讓老年人享受到長(zhǎng)期照護(hù)，政府、個(gè)人皆應(yīng)承擔(dān)責(zé)任

張盈華

重醫(yī)附一院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心一角。圖/視覺中國(guó)

“減稅降費(fèi)”是2018年的熱詞。這一年9月的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)提出，抓緊研究提出社保降費(fèi)方案。2019年4月，社保降費(fèi)綜合方案正式發(fā)布。在降費(fèi)的大環(huán)境下，有一個(gè)“新生兒”似乎“生不逢時(shí)”，那就是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

中國(guó)人口老齡化正在加速，高齡化亦步亦趨，失能化危如累卵，而少子化斷裂了家庭養(yǎng)老的鏈條，“一人失能，全家失衡”逐漸演化成社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)沖這些風(fēng)險(xiǎn)的制度正面臨前所未有的挑戰(zhàn)：醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)壓力不斷加大，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金可持續(xù)性潛藏風(fēng)險(xiǎn)，失能老人的長(zhǎng)期照料嚴(yán)重缺乏。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度大多保障的正是這個(gè)處于生命末端的群體。

如果我們到護(hù)理院走一趟，看到那些因病、因殘、因年老體衰而無(wú)法生活自理的人時(shí)，會(huì)升起濃濃的憐憫之情，也會(huì)莫名地為自己生命盡頭的日子犯愁。這種心理會(huì)推動(dòng)一些人去做養(yǎng)老志愿者，這些志愿行為就是社會(huì)團(tuán)結(jié)的表現(xiàn)，它彰顯一種對(duì)生命末端的社會(huì)關(guān)懷。

然而，如果公共政策不能未雨綢繆，社會(huì)制度不能與時(shí)俱進(jìn)，最終還是難以實(shí)現(xiàn)“讓老年人擁有幸福的晚年，后來(lái)人就有可期的未來(lái)”的政府承諾。

“生不逢時(shí)”卻肩負(fù)重任

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在全球并不多見，只有德國(guó)、日本等少數(shù)幾個(gè)國(guó)家獨(dú)立建制。四年前，中國(guó)前瞻性地提出“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”，并將其寫入《“十三五”規(guī)劃綱要》。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，本質(zhì)是一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，參保人員通過繳費(fèi)形成待遇權(quán)益，在長(zhǎng)期失能并需要照護(hù)時(shí)，可以獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。建立這項(xiàng)制度的初衷是舉全社會(huì)之力，化解個(gè)別長(zhǎng)期失能者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心壓力，是中國(guó)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的一項(xiàng)重要制度安排。

問題是，誰(shuí)應(yīng)為這項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度籌資，籌資多少，待遇又幾何呢？在當(dāng)前“降費(fèi)”的大環(huán)境下，能否“逆行”增設(shè)一個(gè)社保繳費(fèi)項(xiàng)目呢？有人說，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度生不逢時(shí)。

即使如此，這項(xiàng)制度仍被賦予了眾多期望。細(xì)數(shù)下來(lái)有：落實(shí)健康中國(guó)行動(dòng)，促進(jìn)老年健康（國(guó)發(fā)〔2019〕23號(hào)）;滿足健康和養(yǎng)老需求，推動(dòng)消費(fèi)穩(wěn)定增長(zhǎng)（2019年政府工作報(bào)告）;與養(yǎng)老服務(wù)體系有機(jī)銜接，促進(jìn)擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)（民發(fā)〔2019〕88號(hào)）;推動(dòng)形成診療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)服務(wù)，促進(jìn)增加長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)療資源（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）;提高醫(yī)療保障度，推動(dòng)完善社會(huì)保險(xiǎn)制度體系（《“十三五”規(guī)劃綱要》、人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）。

這里有國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，有政府年度工作，也有社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生健康、民政等民生事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃，可謂承載期許，任重道遠(yuǎn)。

2016年6月，人社部選取15個(gè)城市做長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)（下稱“80號(hào)文”）。

試點(diǎn)兩年之際，2018年5月國(guó)家醫(yī)保局應(yīng)國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革部署成立，下設(shè)長(zhǎng)護(hù)辦領(lǐng)導(dǎo)小組，承接建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的任務(wù)。2019年政府工作報(bào)告明確提出擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局正在緊鑼密鼓研究，尋找破解“降費(fèi)”和“建制”兩難的解決辦法。

試點(diǎn)實(shí)施四年來(lái)，成績(jī)與問題共存，成績(jī)大于問題，但也有問題無(wú)法繞過。

從國(guó)家醫(yī)保局陸續(xù)公布的數(shù)據(jù)來(lái)看，截至2018年底，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)共覆蓋6360萬(wàn)人，實(shí)際受益25.5萬(wàn)人，四年的制度試點(diǎn)取得了階段性成果。這些成果包括：15個(gè)試點(diǎn)城市均按社會(huì)保險(xiǎn)原則搭建了制度框架，已完成政策出臺(tái)，并均已啟動(dòng)實(shí)施;有25萬(wàn)多長(zhǎng)期、重度失能人員受益，在生命力最薄弱階段感受到了政府關(guān)心和社會(huì)照顧，活得尊嚴(yán)，走得體面。

此外，受需求端購(gòu)買力提升的刺激，試點(diǎn)地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)正在形成，20多年一直推而難動(dòng)的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)正在快速崛起（見表）。

表：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的階段性成果

資料來(lái)源：根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)資料整理。制表：張玲

這張成績(jī)單顯示試點(diǎn)效果是不錯(cuò)的，尤其在降費(fèi)大環(huán)境下，在不增加單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)前提下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)取得這樣的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效應(yīng)，難能可貴。

下一步擴(kuò)大試點(diǎn)，以及未來(lái)這個(gè)制度在國(guó)家層面建立，有一個(gè)問題是無(wú)法繞過的，如不加以解決，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是難以長(zhǎng)久持續(xù)的。這個(gè)問題就是如何籌資。

遭遇“籌資難題”

籌資，在各國(guó)都是難題。在中國(guó)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金嚴(yán)重“依附”于醫(yī)保基金的補(bǔ)給，還遠(yuǎn)談不上獨(dú)立籌資。

中國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)是分群體設(shè)立的，總體上分為兩類：一類面向單位職工，最早是國(guó)有企業(yè)和集體企業(yè)職工，后來(lái)發(fā)展到私營(yíng)企業(yè)和其他所有制企業(yè)職工，進(jìn)入新世紀(jì)后，無(wú)雇主的就業(yè)人數(shù)越來(lái)越多，加入職工社會(huì)保險(xiǎn)的意愿增強(qiáng)，參保條件有所放松，那些無(wú)雇主人員只要自付了單位繳費(fèi)（低于職工的單位繳費(fèi)），就可以像單位職工那樣參保。

另一類面向城鄉(xiāng)居民，這個(gè)群體沒有雇主，也無(wú)力自付單位繳費(fèi)，過去在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)只能依靠救濟(jì)制度托底，近十年來(lái)這個(gè)群體也有了自己的社會(huì)保險(xiǎn)，即相繼建成的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。與單位職工不同，城鎮(zhèn)居民收入相對(duì)低，收入來(lái)源不穩(wěn)定，繳費(fèi)能力不強(qiáng)，于是便由各級(jí)政府“代行雇主繳費(fèi)之責(zé)”，財(cái)政補(bǔ)助成了城鄉(xiāng)居民社會(huì)保險(xiǎn)的重要籌資來(lái)源。比如，2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)財(cái)政的最低補(bǔ)助是每人490元，個(gè)人繳費(fèi)是每人220元，政府補(bǔ)助占到了籌資總額的70%。那么，要建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，應(yīng)如何覆蓋這兩類群體，又當(dāng)如何籌資？

“80號(hào)文”的指導(dǎo)意見是，“試點(diǎn)階段，可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金”。

從15城市試點(diǎn)來(lái)看，“調(diào)劑費(fèi)率”這一步根本沒有邁出去，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資主要還是來(lái)自劃轉(zhuǎn)醫(yī)?；?。總體上看，從醫(yī)保統(tǒng)籌基金直接劃轉(zhuǎn)的占長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)總籌資規(guī)模70%，通過調(diào)整醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)劃轉(zhuǎn)的占20%，剩下的不到10%是個(gè)人直接繳費(fèi)，這些人都是沒有醫(yī)保個(gè)人賬戶的城鄉(xiāng)居民。

從這一點(diǎn)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度嚴(yán)重“依附”醫(yī)療保險(xiǎn)制度，如果沒有醫(yī)?；鹬С?，試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度就成了無(wú)源之水。

目前，試點(diǎn)地區(qū)的籌資機(jī)制大致分為兩類。一是，以青島、上海為代表的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度“大戶”，這兩個(gè)城市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，參保人數(shù)占全國(guó)的一半以上，它們的籌資主要來(lái)自醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)。另一個(gè)以南通為代表，將單位職工和城鄉(xiāng)居民同步納入統(tǒng)一制度，政府補(bǔ)助發(fā)揮重要的籌資作用，例如南通長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全部籌資中有47%來(lái)自政府補(bǔ)助，其中含福彩基金。

籌資來(lái)源的不同，反映了地方政府對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度定位的差異，這又進(jìn)一步反映在待遇給付方案上。

青島、上海主要從醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)籌資，待遇以醫(yī)療護(hù)理為重，例如青島的“專護(hù)”床日定額平均260元/天，最高可達(dá)300元/天，直到2018年才將生活照護(hù)項(xiàng)目納入支付范圍;上海雖是醫(yī)療護(hù)理和生活照料并重，但醫(yī)療護(hù)理始終占基金支付重頭;南通、上饒、荊門等試點(diǎn)城市，政府補(bǔ)助是重要籌資來(lái)源，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇主要向生活照料傾斜，生活照料的支付標(biāo)準(zhǔn)高于醫(yī)療護(hù)理，南通還將護(hù)理床、輪椅等輔具器具的租賃費(fèi)納入支付范圍，為的是鼓勵(lì)居家生活照料。

總之，在應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度“籌資難題”上，試點(diǎn)地區(qū)走出了兩條不同道路。

下一步擴(kuò)大試點(diǎn)，以及在不久將來(lái)正式建立推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，決策部門要回答這些關(guān)鍵問題：到底是繼續(xù)依附醫(yī)?；穑瑢㈤L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為醫(yī)保制度的延伸，還是擺脫醫(yī)?；?，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)獨(dú)立建制，獨(dú)立籌資？到底是分群體設(shè)立籌資機(jī)制，多繳多得，還是不分群體，建立統(tǒng)一制度，將待遇水平與繳費(fèi)水平完全脫鉤？

站在“十字路口”

經(jīng)過四年試點(diǎn)后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度走到了十字路口。

一條道路是小步慢走，先將單位職工覆蓋進(jìn)來(lái)，建立一個(gè)城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，由單位和個(gè)人按工資的一定比例繳費(fèi)，有能力代行單位繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員可自愿加入。沿著這條路走下去，很有可能是“統(tǒng)賬結(jié)合”，因?yàn)槟壳俺擎?zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)都是“統(tǒng)賬結(jié)合”，單位繳費(fèi)進(jìn)統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)個(gè)人賬戶。因?yàn)闆]有單位繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民很難加入到這個(gè)制度中。

另一條道路是一步到位，將全體國(guó)民覆蓋進(jìn)來(lái)，建立一個(gè)全覆蓋的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，所有人都同步加入，參保不再區(qū)別群體和身份。沿著這條路走下去，個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助是籌資主要來(lái)源，因?yàn)槌青l(xiāng)居民的繳費(fèi)能力遠(yuǎn)低于單位職工，繳費(fèi)水平和保障度一定是由“木桶效應(yīng)”那塊最短板決定，籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)一定是“就低不就高”。

影響第二個(gè)制度可行性的關(guān)鍵是個(gè)人繳費(fèi)能力。不同群體的繳費(fèi)能力高低不均，以2018年為例，中國(guó)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資82461元，各個(gè)行業(yè)平均工資差距很大，最高的將近14萬(wàn)元，最低的不到4萬(wàn)元;居民人均可支配收入28228元，其中城鎮(zhèn)居民大約4萬(wàn)元，農(nóng)村居民不到1.5萬(wàn)元，城鄉(xiāng)差距也很大。如果把這些人全部放在同一個(gè)籌資機(jī)制下，收入最低和收入最高群體的繳費(fèi)能力至少相差10倍。

能否將收入差距如此之大的不同人納入同一個(gè)制度，用同一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)、核準(zhǔn)待遇資格、給付待遇？繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)若“就高”，城鄉(xiāng)居民無(wú)法加入進(jìn)來(lái)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)若“就低”，高工資行業(yè)的單位職工看不到合意的待遇，也不愿加入進(jìn)來(lái)，這又使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度陷入“籌資能力”和“參保激勵(lì)”的兩難。

在這個(gè)問題上，試點(diǎn)地區(qū)也有兩種不同選擇。一個(gè)選擇是采取多繳多得，單位職工按工資的一定比例繳費(fèi)，繳費(fèi)水平高，享受的待遇水平就高，城鄉(xiāng)居民按定額或人均可支配收入的一定比例繳費(fèi)，繳費(fèi)水平低，享受的待遇相對(duì)也低。例如，青島將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員劃分為單位職工、一檔居民、二檔居民，各個(gè)群體的繳費(fèi)水平不同，報(bào)銷比例分別是90%、80%和70%。這種制度設(shè)計(jì)實(shí)際是“沿襲”了醫(yī)保制度的做法，采取分層繳費(fèi)、分層報(bào)銷的做法，好處是兼顧各方繳費(fèi)能力，弊端是群體分割，易出現(xiàn)待遇不均造成的心理失衡。

另一選擇是采取均一費(fèi)率，所有參保的人按照統(tǒng)一費(fèi)率繳費(fèi)，政府按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供財(cái)政補(bǔ)助，按失能等級(jí)確定待遇標(biāo)準(zhǔn)，相同等級(jí)的失能人員待遇相同。

例如，南通在試點(diǎn)內(nèi)制定統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助分別按照30元/年、30元/年和40元/年的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，所有參保人經(jīng)評(píng)估確定為重度失能（失智）或中度失能（失智），在選擇居家或機(jī)構(gòu)照護(hù)后，接受相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。好處是制度公平，弊端是待遇水平不會(huì)太高，但可引入補(bǔ)充保障來(lái)提高待遇，給商業(yè)險(xiǎn)留下發(fā)展空間?？傊?，兩種不同的籌資機(jī)制，透露出兩種不同的制度定位。

時(shí)間已走到2019年10月，距離落實(shí)擴(kuò)大試點(diǎn)任務(wù)結(jié)束期不到兩個(gè)月了。站在十字路口，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的主管部門，國(guó)家醫(yī)保局一定是思忖再三，仔細(xì)掂量，需要考慮周詳。

作為嶄新的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)汲取其他五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，要緊跟社會(huì)發(fā)展腳步，制度設(shè)計(jì)要有前瞻性。

“全人群”的制度之選

從上世紀(jì)90年代到本世紀(jì)的第一個(gè)十年，中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)經(jīng)歷了20余年，織就了全世界最大的社會(huì)安全網(wǎng)。進(jìn)入新世紀(jì)第二個(gè)十年，社會(huì)保障制度開啟了全面深化改革新階段。很快，中國(guó)將實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年目標(biāo)，隨之全面進(jìn)入“后小康社會(huì)”時(shí)代，社會(huì)保障制度改革也將進(jìn)入一個(gè)新時(shí)代。黨的十九大將新的社會(huì)主要矛盾界定為“人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡、不充分的發(fā)展之間的矛盾”，這是劃時(shí)代的轉(zhuǎn)變，也是設(shè)計(jì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)政策、落實(shí)各項(xiàng)改革任務(wù)的新的社會(huì)背景。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度誕生在上述背景下，應(yīng)當(dāng)瞄準(zhǔn)這個(gè)新的社會(huì)主要矛盾，制度設(shè)計(jì)在解決不平衡、不充分問題上發(fā)力，才是順應(yīng)時(shí)代潮流的制度發(fā)展道路。

十九大報(bào)告中提出加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)，要“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。全面實(shí)施全民參保計(jì)劃”，這里用到了三個(gè)“全”;“健康中國(guó)”是十九大作出的一項(xiàng)重大決策部署，以“全民健康”為根本目的，并“立足全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn)”（《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》），這里又用到了三個(gè)“全”。這些無(wú)不透露出中央對(duì)社會(huì)保障制度深化改革、深入發(fā)展的指導(dǎo)思想。

與以往民生政策強(qiáng)調(diào)建章立制不同，新時(shí)代的民生政策更強(qiáng)調(diào)一個(gè)不能少，一處不能落下?！叭巳骸睉?yīng)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)，平等、統(tǒng)一、全覆蓋應(yīng)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的時(shí)代之選。

而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度要覆蓋“全人群”，就必須成為一個(gè)真正獨(dú)立的制度，在籌資上擺脫對(duì)醫(yī)?；鸬囊蕾嚕駝t，單位職工從城鎮(zhèn)企業(yè)醫(yī)保制度中籌資、其他人從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中籌資，又造成了群體割據(jù)的兩個(gè)制度，人為地將處于生命末端的重度失能者劃分成待遇高低不同的兩個(gè)群體，那么這個(gè)制度的溫度將不復(fù)存在。

要在待遇上摒棄分群體差別化，形成公平的、可持續(xù)的給付機(jī)制，首先要建成穩(wěn)健的、可負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。然而，如何做到？

探索獨(dú)立籌資的“鄭州模式”

筆者所在的團(tuán)隊(duì)做了一項(xiàng)研究，以鄭州市為對(duì)象，考察“醫(yī)保基金逐步退出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度籌資”的可行性。結(jié)果顯示，籌資低起步、待遇?；?、全人群覆蓋，具有財(cái)務(wù)可行性和可持續(xù)性。

鄭州是國(guó)家中心城市，這幾年在城市建設(shè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展方面走得很快，2018年實(shí)現(xiàn)了GDP突破萬(wàn)億、人均GDP突破10萬(wàn)元的跨越，在社會(huì)發(fā)展上有意愿、也有能力步子邁得大一些。2018年鄭州地方財(cái)政總收入1903億元，居民人均可支配收入33105元，相當(dāng)于城鎮(zhèn)企業(yè)在崗職工平均工資的40.9%，較全國(guó)水平（34.2%）高一些?？傮w上看，鄭州個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助能力處于全國(guó)平均水平中等略上的位置。

對(duì)鄭州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)思路是：讓醫(yī)保基金退出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資渠道，籌資完全來(lái)自個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，全人群覆蓋，不分單位職工和城鄉(xiāng)居民，采取統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)。

具體操作是，以居民人均可支配收入的0.4%作為籌資上限，考慮到農(nóng)村居民籌資能力較弱，測(cè)算期的籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為108元/年，保持三年不變;受益人數(shù)參照“六普”各年齡段老年失能發(fā)生率，并用國(guó)際成熟數(shù)據(jù)套算至所有年齡段，再用德國(guó)各失能等級(jí)的待遇標(biāo)準(zhǔn)作為參考，確定了待遇保障水平。測(cè)算結(jié)果顯示，如果醫(yī)?；鹑客顺龌I資渠道，個(gè)人繳費(fèi)占居民人均可支配收入的0.16%，財(cái)政補(bǔ)助占上年地方一般預(yù)算性收入的0.35%，可以實(shí)現(xiàn)4.8萬(wàn)重度失能人員的不同照護(hù)服務(wù)需求，各失能等級(jí)的待遇標(biāo)準(zhǔn)為660元/月-2040元/月，待遇標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于當(dāng)?shù)仄骄べY的1/7-1/2。

從個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助負(fù)擔(dān)和制度覆蓋面、保障度等多因素角度評(píng)價(jià)，“鄭州模式”可行且有效。

并且，醫(yī)?；鹜顺龊?，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)就可成為一個(gè)真正獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)并列，填補(bǔ)長(zhǎng)期失去生活自理能力后沒有社會(huì)保護(hù)的制度空白。

“鄭州模式”的政策含義值得關(guān)注：首先，它堅(jiān)持了“全人群”覆蓋，并建立統(tǒng)一制度，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為第一個(gè)突破城鄉(xiāng)界限、打破人群分割的社會(huì)保險(xiǎn)制度;第二，它以“低起步”籌資，強(qiáng)調(diào)個(gè)人繳費(fèi)、引入財(cái)政補(bǔ)助，讓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為一個(gè)彰顯個(gè)人責(zé)任、體現(xiàn)政府使命的社會(huì)保險(xiǎn)制度;第三，它堅(jiān)持“保基本”的待遇原則，待遇保基本意味著可以讓更多人享受福利，同時(shí)避免出現(xiàn)像過度醫(yī)療那樣的“過度照護(hù)”，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)因而會(huì)成為一個(gè)理性發(fā)展、注重長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

然而，“鄭州模式”未必完美。比如上述測(cè)算是基于全員參保并繳費(fèi)，但事實(shí)上，年輕且健康的勞動(dòng)力群體是沒有繳費(fèi)意愿的，因?yàn)殚L(zhǎng)期失能風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在這個(gè)群體身上的概率非常小，“逆向選擇”問題在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)上會(huì)比其他險(xiǎn)種更為突出。解決逆向選擇問題最有效的辦法是強(qiáng)制參保。

對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，除了強(qiáng)制參保，還需要一種關(guān)懷弱者、相互幫扶的社會(huì)團(tuán)結(jié)氛圍。

生命末端的社會(huì)關(guān)懷

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度并非冰冷的繳費(fèi)—待遇關(guān)系，相反它更有溫度。這項(xiàng)制度的待遇形式是照護(hù)服務(wù)，幫助緩釋無(wú)法治愈疾病帶來(lái)的痛苦，協(xié)助孱弱身體的日常起居，讓生命末端活得有尊嚴(yán)。每一個(gè)人都有生命末端，大多數(shù)人最終都會(huì)有一段或長(zhǎng)或短的時(shí)間要由他人照護(hù)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度就是為此建立的一種籌資機(jī)制，于人于己都應(yīng)積極參保并繳費(fèi)。這是個(gè)人的社會(huì)責(zé)任。

政府更應(yīng)盡此責(zé)任。中國(guó)經(jīng)濟(jì)增速趨穩(wěn)，財(cái)政收入增速放緩，一般情況下政府支出項(xiàng)目要“排隊(duì)”，按照先到先得規(guī)則，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是新生事物，照理只能排到政府資助的隊(duì)尾。但是，時(shí)代變了，人口老齡化正在加速，社會(huì)政策的重心正在向老年問題傾斜。

新中國(guó)成立后，中國(guó)經(jīng)歷了三次人口出生高峰：第一個(gè)高峰期1950年-1954年，5年共出生1076萬(wàn)人，年均增速3.3%;第二個(gè)高峰期大致1962年-1974年，持續(xù)13年，3464萬(wàn)新生人口，年均增速7.9%;第三個(gè)高峰期1985年-1990年，6年出生1451萬(wàn)人，年均增速2.6%（見圖）。

圖：1949年-2018年中國(guó)出生人口（萬(wàn)人）

資料來(lái)源：根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局年度數(shù)據(jù)整理。制圖：張玲

三個(gè)高峰的發(fā)生原因不一樣。第一個(gè)高峰是戰(zhàn)后的“嬰兒潮”，這些人現(xiàn)在逐漸步入70歲，70歲以后失能發(fā)生率會(huì)顯著提高，未來(lái)十年，這1000多萬(wàn)老年人的長(zhǎng)期護(hù)理需求日益增加。第二個(gè)高峰產(chǎn)生了大批多子女大家庭，這批出生人口正是當(dāng)前失能老人的主要照護(hù)者，再過3年-4年這些人也將步入老年，他們?nèi)藬?shù)多、子女少，最擔(dān)心老無(wú)所依，也最有可能老無(wú)所依。

在第二個(gè)高峰期出生人口大量步入老年后，長(zhǎng)期失能人數(shù)會(huì)大幅增加，由此帶來(lái)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)快速聚集，亟須樹立相互幫扶的社會(huì)團(tuán)結(jié)氛圍。

在老齡化和高齡化的新形勢(shì)下，尊嚴(yán)老去，體面老去，才能給美好生活畫上圓滿句號(hào)?！昂笮】瞪鐣?huì)”來(lái)臨，我們正在走向現(xiàn)代化，社會(huì)政策的順序需要調(diào)整，一切有利于保障全人群尊嚴(yán)生活的社會(huì)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)提前，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先得到政府資助和支持。建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度正是這樣的項(xiàng)目。

（編輯：王?。?/p>