B組低于A組，C組低于B組，兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后近期并發(fā)癥比較 術(shù)后近期并發(fā)癥：A組2例，B組2例，C組0例。C組與A、B兩組近期并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 三組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較/x±s

表1 三組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較/x±s

*與A組比較，P＜0.05；△與B組比較，P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（ml ）A組（n=12）3.4±1.0 6.8±3.4 B組（n=12） 3.1±0.9* 6.3±2.9*C組（n=14） 2.5±1.1△ 5.2±2.8△

表2 三組術(shù)后近期并發(fā)癥比較/n（%）

3 討論

新生兒十二指腸閉鎖通常于胎兒時(shí)期形成，出現(xiàn)梗阻后消化道可明顯擴(kuò)張，出生后對(duì)正常進(jìn)奶可產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)障礙，因此一旦診斷需盡快進(jìn)行手術(shù)治療［8，9］。先天性十二指腸閉鎖是新生兒消化道梗阻的主要原因，梗阻的病因有外在的壓迫及內(nèi)在的閉鎖；外在的壓迫包括環(huán)狀胰腺和腸旋轉(zhuǎn)過(guò)程中Ladd's索帶的壓迫；內(nèi)在的閉鎖主要為隔膜閉鎖。本組患兒多為新生兒期發(fā)病，需限期手術(shù)治療。較常規(guī)的手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)除具有微創(chuàng)美觀的優(yōu)點(diǎn)外，還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)［10］。

針對(duì)腹腔鏡下治療新生兒十二指腸梗阻的效果，在本次觀察中，所選38例分為A、B、C三組，分別于14、12、10個(gè)月時(shí)完成手術(shù)治療。結(jié)果顯示，C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于A、B兩組，并且C組并未出現(xiàn)術(shù)后近期并發(fā)癥，與A、B兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，當(dāng)年齡為10個(gè)月時(shí)完成腹腔鏡治療可達(dá)到更為良好的效果。當(dāng)然，由于新生兒腹腔操作空間小，且組織處于發(fā)育階段、較嬌嫩，以及腹腔鏡手術(shù)操作的效率等因素也不可忽視［11］。

在本次腹腔鏡手術(shù)中，A、B組均有1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。其中1例因切開(kāi)十二指腸降部的隔膜過(guò)程中無(wú)法判斷是否有后壁及乳頭的損傷而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，因?yàn)闀簳r(shí)沒(méi)有超聲刀，采用電鉤切開(kāi)隔膜，未造成損傷，順利完成手術(shù)。若能引進(jìn)超聲刀，將更有利于手術(shù)操作及手術(shù)安全。另外，如果乳頭剛好開(kāi)放在十二指腸隔膜處，在行隔膜切除、縫合時(shí)就有可能損傷甚至縫合乳頭造成膽道梗阻。因此，Jensen等［12］主張對(duì)十二指腸隔膜患兒，宜采用類似環(huán)狀胰腺的近遠(yuǎn)端菱形吻合，而不對(duì)隔膜進(jìn)行切除，以免損傷乳頭。

綜上所述，腹腔鏡下治療新生兒十二指腸閉鎖，10個(gè)月年齡段時(shí)手術(shù)治療時(shí)間更短，術(shù)中出血量及并發(fā)癥更少，可取得較好的臨床效果。