乳腺癌與生育內(nèi)分泌

萬芳

得了乳腺癌，還能要孩子嗎

30歲的小王結(jié)婚2年，準(zhǔn)備要孩子。單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左乳有一個(gè)2cm的腫塊，來醫(yī)院進(jìn)行腫塊切除時(shí)發(fā)現(xiàn)為乳腺癌，進(jìn)一步做了乳腺癌保乳手術(shù)。但王女士擔(dān)心得過乳腺癌再生孩子會(huì)導(dǎo)致乳腺癌復(fù)發(fā)。那么，得了乳腺癌，就真的不能懷孕生孩子了嗎？

懷孕生子對(duì)于大部分女性及家庭來說是人生中非常重要的事情。而對(duì)于腫瘤患者，在腫瘤治療后能否像正常人一樣懷孕生子，是目前醫(yī)學(xué)界及患者都頗為關(guān)注的事情。乳腺癌有其他腫瘤不具有的一些特點(diǎn)，即乳腺癌治療效果比較好，大多數(shù)患者在腫瘤治療后長期健康生存，隨著二胎政策的放開及越來越多女性推遲首次妊娠的年齡和乳腺癌發(fā)病的年輕化，越來越多有生育要求的乳腺癌患者最關(guān)心的就是兩個(gè)方面的問題：第一，懷孕生子對(duì)我的健康有影響嗎？第二，乳腺癌需要接受化療、放療、靶向治療和內(nèi)分泌治療，這會(huì)影響我懷孕和孩子的健康嗎？

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，乳腺癌是一種雌激素依賴性腫瘤，乳腺癌的發(fā)病與女性激素水平異常（特別是雌激素的異常）有關(guān)。很多患者的腫瘤情況受體內(nèi)激素水平的調(diào)控，而懷孕必將擾亂體內(nèi)正常的激素水平，妊娠期間，女性體內(nèi)的雌孕激素水平會(huì)明顯升高，可能會(huì)刺激雌激素敏感型癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)，這也是導(dǎo)致很多乳腺癌患者治療后不敢生孩子的主要原因。目前沒有明確的證據(jù)提示乳腺癌治療后懷孕會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)懷孕生育的孩子存在健康的隱患，甚至越來越多的醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為妊娠對(duì)預(yù)后有改善作用。

腫瘤權(quán)威雜志《JCO》先后兩次報(bào)道了長期觀察隨訪的結(jié)果：不管是雌激素受體陽性還是陰性，懷孕均不會(huì)影響乳腺癌患者的生存率，且對(duì)于雌激素受體陰性的乳腺癌患者來說，懷孕可以改善他們的總生存率。因此，該研究者呼吁乳腺癌患者只要接受正規(guī)綜合治療，妊娠是安全可行的，只要患者有生育需求和意愿，均應(yīng)給予鼓勵(lì)。

那么，乳腺癌治療對(duì)患者生下的孩子有影響嗎？

2018年美國《癌癥》雜志上發(fā)表的研究報(bào)告表明，乳腺癌患者在放化療治療結(jié)束后1年內(nèi)妊娠患者與無癌女性相比，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，但是1年后懷孕患者與正常無癌婦女相比，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異。但對(duì)這些胎兒的長期隨訪缺乏報(bào)道，因此目前沒有明確的證據(jù)提示乳腺癌治療后懷孕會(huì)增加乳腺癌的復(fù)發(fā)，也沒有明確的證據(jù)提示乳腺癌治療后懷孕生育的孩子會(huì)有健康隱患。

但是對(duì)于有生育要求的乳腺癌患者，我們的建議是：

1.乳腺癌術(shù)后生育建議人群為中早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的中早期乳腺癌患者（0期、I期、 II期），對(duì)于III期以上甚至已經(jīng)晚期轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后的生存期不穩(wěn)定，不建議懷孕。

2.對(duì)于接受了乳腺癌放化療等治療的患者，建議2～3年后再懷孕，這主要是因?yàn)槿橄侔┲委熃Y(jié)束最初2～3年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較高，但是對(duì)于導(dǎo)管原位癌等不需要放化療的患者，妊娠時(shí)間可以酌情提前。

3.服用他莫昔芬進(jìn)行內(nèi)分泌治療的患者需要至少停藥3～6個(gè)月后懷孕。

4.為避免化療藥物或靶向藥物對(duì)胎兒的潛在危害，化療剛結(jié)束后或者在靶向治療期間或者靶向治療結(jié)束后6個(gè)月之內(nèi)不建議懷孕。

5.對(duì)于攜帶BRCA1/2突變的遺傳性乳腺癌患者，不建議妊娠。

6.最重要的一條，建議乳腺癌患者在備孕前至乳腺?？坪蛬D科醫(yī)生那里咨詢?cè)u(píng)估病情及卵巢功能狀態(tài)后再進(jìn)行妊娠。

保護(hù)乳腺癌患者的生育力

乳腺癌的治療是一個(gè)綜合性的全身治療，治療方式除了手術(shù)外，還有化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。特別是化療，化療對(duì)于乳腺癌來說是非常重要、有效的方案之一，但有些乳腺癌常用化療藥物如蒽環(huán)類、鉑類，特別是烷化劑對(duì)卵巢有一定的毒性，會(huì)影響卵泡的生長，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、性功能障礙、閉經(jīng)甚至不孕。曾經(jīng)有這樣一位患者，在乳腺癌治療前沒有下定決心要不要生孩子，等乳腺癌治療結(jié)束幾年后，覺得自己病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備要懷孕時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)自己卵巢功能已經(jīng)不好，月經(jīng)遲遲無法恢復(fù)，很難再受孕。因此，對(duì)于有生育要求的年輕乳腺癌患者，在制定治療方案前，我們必須考慮到患者的生育意愿，根據(jù)不同患者不同個(gè)體情況，聯(lián)合外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、生殖科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患者提供生育咨詢并盡早制定合理的方案，在治療疾病的同時(shí)，合理保護(hù)患者的生育功能。

目前醫(yī)學(xué)上主要有三種方法來保存乳腺癌患者的生育功能。

第一種是卵子（醫(yī)學(xué)上稱卵母細(xì)胞）或者胚胎的低溫凍存，這是乳腺癌患者進(jìn)行生育功能保護(hù)的首選方法，也是目前技術(shù)最成熟的方法。這種方法需要輔助生殖技術(shù)，對(duì)于已婚患者，可以在B超引導(dǎo)下獲取卵子，體外受精，形成胚胎，冷凍保存，待患者度過乳腺癌治療及高風(fēng)險(xiǎn)期后，可以通過胚胎移植進(jìn)行妊娠。胚胎的低溫保存是迄今為止成功率最高的，因而受到國際組織的推崇。而對(duì)于未婚女子，則可以在B超引導(dǎo)下獲取成熟卵子，將卵子凍存，等待將來需要生育時(shí)再進(jìn)行體外受精和胚胎移植。卵母細(xì)胞或胚胎的凍存都涉及一個(gè)促排卵的過程，但對(duì)于激素受體陽性的乳腺癌患者，為避免對(duì)卵巢的過度刺激導(dǎo)致激素水平的明顯變化，可采用改良的微刺激促排卵方案，即使用來曲唑結(jié)合促性腺素，來曲唑可以降低血清雌激素水平，同時(shí)將顆粒細(xì)胞中的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，既能避免過度刺激卵巢引起內(nèi)分泌紊亂影響乳腺癌病情，又不會(huì)影響獲卵率和受精率。

第二種方法就是卵巢組織的低溫凍存。卵巢組織冷凍保存是目前新開展的一項(xiàng)低溫冷凍技術(shù)，通過腹腔鏡獲取部分卵巢皮質(zhì)或者整個(gè)卵巢并冷凍保存，需要時(shí)再將其解凍，進(jìn)行原位或異位移植，可以一次保留大量原始卵泡。這種方法的優(yōu)點(diǎn)就是不需要進(jìn)行卵巢的促排卵刺激。盡管沒有足夠的證據(jù)證明早期乳腺癌是否容易轉(zhuǎn)移至卵巢，但有學(xué)者認(rèn)為，該項(xiàng)技術(shù)理論上仍存在潛在的卵巢組織可能存在乳腺癌轉(zhuǎn)移時(shí)癌細(xì)胞再引入的可能，因此不建議攜帶有BRCA1和BRCA2突變基因的患者應(yīng)用該方法。目前國際上已有開展該項(xiàng)方法成功生育的案例，但大部分醫(yī)院仍處于試驗(yàn)階段，不過該方法對(duì)青春期前女孩的生育力保存是最優(yōu)的選擇。