乳腺癌的臨床表現(xiàn)

作為一個(gè)淺表器官，乳房的病變通常比較容易被察覺，進(jìn)而得以診治。據(jù)報(bào)道，中國女性乳房良性疾病的患病率可高達(dá)70%，這一比例甚至較西方女性（約60%）更高。自10歲開始，乳腺病變的發(fā)病率就逐漸上升，20～49歲時(shí)為68.3%，45～65歲時(shí)達(dá)70.2%，高峰年齡段出現(xiàn)在40～55歲的人群中，而這一年齡段也正是乳腺癌的發(fā)病高峰時(shí)段，因此如何關(guān)注乳房健康、甄別良惡性病變并及時(shí)做出相應(yīng)處理顯得尤其重要。門診時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到諸如某次體檢發(fā)現(xiàn)一些乳房細(xì)小病灶、自覺一點(diǎn)點(diǎn)乳房疼痛不適就高度緊張、積極求醫(yī)問藥的患者，也不乏病變比較嚴(yán)重、兩側(cè)乳房已不對(duì)稱才來就診的患者。那么，如何才能有的放矢，既不冤枉一位“好人”，又不放過一個(gè)“敵人”呢？首先了解清楚乳腺癌的臨床表現(xiàn)是非常必要的。

疾病的臨床表現(xiàn)通常是一個(gè)逐漸發(fā)展演變的過程。乳腺癌常先以無痛性乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭凹陷及乳房表面皮膚改變?yōu)槌Ｒ姲Y狀，可表現(xiàn)為其中之一或合并出現(xiàn)的數(shù)種癥狀。其中80%～90%直接表現(xiàn)為乳房腫塊，且以單側(cè)乳房的單發(fā)腫塊為多見，發(fā)生于外上象限者較常見。任何以腫塊為首要表現(xiàn)的乳房疾病，初起時(shí)都難以觸及，增大后才成為可觸及的腫塊，但良性者一般生長(zhǎng)緩慢，通常形態(tài)規(guī)則、觸摸表面光滑有滑動(dòng)感，質(zhì)地柔韌或囊性感，邊界較清楚、活動(dòng)度較好，切除活檢或影像學(xué)檢查時(shí)還能看到完整的包膜征象；或雖然腫塊邊界不清晰、以局部增腺體厚為主，但伴隨月經(jīng)來潮前的規(guī)律性周期性脹痛。與之相比，乳腺癌可觸及的腫塊在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手中能感覺到其質(zhì)地比較硬、邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則，或與周圍組織發(fā)生粘連侵犯而不容易被推動(dòng)甚至固定等特點(diǎn)，有時(shí)也可能感覺不到一個(gè)明確的腫塊范圍，但觸診局部明顯孤立增厚、質(zhì)硬而不對(duì)稱。

雖然乳腺癌的腫塊大多數(shù)是無痛性的，但極少數(shù)也可能合并疼痛甚至以疼痛作為首先出現(xiàn)的癥狀，這在既往存在反復(fù)感染的慢性乳腺病變、哺乳期乳腺癌以及炎性乳腺癌等類型中比較多見，需要仔細(xì)加以鑒別。

如果未能及時(shí)手術(shù)處理，癌腫通常增長(zhǎng)較快，幾個(gè)月甚至十天半個(gè)月就較前明顯增大，進(jìn)而侵犯周圍組織或向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀或體征，譬如局部出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、局部皮膚凹陷等間接表現(xiàn)。

乳腺癌引起的乳頭凹陷常常是繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的，即原來沒有乳頭凹陷的，短期內(nèi)較快地出現(xiàn)了乳頭凹陷或在原有的乳頭凹陷基礎(chǔ)上進(jìn)行性加重。乳腺癌引起的乳頭凹陷相對(duì)固定、觸感僵硬，不能通過按摩、提拉等手法恢復(fù)至原有的正常狀況，在乳頭凹陷的同時(shí)，還常合并乳房的其他一些表現(xiàn)，如伴有乳暈或乳房其他部位的腫塊、經(jīng)久不愈的乳頭溢液或乳頭皮膚結(jié)痂脫屑等。

非妊娠哺乳期的乳頭溢液，也就是非生理狀態(tài)下的乳腺導(dǎo)管泌液，在乳腺疾病門診者中約占10%的比例，常常為乳房纖維囊性增生癥、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、腦垂體微腺瘤等良性病變所致，其乳頭溢液性狀多為乳汁樣、清水樣或稠厚較渾濁的淡黃色樣，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的溢液也可呈血性，一般病程進(jìn)展緩慢，或經(jīng)過治療后呈溢液減少或消失的良性征象，而很少短期內(nèi)即出現(xiàn)溢液及性狀上的快速惡化進(jìn)展。乳腺癌所致的乳頭溢液，在乳腺癌患者中約占5%～10%的比例，但以乳頭溢液為唯一癥狀者僅1%左右，其初期也可為多種多樣，如漿液性、清水樣、稀薄乳汁樣或血性，或不易擠出，但隨著病情進(jìn)展加重、病灶逐漸增大破壞了正常的乳管結(jié)構(gòu)，溢液性狀會(huì)逐漸加深加重，最終呈或濃或淡的鮮血樣，或醬油樣、深褐色樣、濃茶樣，溢液量也會(huì)逐漸增多，或輕輕擠壓乳頭乳暈就會(huì)自行分泌出液體，這樣的狀況不會(huì)隨著時(shí)間的推移而好轉(zhuǎn)或消失。

除非炎性感染，良性腫塊一般無皮膚粘連，也不會(huì)引起乳頭回縮凹陷。而乳腺癌所致的乳頭凹陷或乳頭溢液，常在腫塊之后或伴隨腫塊同時(shí)出現(xiàn)，以導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變、乳頭濕疹樣癌等原發(fā)于乳腺大導(dǎo)管者或?qū)Ч軆?nèi)癌者合并乳頭溢液較多見。近來隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的進(jìn)步，像導(dǎo)管內(nèi)癌這一類早期癌變?cè)诩膊≥^早期、僅僅存在乳頭溢液而尚未形成明顯腫塊之前就時(shí)常能被檢查發(fā)現(xiàn)，僅僅從癥狀體征上很難與良性乳頭溢液相區(qū)別。因此，在非妊娠哺乳期出現(xiàn)乳頭溢液，不管如何都需要仔細(xì)查明原因，做到早診早治，防止漏診誤診。此外，乳腺癌所致的乳頭凹陷和乳頭溢液多為單側(cè)、單管性，雙側(cè)或多根乳管同時(shí)發(fā)生惡性病變的情況極少見，這也是惡性與良性乳頭凹陷、乳頭溢液的區(qū)別之一。

乳腺癌持續(xù)發(fā)展，必將逐漸侵犯周圍皮膚皮下組織、經(jīng)淋巴管及血管向遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，進(jìn)而引起相應(yīng)的局部及全身性癥狀體征。乳腺癌導(dǎo)致的乳房皮膚改變，主要由于腫瘤累及侵犯乳腺腺葉間與皮膚垂直、連接深淺兩層筋膜的Cooper纖維韌帶，使纖維束縮短、牽拉導(dǎo)致腫瘤表面皮膚凹陷，即通常所說的“酒窩癥”；若皮膚皮下的淋巴管受累阻塞，則會(huì)出現(xiàn)皮膚水腫呈橘皮狀，即“橘皮癥”；若腫瘤突破腺體向表面播散，在周圍皮下及皮膚內(nèi)種植生長(zhǎng)，則會(huì)出現(xiàn)皮膚皮下散在質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，即“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”；病變晚期，嚴(yán)重者甚至破潰引起經(jīng)久不愈、氣味難聞的潰瘍。

乳腺癌的局部擴(kuò)散可侵及周圍淋巴管并向其局部淋巴引流區(qū)轉(zhuǎn)移。其中，最常見的淋巴轉(zhuǎn)移部位是同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)，受侵犯而腫大的淋巴結(jié)逐步由小到大，數(shù)目由少至多，由可推動(dòng)到融合固定。腫大淋巴結(jié)若再侵犯、壓迫腋靜脈，?？墒雇瑐?cè)上肢水腫，侵及臂叢神經(jīng)時(shí)則引起局部疼痛、肩部酸脹痛。也有約占乳腺癌總數(shù)0.3%～0.8%的患者，乳房?jī)?nèi)未及腫塊，而單純表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)腫大，即所謂“隱匿性乳腺癌”，此時(shí)需要仔細(xì)檢查，與其他原因?qū)е碌牧夹粤馨徒Y(jié)腫大相鑒別，并排除肺和消化道來源的腫瘤。除可向同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，約有5%的乳腺癌還可經(jīng)前胸壁和內(nèi)乳淋巴網(wǎng)的相互交通，向?qū)?cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及向同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至跳躍轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，從而引起相應(yīng)部位的淋巴結(jié)腫大。

發(fā)生全身其他部位轉(zhuǎn)移時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)部位的臨床癥狀體征，尤其是部分預(yù)后不良的乳腺癌分子亞型，可較早出現(xiàn)遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)臟器損害后的表現(xiàn)，如骨骼疼痛、頭暈頭痛、胸痛、腹脹、食欲不振等。有些進(jìn)展期乳腺癌的其他轉(zhuǎn)移癥狀甚至比乳腺癌原發(fā)部位的癥狀更明顯，以至于醫(yī)患雙方都忽視了乳房問題而在一定程度上造成誤診、漏診的可能。譬如有些患者對(duì)乳房腫塊不太在意，直到發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移、產(chǎn)生腰酸背痛或骨骼疼痛，去檢查后才發(fā)現(xiàn)是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癥狀，有些則是出現(xiàn)明顯胸痛、胸悶氣促等不適癥狀才去就醫(yī)發(fā)現(xiàn)是乳腺癌肺部或胸膜轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的情況。

需要注意的是，乳腺癌并不只是女性的專利，極少數(shù)男同胞也可能會(huì)罹患在他們看來難以啟齒求醫(yī)的乳腺癌。按目前全球癌癥中心所公布的女性乳腺癌每年總發(fā)病數(shù)近210萬例（我國約36萬7千余例）這一最新資料計(jì)算，男性乳腺癌患病的絕對(duì)數(shù)也是一個(gè)令人吃驚的數(shù)字，男性乳腺癌常在家族中有類似的遺傳性疾?。ù蠹s有20%的乳腺癌男性患者，其家族中都有親人患有類似的疾?。?、本身攝入較多雌激素類藥物（如前列腺癌的治療）、存在肝臟疾病而對(duì)雌激素滅活能力降低以及缺乏活動(dòng)及肥胖的人群組中相對(duì)更高發(fā)，這也警示男性同胞們，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、保持健康的體魄非常重要。男性乳腺癌由于腺體組織稀少，皮下病灶更容易被察覺而獲得處置，但也由于癌腫與周圍組織隔離的“障礙物”少，病變更容易向外擴(kuò)散，兼之容易被忽視而延誤治療、以及缺乏對(duì)男性乳腺癌相關(guān)的治療經(jīng)驗(yàn)和研究，男性乳腺癌的總體預(yù)后比女性乳腺癌更差。近來發(fā)表在國際腫瘤學(xué)頂級(jí)期刊《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志·腫瘤學(xué)》上的一份大規(guī)模研究報(bào)告，在其所收集的1816733名美國乳腺癌患者資料中，男性乳腺癌數(shù)量為16025例，其中男性乳腺癌患者的平均確診年齡比女性更大（男性為63.3歲，女性為59.9歲），總體死亡率比女性高19%，且在所有年齡階段都有更高的死亡率。因此對(duì)于乳腺癌這一“男女通吃”的病種，男同胞們也不能對(duì)自己的乳房問題完全置之不理。

嚴(yán)格說來乳腺癌并無特征性非常典型的臨床表現(xiàn)，難以通過某一癥狀或體征即能判定病變的良惡性，提示我們即便“看上去是良性的”乳房癥狀體征，也要加強(qiáng)警惕，注意觀察、定期復(fù)查，而不能輕輕放過、不再處理。

龍景培

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院外科副主任，中國婦幼保健協(xié)會(huì)乳腺保健專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺疾病培訓(xùn)專家委員會(huì)委員，浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)乳腺疾病專業(yè)委員會(huì)浙江省分會(huì)常務(wù)委員，浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健專業(yè)委員會(huì)乳腺病學(xué)組組長(zhǎng)，浙江省免疫學(xué)會(huì)臨床免疫分會(huì)委員。

門診時(shí)間：周四下午、周五上午