肺類癌的CT影像學進展

蔣 飛 ，段 慧 （通訊作者）

（1云南省文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院放射科 云南 文山 663000）

（2昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院影像科 云南 昆明 650000）

肺類癌（pulmonary carcinoid，PC）最初被叫做“支氣管腺瘤”，但因其轉(zhuǎn)移的性質(zhì)，現(xiàn)在被認為是惡性腫瘤。2015版WHO肺腫瘤分類將類癌分為典型類癌（typical carcinoid，TC）和不典型類癌（atypical carcinoid，AC）[1]。高分辨CT和肺部低劑量CT的普及，文獻報道的個案及病例報告提示發(fā)病率有逐年遞增趨勢。胸部CT斷層成像具有很高的密度分辨率、空間分別率及強大的后處理技術(shù)，可多平面顯示病灶，對該病的診斷具有較高的參考價值，但同時由于“異病同影”的存在，診斷時也容易將肺類癌誤診為肺腫瘤的其他病理亞型甚至良性病變。所以總結(jié)該病的影像征象可以提高該病的診斷，為臨床治療及預(yù)后評估提供更多的影像信息。本文搜集2016年—2019年國內(nèi)外文獻，發(fā)現(xiàn)各文獻報道的側(cè)重點不同，多數(shù)文獻僅報道肺類癌中的一部分特征，本文將各部分特征進行匯總，就肺類癌的CT影像學進展作一綜述。

1 臨床特點

經(jīng)過文獻總結(jié)發(fā)現(xiàn)，肺類癌患病年齡相對年輕，平均年齡47.8歲[2-8]。文獻報道的341例患者中，有男性占44.0%，女性占56.0%[2-9]，女性多于男性，與大部分文獻報道的女性的患病率高于男性一致；文獻報道的289例肺類癌中，典型類癌占74.2%，較非典型類癌25.8%多見[4-9]。

2 病理特點

肺類癌組織含有豐富的血竇，常排列成梁狀、索狀或腺樣、緞帶狀或呈實性細胞巢；周圍型常表現(xiàn)為梭形細胞形態(tài)，細胞大小常常一致，染色質(zhì)均勻或稍粗糙，核仁小或不明顯，個別可出現(xiàn)核大、濃染的異型細胞，直徑＞0.5cm。TC核分裂象＜2個/2mm2，無壞死[10]。AC核分裂象2～10個/2mm2，有局灶壞死（多為點狀或斑點狀），不應(yīng)出現(xiàn)大片彌漫壞死區(qū)域。

3 影像學分型

肺類癌是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞（嗜銀細胞，Kultchitsky cell，K細胞）的腫瘤，根據(jù)病灶在肺內(nèi)的位置可分為中央型類癌和周圍型類癌。因K細胞多見于大支氣管及分叉粘膜處，少見于細支氣管，因此肺類癌以中央型較多見，搜集文獻報道的307例肺類癌[2-8,10]，中央型171例（55.7%），周圍型136例（44.3%），與絕大多數(shù)文獻報道一致，TC以肺葉支氣管為好發(fā)部位，AC好發(fā)于肺段支氣管及周圍肺實質(zhì)內(nèi)。

4 CT影像后處理及影像學表現(xiàn)[6,8]

4.1 后處理技術(shù)

由于肺類癌起源于支氣管腔內(nèi)，故為觀察腔內(nèi)病灶及其與周圍組織之間的關(guān)系，多數(shù)文獻報道對病灶行MPR技術(shù)，以提高該病的診斷。

4.2 肺類癌的CT直接征象

多表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)孤立、息肉狀結(jié)節(jié)，多數(shù)呈圓形或卵圓形，少有淺分葉，邊緣光滑，典型病例可見特征性的“冰山征”（即腔外部分大于腔內(nèi)部分，腔內(nèi)部分僅僅是類癌的冰山一角）。不同的是，TC很少出現(xiàn)壞死、液化、囊變和空洞，出現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常少見，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移更少見；與TC比較，AC生長速度較快，瘤體較大，可侵犯肺實質(zhì)，AC在大瘤體內(nèi)部分可見壞死及囊變，惡性程度及侵襲均較TC高，出現(xiàn)肺內(nèi)、肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移的概率較TC高。

搜集的71個增強病例[6,8]，均在注入造影劑25～30秒、60秒行雙期增強掃描，發(fā)現(xiàn)腫瘤呈漸進性強化，可不均勻，中度及以上強化55例（占77.5%），輕度強化16例（占22.5%），符合肺類癌的組織病理，即肺類癌由支氣管動脈供血，瘤巢之間有豐富血管，故而增強呈中度以上強化；部分AC呈輕度強化，大部分學者認為與腫瘤合并囊變壞死有關(guān)，該學說在大量手術(shù)病理標本光鏡下得以證實；同時還發(fā)現(xiàn)其強化峰值出現(xiàn)在增強50秒后，這對我們的增強掃描有指導價值。

文獻報道肺類癌可見鈣化，搜集的明確說明有無鈣化的文獻報道73例病例中，6例出現(xiàn)鈣化，占8.2%，與文獻報道的30%不相符，可能與樣本量少有關(guān)。鈣化特點：多呈偏心性或彌散性，形態(tài)不一，呈爆米花狀、結(jié)節(jié)狀或砂礫狀，病理基礎(chǔ)可能與PC產(chǎn)生某種激素或成骨因子誘導有關(guān)。

4.3 間接征象

阻塞性肺炎和阻塞性肺不張，部分患者可見“粘液鑲嵌征”，為腫瘤阻塞支氣管引起遠端粘液阻滯所致；少數(shù)患者可合并胸腔積液及可見胸膜凹陷征。

5 鑒別診斷

5.1 典型類癌需與中央型肺癌相鑒別

類癌生長緩慢，大多邊緣光整，很少有空洞及壞死，而肺癌的病灶邊緣不規(guī)則，常常見分葉、空洞、胸水及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

5.2 非典型類癌應(yīng)與周圍型肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、肺霍奇金淋巴瘤及其他良性病變（如結(jié)核球、炎性假瘤等）鑒別

周圍型肺癌常見短毛刺、胸膜牽扯，鈣化少見，而非典型類癌邊緣規(guī)整并見特殊鈣化；轉(zhuǎn)移瘤常?？烧业皆l(fā)灶，多位于中下肺野；肺霍奇金淋巴瘤，邊緣常見毛刺，病灶內(nèi)可見含氣支氣管征和磨玻璃樣影有助于診斷；結(jié)核球往往有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核球周圍可見“衛(wèi)星灶”；炎性假瘤可見長毛刺、桃尖征、平直征、病灶下緣散在結(jié)節(jié)征，少見鈣化，動態(tài)觀察，病灶不變化或縮小。

綜上所述，由于肺類癌是起源于支氣管的腫瘤，為提高改變的診斷，我們倡導在臨床讀片過程中常規(guī)給腫瘤病灶做MPR，仔細觀察氣管腔內(nèi)小結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系。同時，為了能準確觀察腫瘤強化方式，我們提倡雙期掃描。在診斷時，我們應(yīng)盡可能詳細地描述腫瘤的位置、形態(tài)、強化方式及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移等情況，以指導臨床處理決策、治療及預(yù)后評估。目前，肺類癌的研究樣本量小，若能將大量肺類癌的CT、MRI、PET等影像學資料與機器學習相結(jié)合（即影像組學），我們相信在不遠的將來影像組學將在肺類癌的診斷、個體化精準治療、觀察療效及預(yù)后等方面發(fā)揮重要作用。