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    疑難病的中醫(yī)思考與認(rèn)識

    2019-12-08 20:21:16李佳靜丁元慶
    疑難病雜志 2019年10期
    關(guān)鍵詞:雜病疑難病疑難

    李佳靜,丁元慶

    自20世紀(jì)80年代初,李積敏提出建立中醫(yī)疑難病學(xué)科理論體系的學(xué)術(shù)觀點以來[1],業(yè)界對疑難病的探討一直熱度不減,雖然迄今為止對其認(rèn)識尚未達(dá)成共識,但醫(yī)學(xué)家們逐漸認(rèn)識到疑難病的辨治水平已日趨影響著中醫(yī)未來的發(fā)展。理論是實踐的基石,故深入探討疑難病理論及其相關(guān)證治,是促進(jìn)疑難病中醫(yī)臨床發(fā)展的動力與關(guān)鍵。

    1 疑難病釋義

    1.1 不明曰疑 “疑”從字形來看,疑從“匕、矢、子、疋”。比矢之長短而不定,幼子多惑,為疑?!墩f文解字》中講:“疑,惑也?!薄耙伞痹诂F(xiàn)代漢語主要有兩個含義,“不信,猜度為疑”“不能解決,不能斷定者曰疑”。疑者,不明之謂。

    1.2 不會曰難 “難”形聲字,從隹聲。本義指支翅鳥,假借為困難。現(xiàn)釋義其二為:“不容易,做起來費事曰難”“不太可能辦到,使人感到困難”。所謂“難者不會,會者不難”。

    1.3 各種疾患統(tǒng)稱為病 “大病曰病,小病曰疾。”病,《說文解字》釋為“疾加也”。舉凡有機(jī)體發(fā)生不健康的現(xiàn)象統(tǒng)名曰病。

    1.4 疑難病芻義 疑難病僅從字面而言,有“迷惑、難以決斷的疾病”之意。引申至臨床實踐,疑與難互為依附,不明則疑,不會曰難。舉凡疾病在病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診斷中存在尚未明了之處以及醫(yī)學(xué)對疾病方方面面說不清、道不明者均謂之疑;夫難者,治療上束手無策為是。疑者未明,難者不決,疑與難互為影響;因為存疑,則必然常懸而不能決,因此疑難并見。故所謂疑難病當(dāng)是既疑且難。

    診治皆無良策,便屬疑難病。國醫(yī)大師張學(xué)文提出[2]:疑難病通常指在臨床診療過程中,病因未知、表現(xiàn)復(fù)雜、病機(jī)錯綜、診斷難明、療效欠佳的疾病的總稱。從當(dāng)代臨床來看,疑難病的概念,其外延可以推廣至臨床上眾多宿疾、頑癥。如臨床常見之心腦血管病、肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、抑郁癥、脈管炎、各種癌癥等諸多疾病,均在此列。

    2 疑難病溯源

    2.1 疑難病自古有之 疑難病概念雖由現(xiàn)代醫(yī)家提出,但其所涉內(nèi)容早已存在于古今醫(yī)籍中,并為古代醫(yī)家所重視。

    2.1.1 《內(nèi)經(jīng)》論疑難: 早在《內(nèi)經(jīng)》就已出現(xiàn)“難治”“難已”等概念,借以描述疾病之困惑不解、診治棘手的特點。同時,《內(nèi)經(jīng)》對病情復(fù)雜、治療難以取效、預(yù)后不良的病證謂之“逆”“死”“無治”“死不治”等。初步統(tǒng)計有20余種見諸全書,其中息積、疹筋等疾病更是專論于《素問·奇病論》一篇。綜上所論疾病之診治與預(yù)后等方面皆存疑難,似與現(xiàn)代所謂疑難病相當(dāng)。

    2.1.2 《傷寒雜病論》有關(guān)論述: 東漢時期,傷寒之危害誠如張仲景所言,宗族十稔間“其死亡者,三分有二,傷寒十居其七?!笨梢?,囿于時局、認(rèn)知所限,傷寒當(dāng)屬疑難病無疑。《傷寒論》所論“傷寒”,為廣義傷寒,指一切外感熱病的總稱,盡管有些病證在現(xiàn)代仍屬于難治病,但隨著環(huán)境改善、醫(yī)療進(jìn)步,許多外感疾病的診治已成為可能,當(dāng)代疾病譜的變化便是證明。

    《金匱要略》中所載諸多雜病至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實踐,但其中不乏病機(jī)、證候復(fù)雜,難以辨識治療的病證,如百合病、瘧病等。如此錯綜復(fù)雜的病情,即便在當(dāng)下仍有諸多疑難未決。

    2.1.3 《諸病源候論》相關(guān)論述: 《諸病源候論》內(nèi)容廣涉各類疾病,其中對一些傳染病、寄生蟲病、外科手術(shù)等有諸多精辟論述。同時,書中對病因病理的詳盡闡述更是開古今先例,也為疑難病的發(fā)展夯實了理論基礎(chǔ)。如黃病一門中對急黃、內(nèi)黃、行黃等證的詳細(xì)論述,豐富完善了《金匱要略》中有關(guān)黃疸病的認(rèn)識,使得該病的臨床治療由難趨簡。此外,書中所載“難治”“難已”“難瘥”“不可治”之宿疾,同樣提示我們,每個歷史時期對疾病的認(rèn)識皆有所局限,所存不解之疑惑仍需不斷探索。

    2.1.4 《臨證指南醫(yī)案》之創(chuàng)新與認(rèn)識: 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中創(chuàng)新性地提出了“陽化內(nèi)風(fēng)”“養(yǎng)胃陰”“久病入絡(luò)”等病機(jī)理論,為一些難愈宿病提供了新的治療思路。同時,對吳鞠通《溫病條辨》中加減正氣散、青蒿鱉甲湯(散)等新方的創(chuàng)制提供了借鑒,使得溫?zé)岵〉闹委焺e開法門,疑消惑散。而諸如在久痛、頑痹等痼疾治療中,每以全蝎、地龍等蟲類藥佐以制丸服用,取搜剔入絡(luò)、峻藥緩圖之功者比比皆是。葉天士作為溫病學(xué)派的奠基者和集大成者,同時也為疑難病的研究發(fā)展作出了突出貢獻(xiàn)。病機(jī)理論創(chuàng)新是指導(dǎo)證治方藥創(chuàng)新的前提,提示“明理”之重要性。

    從以上對疑難病的認(rèn)識中不難發(fā)現(xiàn),疑難病具有時代變遷性,同時,每一種從實踐中產(chǎn)生的新理論、新方法,都會促使疑難病的診治不斷突破與進(jìn)步,使部分疾病的診療成為可能,進(jìn)而推動中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

    2.2 當(dāng)代疑難病研究概況 現(xiàn)今仍有大量疾病存疑惑而解難,同時,在新時代環(huán)境下,又有新的疑難病證不斷出現(xiàn)在臨床,如腫瘤、結(jié)締組織疾病,藥源性、醫(yī)源性疾病等[3],嚴(yán)重威脅著生命健康,故國家對疑難病的防治愈加重視。1990年前后,中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會成立疑難病學(xué)組,開始了對疑難病的研究。醫(yī)家們不斷從實踐出發(fā),深入臨床研究,完善創(chuàng)新認(rèn)識。對于疑難病的辨治或基于學(xué)說理論探討,或以臟腑、病理因素為切入點,或從治法入手踐效臨床,抑或巧用方藥,更有甚者提出分臟管理、針?biāo)幉⒂玫葎?chuàng)新之法[4-10]。

    此外,疑難病診療機(jī)構(gòu),諸如醫(yī)院、診所、會診中心等,以及疑難病學(xué)術(shù)會議等層出不窮;研究疑難病的學(xué)術(shù)刊物如《疑難病雜志》、著作如《疑難病證治》《疑難病證思辨》等紛至沓來,大有百花齊放之勢;國家中醫(yī)藥管理局也相繼開展重大疑難病臨床試點工作等[11]。可見,疑難病已成為臨床醫(yī)學(xué)不能回避,而且必須時刻面對的日常臨床問題與研究熱點,同時需要繼續(xù)挖掘整理經(jīng)驗,突破創(chuàng)新理論,不斷提高疑難病的防治水平。

    3 疑難病與相關(guān)概念鑒別

    3.1 疑難病與奇病、怪病 不尋常者為奇、為怪。奇病是指臨床上異乎尋常的病證,亦可稱為“怪病”,首見于《素問·病能》。且《素問·奇病論》和《素問·大奇論》對有關(guān)“奇病”的脈因證治論述頗詳。林燕杰等[12]認(rèn)為,奇病病涉廣泛,病因病機(jī)繁雜多變,癥狀乖張奇特等。具有疑難病的特點,可歸屬疑難病范疇。奇病貴在識證:奇病之表現(xiàn)異乎尋常,易造成識證困難。惟其識證難,故常用治法方藥不能迅速獲效。獨處藏奸,故尋其一點,便可找到認(rèn)識奇病之路徑,繼而予以解決。因此奇病之罕見、奇特,與疑難病又有不同。由于醫(yī)療水平和認(rèn)知范圍的局限,臨床上奇病常易被失治誤治,但對于臨證經(jīng)驗豐富的醫(yī)者而言,部分奇病怪證僅是少見而已,并非難治,是謂“會者不難”。

    3.2 疑難病與雜病 疑難病與雜病是疾病分類方法不同而形成的疾病類別。雜病是與外感時病相對而言,泛指外感病(傷寒、溫病)以外的多科疾病,涉及內(nèi)婦兒等,范圍廣、病種龐雜;而疑難病是一大類說不清、道不明、“諸治無效”之病證的總稱。若按通常的疾病分類而言,疑難病多歸于雜病之列。狹義的雜病是指某科疾病之諸病大證以外而不便歸類者,如婦科雜病乃是與經(jīng)帶胎產(chǎn)疾病相對而言。故雜病是由疾病正常分類而來,盡管雜病病情多復(fù)雜、辨證易于混淆,但多數(shù)仍屬常見病,其中具有疑難病特點者,則屬疑難病。

    3.3 疑難病與慢性病 慢性病是以非感染因素作為疾病分類依據(jù)而產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)概念。迄今,慢性病已成為全球主要死亡和健康不良的原因,因其嚴(yán)重威脅人類生命健康,近年來得到愈來愈廣泛的關(guān)注。慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等[13],雖然大多診斷明確,但病因未明,難以治愈,且病程多漫長,危害嚴(yán)重,故絕大部分慢性病可以歸于疑難病范疇。

    3.4 疑難病與難治病 不會則難,難治為“難”。診斷明確、療效不佳的疾病稱之為難治病,這是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)提出的新概念。難治病難在“未得其術(shù)”,是不能為之,相對于疑難病而言,僅僅是難治。而疑難病還包含著難于診斷和辨證等一些理論未明與技術(shù)未精的問題,故二者不盡相同。

    4 關(guān)于疑難病臨證的思考

    癥因脈治是中醫(yī)臨證的關(guān)鍵。臨床以癥因脈治為診病辨證之要務(wù),理法方藥為其基礎(chǔ)。臨證之時,書不熟、理不明、識不清,則勢必會疑難多多。而古今大凡有成就的醫(yī)生,多循“日理臨床夜讀書”的治學(xué)模式,勤求古訓(xùn),從而成就其醫(yī)道醫(yī)術(shù)。在讀書中遵循“博學(xué)之,審問之,慎思之,明辨之,篤行之”的正確方法,日久則臻于李克紹先生學(xué)醫(yī)訓(xùn)誡之“心中無成見,胸要有成竹”的臨證境界,疑惑或可迎刃而解。

    4.1 熟讀經(jīng)典 讀書不逮,醫(yī)理不澈。文以載道,醫(yī)術(shù)記載為醫(yī)診病之規(guī)矩、經(jīng)驗。醫(yī)籍充棟,難以勝視。惟經(jīng)典乃醫(yī)道之宗,不可不讀。讀經(jīng)典,是明理之根本所在。吳謙在《醫(yī)宗金鑒·凡例》直言:“醫(yī)者書不熟則理不明,理不明則識不清,臨證游移,漫無定見,藥證不合,難以奏效?!?國醫(yī)大師路志正常強(qiáng)調(diào)經(jīng)典的學(xué)習(xí)在治療疑難雜癥中舉足輕重[14],故讀書無多,則不能知書達(dá)理,臨證之時,難免疑惑而不明。

    4.2 明曉醫(yī)理 醫(yī)者不明醫(yī)理,臨證目不識病。具體而言,理不明則不能明辨病因、審查病機(jī),無從診斷與辨證,甚則方藥尚不熟練等等。行醫(yī)之道,明理為要;一病一理,明理方可求真,以應(yīng)臨證之變幻。

    4.2.1 審病因:審因論證,是臨證常用方法。明確病因,以之充分闡釋疾病,診治或可事半功倍,反之則疑難叢生。如《諸病源候論》所記載的寄生蟲病病候:只有發(fā)現(xiàn)病原體,明確蟲毒之害,方能解決問題。

    4.2.2 識病機(jī):“審察病機(jī),無失氣宜?!贝藶椤秲?nèi)經(jīng)》的重要思想。疾病的病因多端、變化莫測,對病機(jī)的把握則關(guān)乎疾病辨證施治的方向,并在極大程度上決定了診療效果。而病機(jī)隱于臨床表現(xiàn)之中,常不能一目了然,因此,《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)審察病機(jī)為要。若病機(jī)迭變,莫能明晰,則診治將疑霧重重。

    4.2.3 明診斷:凡病皆有病名,各有規(guī)律,故臨證總要作出診斷,如《傷寒論》有太陽病、厥陰病之證。若不能熟知疾病,則臨證必然會發(fā)生診斷困難、疑而難明、束手無策,那么,治療的準(zhǔn)確性便無從談起?!额愖C治裁》在自序中述及:“蓋以今之世,療病非難,識病為難。”故能夠明確診斷則為破疑之始,如此便可撥云見日。

    4.2.4 精辨證:辨證論治是中醫(yī)臨證診治疾病之原則與方法,精于辨證是醫(yī)家之功力。辨證是論治的前提,是中醫(yī)的靈魂。辨證思路不清,必然導(dǎo)致識別證候欠準(zhǔn)。故辨證既賴?yán)碚摶A(chǔ),又要熟知疾病,還需經(jīng)過長期實踐之歷練。若辨證不精,則臨證勢必刻板教條。其咎在疏于思考和體悟,醫(yī)術(shù)難以精進(jìn),因而常感疾病既疑且難則不足為奇。

    4.2.5 熟方藥:(1)明方義。方以法成,但方必有法度。周鳳梧[15]認(rèn)為,所謂法度,是診療的法則,是從歷代諸多方劑中積累沉淀的規(guī)律。其源于醫(yī)者對證候的精確認(rèn)識,對藥物配伍的深刻參悟。仲景之方,以法而立,配伍縝密,用藥精當(dāng),療效確切乃成為方劑之祖。因此,若組方散漫無章,無法可循,其治療必不準(zhǔn)確。(2)諳藥性。不能熟諳藥性,則猶如兵家不能熟知武器?!夺t(yī)學(xué)傳心錄》曰:“用藥之妙,如將用兵。兵不在多,獨選其能,藥不貴繁,惟取其效?!?褚澄先生更首提“屢用達(dá)藥”之高見。其關(guān)鍵皆在于熟諳本草藥性之精妙。不能對癥發(fā)藥,焉能獲得滿意療效。

    4.2.6 增技法:方藥之外,尚有針刺、灸法、按摩、導(dǎo)引等治療技術(shù)與方法。熟能生巧,多用才能如神?;挠趯W(xué)習(xí)與訓(xùn)練,功夫不到,自然難以成功。《靈樞·九針十二原》曰:“言不可治者,未得其術(shù)也?!惫识鴱堉倬疤岢觥扒谇蠊庞?xùn),博采眾方”的治學(xué)之道。

    4.3 臨證增識 人類認(rèn)識存在局限以及醫(yī)者臨證之乏,皆可致認(rèn)識不足。識不清,必致疑惑。

    4.3.1 學(xué)無止境,以應(yīng)人類認(rèn)識之局限:社會自然更迭衍進(jìn),人體順應(yīng)以變,新的疾病病種、證候?qū)映霾桓F,已超出人類現(xiàn)有的認(rèn)知范圍。未曾見,無所查,因而生疑。此外,治法有限,包括藥物以及診療技術(shù)的局限,致疾病“難治”,因而束手無策,所謂“古方今病不相能也”。疾病變幻莫測,而醫(yī)者治病之法、闡述之理匱乏,不足以應(yīng)對復(fù)雜多變的臨床,故《扁鵲倉公列傳》有言:“人之所病病疾多,而醫(yī)之所病病道少。”博古通今,溫故才能知新;學(xué)海無涯,醫(yī)無止境。

    4.3.2 勤于臨證,方破學(xué)識眼界之局限:所謂“疑難”或因人而異,或因時而異。疾病并非對所有醫(yī)者而言都為“疑難”,醫(yī)者個體能力的局限性也是疾病疑難的重要癥結(jié)所在。就中醫(yī)而言,人文素養(yǎng)、理論水平、閱歷經(jīng)驗的差異皆可影響其臨證水平。術(shù)可轉(zhuǎn)于前人,亦可由醫(yī)者自創(chuàng)。前者謂之傳承,后者則是創(chuàng)新。朱進(jìn)忠認(rèn)為,治療疑難病當(dāng)以病為師,以古為新,不可囿于一隅,抱殘守缺[16]。故惟知難而進(jìn),不拘現(xiàn)狀,才能術(shù)業(yè)專攻。正如《醫(yī)醫(yī)醫(yī)》所說:“若夫臨機(jī)應(yīng)變,又必隨事參觀,神而明之,存乎其人,不可執(zhí)成見而為定論?!崩碚撘趯W(xué)習(xí),經(jīng)驗緣于實踐,勤能補(bǔ)拙,學(xué)可增識。

    因此,除卻不可抗拒的自然社會發(fā)展因素,醫(yī)者自身尚需勤臨證、增學(xué)識、拓眼界,以應(yīng)疑難之變。病有標(biāo)本,標(biāo)為現(xiàn)象,本為真諦,能以表知里,是為術(shù)甚。故曰:以標(biāo)知本,其舉乃當(dāng)?!端貑枴乎蝉氛摗穭t云:“病為本,工為標(biāo)。標(biāo)本不得,邪氣不服?!泵鞔_處理好標(biāo)本關(guān)系為治病之要。因此,明標(biāo)本之理,即是臨證求真。國醫(yī)大師熊繼柏亦強(qiáng)調(diào),診治疑難病證如若不會治常見病、沒有扎實的理論功底、沒有豐富的臨床經(jīng)驗則萬萬不可[17]。以己之力,解病家之難,是為釋疑解難之正道。

    4.4 精專求真 醫(yī)理精微,醫(yī)術(shù)精湛,不容浮躁者涉獵。傳道不真,授非其人,則醫(yī)理難明;醫(yī)術(shù)拙劣,則識病不真,施術(shù)誤人。醫(yī)乃人學(xué),亦為仁術(shù),不可怠惰,需精專學(xué)之。程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·自序》中言:“思貴專一,不容淺嘗者問津;學(xué)貴沉潛,不容浮躁者涉獵。”岳美中為了溫課,曾給自己提出五條自律要求,其二為“要入細(xì)”“要專一”。他認(rèn)為,讀書 “非專,則不精、不深、不透……精是為了專,而出成果,還要歸結(jié)到專一?!惫始染覍?,當(dāng)為治醫(yī)學(xué)者必備之素養(yǎng)。醫(yī)理廣博深奧,病機(jī)晦澀難明,唯精究方術(shù),深探其理,勤而勉之,俾醫(yī)理博約,醫(yī)術(shù)精進(jìn),或可化難為易。

    5 結(jié) 語

    疑難病是臨床常見問題。理不明則疑惑叢生,術(shù)不精則治難獲效。對此,王永炎院士提出了“讀經(jīng)典,做臨床”的中醫(yī)臨床精進(jìn)之方法與要求,也是指導(dǎo)疑難病臨床的重要法則。讀經(jīng)典以明理求真,勤臨證則醫(yī)術(shù)不斷精進(jìn),是解決疑難病的基礎(chǔ)思路與方法。

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    《疑難病雜志》述評欄目征稿
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