混戰(zhàn)醫(yī)保IT百億市場

趙天宇

從黑龍江遠遷至云南居住的許羽，一次外出不慎扭傷了腳，不得不住院治療。她此前在黑龍江省繳納醫(yī)保，出院后，醫(yī)保工作人員上門與她接洽，一次斜穿越中國的異地就醫(yī)手續(xù)，就這么順利地完結(jié)了。

這個普通的就醫(yī)故事，是十三億分之一。到2018年末，中國基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)已經(jīng)達到了134452萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，與人們的生活息息相關(guān)。無數(shù)個許羽的就醫(yī)、結(jié)算愈加便利，其背后是醫(yī)保信息系統(tǒng)快速鋪設(shè)提供的支持。

以往，醫(yī)保異地結(jié)算障礙重重。一個明顯的問題就是同一種藥品、耗材等，在各地的醫(yī)保信息系統(tǒng)里，各有各的代碼，就像不同的語言，要想互通需要“翻譯”，無形之中增加了麻煩。

“語言”的統(tǒng)一，在2019年6月逐步實現(xiàn)。疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材這四類，完成全國統(tǒng)一編碼。還有11類在推進中。

從去年5月國家醫(yī)保局揭牌以來，類似的“翻譯”工作需求旺盛，而醫(yī)保IT行業(yè)公司們，從中覓得商機，成為使醫(yī)保流程愈加便利的信息化搭建者。

醫(yī)院端 DRGs系統(tǒng)建設(shè)是一個百億級的市場。圖/IC

醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造升級，被行業(yè)認為具備10億元的市場規(guī)模，這些公司從激烈的招標(biāo)中撕殺出來。2019年4月起，國家醫(yī)保局陸續(xù)公布了信息平臺應(yīng)用軟件采購的中標(biāo)結(jié)果，其中不乏從事醫(yī)保IT業(yè)務(wù)的諸多上市公司，如衛(wèi)寧健康（300253.SZ）、東軟集團（600718.SH）、久遠銀海（002777.SZ）、易聯(lián)眾（300096.SZ）、東華軟件（002065.SZ），以及中國平安（601318.SH）的聯(lián)營公司平安醫(yī)?？萍?。

競爭如此之劇，以至于多年來從事醫(yī)保結(jié)算，如國新健康（000503.SZ）抱憾而歸，未能出現(xiàn)在中標(biāo)名單上。

醫(yī)保又和醫(yī)院聯(lián)手，不斷推進按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRG）付費的試點，這是一次新支付方式的嘗試，由此醫(yī)保局端DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）每年服務(wù)費將達10億元規(guī)模，醫(yī)院端DRGs 系統(tǒng)建設(shè)有望超百億元。

如何拼入這百億市場？新一輪的鏖戰(zhàn)已然開始。

分食醫(yī)保服務(wù)市場

該去哪里看病，吃藥住院能不能報銷，能報多少，去外地看病能否報銷等，醫(yī)保的便利程度，取決于背后的IT搭建。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴《財經(jīng)》記者，以異地就醫(yī)為例，一個患者在不同地區(qū)就醫(yī)，會涉及到待遇、標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)差異，這項業(yè)務(wù)的完善就需要各地醫(yī)保IT系統(tǒng)的規(guī)范化。

在國家醫(yī)保局成立后，其職能已經(jīng)涵蓋醫(yī)療救助、藥品耗材招標(biāo)采購、醫(yī)保目錄制定、城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇統(tǒng)籌等方方面面，未來如何確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，避免出現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險，同時提高醫(yī)療保障水平，這依靠基于數(shù)據(jù)的科學(xué)管理。

6月完成的疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目，以及醫(yī)用耗材四項信息業(yè)務(wù)編碼制定工作，被視為推動形成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)“通用語言”的重要一步。

以前，就是簡單的“靜脈輸液”一項，在各地的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，代碼都不一樣。如遼寧地方碼“12040000600”、云南地方碼“52120400006a”，患者在遼寧繳納醫(yī)保，如果在云南的醫(yī)院做靜脈輸液，結(jié)算時找不到歸項，給雙方徒增煩惱。編碼統(tǒng)一后，靜脈輸液的國家代碼為“001204000060000”，編碼全兼容，結(jié)算不受影響。

這只是醫(yī)保需要IT服務(wù)支持的一個縮影。類似的有15項信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，到2020年將逐步實現(xiàn)落地使用。

東北證券研報援引一項測算數(shù)據(jù)，醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造升級的空間在10億元的規(guī)模。3月，國家醫(yī)保局的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)工程業(yè)務(wù)應(yīng)用軟件采購項目的招標(biāo)，引發(fā)醫(yī)保IT業(yè)務(wù)公司的廣泛關(guān)注。這次招標(biāo)主要是將所需業(yè)務(wù)打包成9個項目，企業(yè)可競標(biāo)。目前，大部分招標(biāo)工作已完成，將進入實施階段。

這9個業(yè)務(wù)包像是十億大單的前菜。單個項目的標(biāo)的并不高，最高的是上海金仕達衛(wèi)寧軟件科技有限公司以328萬元，中標(biāo)“基金運行及審計監(jiān)管子系統(tǒng)、醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)”;最低金額是東華軟件（002065.SZ）中標(biāo)“應(yīng)用系統(tǒng)集成服務(wù)”，金額81.8萬元。余者項目金額皆在兩者之間。

微醫(yī)集團高級副總裁、微醫(yī)藥CEO丁?；父嬖V《財經(jīng)》記者，在競標(biāo)過程中能感覺到，企業(yè)是否有推進地方醫(yī)改的經(jīng)驗還是非常重要的，即便與互聯(lián)網(wǎng)大佬競爭，拼的也不是技術(shù)，技術(shù)本身并非難題。

一位醫(yī)保IT公司從業(yè)者對《財經(jīng)》記者分析，企業(yè)賺取費用，只是參與競標(biāo)的動力之一，更多的還是希望借此機會推動今后的同類業(yè)務(wù)開展。中標(biāo)醫(yī)保局的項目后，各地可能也會跟著埋單，或者在幾年后的信息系統(tǒng)更換、更新時，選擇與國家醫(yī)保局相同的系統(tǒng)，因為方便，不用再另做接口，也不需要任何協(xié)調(diào)的工作，屬于“順?biāo)浦邸薄?/p>

企業(yè)看中的是長線后的魚群。一旦中標(biāo)國家醫(yī)保局的業(yè)務(wù)包，其業(yè)務(wù)在各地將得以延伸，也許會更容易。

那些沒拿到入場券的企業(yè)恐怕會緊張了。多年來從事醫(yī)保業(yè)務(wù)的國新健康，沒能在上述招標(biāo)中分到一杯羹。

7月12日，國新健康預(yù)告了今年的半年度業(yè)績，歸屬于上市公司股東的凈利潤比上年同期下降11.02%-41.61%，上半年預(yù)計虧損9800萬-1.25億元，公司將其歸因于，項目多是年初立項、年終結(jié)算，營收趨勢是前低后高;投資的部分交易性金融資產(chǎn)跌幅較大;市場推廣中，人力成本、技術(shù)研發(fā)、 場地費用等方面投入加大。

競逐DRG

從十億的信息基礎(chǔ)服務(wù)，如何探到更廣闊市場，則需要醫(yī)保IT公司努力延伸其業(yè)務(wù)鏈條。

從去年底醞釀，到今年6月5日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局公布了30個DRG付費國家試點城市。DRG付費制度的意思是，醫(yī)保機構(gòu)就病種付費標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達成一個協(xié)議，醫(yī)院在治療參加醫(yī)保的病人時，醫(yī)保機構(gòu)就該病種的預(yù)付費標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)院支付費用，而超出的部分由醫(yī)院承擔(dān)。

這項試點覆蓋了中國多數(shù)省級行政區(qū)的重點城市，目標(biāo)是2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。不難看出DRG向全國推廣普及的趨勢。這被認為是醫(yī)保支付方式改革向縱深推進的一個信號。

國都證券的分析是，從時間節(jié)點來看，醫(yī)保局希望盡快的推進此項工作，反映出醫(yī)保結(jié)余資金趨緊，醫(yī)保局控費態(tài)度的堅決。

2019年，試點城市已逐步開展對相關(guān)負責(zé)人的培訓(xùn)，但系統(tǒng)的切換和上線仍需要時間。

興業(yè)證券認為，不同于之前有限的嘗試，這次是真正開始試行“按病種付費”?？紤]到醫(yī)生的學(xué)習(xí)時間和處方審核監(jiān)督的人力成本，短期很難實現(xiàn)順暢運行;且涉及病種和30個城市占比有限，短期難以造成較大的影響，長期有望促進行業(yè)良性發(fā)展。

今年10月16日，國家醫(yī)保局公布了全國開展DRG付費工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)CHS-DRG。這意味著中國的疾病診斷相關(guān)分組方案設(shè)計已經(jīng)完成，為30個試點城市及全國DRGs運行打下基礎(chǔ)。

有能力提供DRGs服務(wù)的公司，已經(jīng)聞風(fēng)而動。目前，在這30個試點城市中，僅有國新健康主動公布，其在今年6月中標(biāo)了佛山市醫(yī)保住院費用DRGs項目，成交金額為1067.8萬元。其他29個城市的醫(yī)保IT業(yè)務(wù)花落誰家，目前未有其他企業(yè)公開認領(lǐng)。

在這30個城市之外，醫(yī)保IT廠商們已經(jīng)嗅到DRGs更廣闊地區(qū)的需求。例如，今年1月，東華軟件中標(biāo)了江蘇省腫瘤醫(yī)院DRGs信息系統(tǒng)項目，中標(biāo)金額140萬元。

有行業(yè)測算結(jié)果，醫(yī)保局端 DRGs 每年服務(wù)費將達10億元規(guī)模，醫(yī)院端 DRGs 系統(tǒng)建設(shè)有望超百億元。

這樣炙手，招致一些公司跨界也要追熱點。主營火腿、香腸等肉制品的金字火腿（002515.SZ），其控股經(jīng)營的企業(yè)雕龍數(shù)據(jù)，承建了湖北省DRGs績效評價平臺，2018年通過專家論證。

DRGs服務(wù)供應(yīng)商們開始呈現(xiàn)出魚龍混雜的局面，有業(yè)內(nèi)人士直言，這一行業(yè)存在炒作概念的亂象。

東軟望?？萍加邢薰綜EO段成卉說，這一行業(yè)的難點在于，企業(yè)首先必須熟知醫(yī)療服務(wù)的各項成本和費率;二是企業(yè)要有分組能力，能對?？?、專病進行解析，而且能長期提供服務(wù)，并不是簡單安裝一個軟件就完了。

匆忙上陣的公司，究竟能不能在DRGs業(yè)務(wù)領(lǐng)域一展拳腳，前提是編碼能否統(tǒng)一。

IT廠商往往更擅長技術(shù)，有能力為醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)定制信息化系統(tǒng)，但不太懂醫(yī)學(xué)上的病種分類，而由于DRGs需要按病種支付、按診療路徑對醫(yī)療費用進行測算，編碼的基礎(chǔ)工作需要專業(yè)背景。

朱銘來所在的中國社會保障協(xié)會醫(yī)保專委會，去年有一個很大的課題組，就是專門做編碼，如果編碼都是亂的，需要靠人工才能識別，那么后續(xù)的IT系統(tǒng)搭建意義不大。因而一定要讓編碼走在前面，然后再談其他。

“大家都很興奮，誰也不想失去這個機會;然而該怎么做，還沒想明白，反正先參與進來再說?！倍纬苫苷f，這一行業(yè)也和其他熱點行業(yè)一樣，總會退潮——等潮水退了，真實的需求浮上來，才能去偽存真。

靠政府業(yè)務(wù)“發(fā)大財”？不現(xiàn)實

“中標(biāo)的金額對企業(yè)來說不算多。”上述公司人士說。醫(yī)保控費業(yè)務(wù)很難賺錢，這是業(yè)內(nèi)的共識。

有一位業(yè)內(nèi)人士對《財經(jīng)》記者坦言，其實醫(yī)保局給公司的付費方式只有固定的幾種，每種都有上限。即便是中標(biāo)了，每個項目包一年能賺取的服務(wù)費是固定的，僅憑這一類業(yè)務(wù)很難覆蓋成本。

然而，企業(yè)既然能從事這項業(yè)務(wù)，且更多的參與者在涌入，說明這一行業(yè)仍是有利可圖。答案是數(shù)據(jù)，這簡直是新時代的金礦——從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，到AI醫(yī)療，到如今的醫(yī)保IT，醫(yī)療數(shù)據(jù)始終是兵家必爭的寶貴資源。

很多醫(yī)保IT從業(yè)者已經(jīng)默認，靠政府業(yè)務(wù)“發(fā)大財”不太現(xiàn)實。醫(yī)保IT公司在給醫(yī)保局提供服務(wù)時，確實會接觸到一些原始數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)及服務(wù)器都放在醫(yī)保局里，企業(yè)沒有權(quán)限拷貝出來。

這些數(shù)據(jù)非常敏感。由于醫(yī)療數(shù)據(jù)記錄的是每個人的健康狀況，是個人隱私，不可以出現(xiàn)泄密的風(fēng)險，所以政府部門會比較謹慎，往往提出，信息系統(tǒng)可以委托給IT公司建立，但企業(yè)不可能打包拿走所有的數(shù)據(jù)，這其中還是有一堵防火墻。

“政府業(yè)務(wù)對醫(yī)保IT公司來說，也許是保本微利的，但作為醫(yī)保IT公司，你有沒有能力對去除隱私信息的脫敏數(shù)據(jù)進行二次開發(fā)，這非常重要。”朱銘來說，這關(guān)鍵在于企業(yè)未來能否提供給醫(yī)保局更需要的服務(wù)，比如分析當(dāng)?shù)氐目床≈С鼋Y(jié)構(gòu)，保證明年在當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保繳費不調(diào)整的情況下，實現(xiàn)醫(yī)療保障水平的提升，以及醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行，企業(yè)的分析結(jié)論可以是砍掉或縮減某一部分的費用，這類增值性的服務(wù)可能幫助創(chuàng)收。

更重要的是，在上述業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，企業(yè)對數(shù)據(jù)進行二次開發(fā)，深度的研究分析能力就是企業(yè)自己的知識產(chǎn)權(quán)了，如企業(yè)的業(yè)務(wù)可以拓展到為更多醫(yī)院的查漏補缺提供服務(wù)，提供更精細的健康信息化服務(wù)。

另外一個解題思路，就是不依賴單一的醫(yī)保IT業(yè)務(wù)，而是圍繞著醫(yī)保、醫(yī)院的信息化需求，構(gòu)建自己的護城河。

目前從事醫(yī)保IT業(yè)務(wù)的公司，其主營業(yè)務(wù)有兩類：一是早前就為醫(yī)院搭建信息化系統(tǒng)的老牌廠商，業(yè)務(wù)鏈條逐漸延伸至醫(yī)保;二是業(yè)務(wù)面更廣闊的軟件公司，醫(yī)療只是其中比較容易實現(xiàn)落地的一個分支。

有業(yè)內(nèi)人士向《財經(jīng)》記者坦言，醫(yī)保IT業(yè)務(wù)如果在企業(yè)的總業(yè)務(wù)線條上占比小，企業(yè)本身業(yè)務(wù)豐富，整體實現(xiàn)盈利并不困難，甚至可能由于業(yè)務(wù)之間的協(xié)同，在當(dāng)?shù)氐耐茝V進程中更順利，更容易拿到訂單;反之，較為單一的醫(yī)保IT業(yè)務(wù)，想輕輕松松賺錢恐怕還有距離。

更難的是，現(xiàn)在商業(yè)保險公司也伸手到醫(yī)保信息化建設(shè)的市場。隨著醫(yī)保局訂單的發(fā)布，軟件公司與商業(yè)保險公司免不了直接地面戰(zhàn)爭。

早年基層醫(yī)療機構(gòu)的IT系統(tǒng)，主管部門是衛(wèi)生部門。地方財政壓力比較大，所以當(dāng)時基層最初使用的IT系統(tǒng)，有不少地方是商業(yè)保險公司幫助衛(wèi)生部門搭建的。后來延伸到一些城市里的醫(yī)保IT系統(tǒng)，也來自商業(yè)保險公司的支援。

彼時，商業(yè)保險公司幫助搭建的IT系統(tǒng)，更多的是接近財務(wù)出納的理念，相對簡單，可以記錄流水賬，但沒有形成對醫(yī)院財務(wù)的一個有效的監(jiān)控監(jiān)管。

現(xiàn)在新需求逐漸浮現(xiàn)出來，IT公司可擅長完成一些計算、分析類更精細的業(yè)務(wù)。比較典型的智能化審核系統(tǒng)，例如可以清楚地看到用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分布，分析出來哪些用藥過高，可能存在不合理現(xiàn)象，所以后來的很多系統(tǒng)，就逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛蒊T公司搭建。

不過，有些地區(qū)的基本醫(yī)療保險和大病保險，已在逐步交給商業(yè)保險公司運作，相當(dāng)于它們承擔(dān)了該地醫(yī)保的盈虧，這時商業(yè)保險公司也就順勢加大投入，以完善IT系統(tǒng)功能。

在競爭中，起決定作用的是產(chǎn)品質(zhì)量，也就是企業(yè)為醫(yī)保機構(gòu)提供高質(zhì)量服務(wù)的能力，佐以銷售及營銷能力，比拼政府關(guān)系。

“站在醫(yī)?？刭M的角度，主管單位特別希望IT系統(tǒng)在提供基礎(chǔ)的結(jié)賬功能之上，可以有一些服務(wù)型的功能，能系統(tǒng)性地管控治療費用。”朱銘來說，商業(yè)保險公司此后也在不斷地更新軟件系統(tǒng)，同樣提供更多的實用功能。這造成了如今雙方都想緊拽著醫(yī)保IT市場的局面。

百億市場雖已出現(xiàn)，逐鹿者還在草莽時代，角逐的各方還沒有出現(xiàn)一個“大胃王”，但終將迎來行業(yè)的整合兼并。

（文中許羽為化名）