改良陰式子宮全切與傳統(tǒng)陰式子宮全切的對(duì)照研究

陳敏　陳燕華　吳穎

【摘要】 目的：研究改良陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)效果。方法：選取江西省贛州市南康區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科及南康區(qū)婦保院2013年4月-2019年2月因子宮脫垂需要手術(shù)治療的患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。觀察組采取改良陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組采取傳統(tǒng)術(shù)式。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)指標(biāo)、生活質(zhì)量。結(jié)果：（1）與對(duì)照組對(duì)比，觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)前后血紅蛋白差異明顯更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）兩組手術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36評(píng)分）明顯優(yōu)于手術(shù)前，且觀察組手術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）術(shù)后3～6個(gè)月對(duì)所有患者隨機(jī)訪問，兩組均未出現(xiàn)不良現(xiàn)象。結(jié)論：和傳統(tǒng)陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)術(shù)對(duì)比，改良陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)出血量更少，術(shù)后恢復(fù)快。

【關(guān)鍵詞】 子宮脫垂 陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù) 改良 手術(shù)效果

A Comparative Study of Modified Vaginal Hysterectomy and Traditional Vaginal Hysterectomy/CHEN Min， CHEN Yanhua， WU Ying. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： 0-066

[Abstract] Objective： To study the effect of modified vaginal hysterectomy plus anterior and posterior vaginal wall repair and traditional vaginal hysterectomy plus anterior and posterior vaginal wall repair. Method： From April 2013 to February 2019， 100 cases with uterine prolapse due to uterine factors were selected from Nankang District Peoples Hospital of Ganzhou City， they were randomly divided into observation group and control group， 50 cases in each group. The observation group was treated with modified vaginal hysterectomy plus vaginal anterior and posterior wall repair， while the control group was treated with traditional operation. The postoperative complications， surgical indicators and quality of life between the two groups were compared. Result： （1） Compared with the control group， the operation time， anal exhaust time and ambulation time of the observation group were significantly shortened， the difference of hemoglobin before and after operation was significantly smaller， the differences were statistically significant（P<0.05）. （2） The post-operative quality of life score （SF-36） of the two groups was significantly better than that of the pre-operative group， the post-operative quality of life score （SF-36） of the observation group was significantly better than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. （3） All patients were randomly interviewed between 3 and 6 months after operation， there were no adverse phenomena in both groups. Conclusion： Compared with traditional vaginal hysterectomy plus vaginal anterior and posterior wall repair， modified vaginal hysterectomy plus vaginal anterior and posterior wall repair has shorter operation time， less bleeding and faster recovery.

[Key words] Uterine prolapsed Vaginal hysterectomy plus vaginal anterior and posterior wall repair Improvement Surgical effect

First-authors address： First Peoples Hospital of Nankang District， Ganzhou 341400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.016

子宮脫垂與陰道壁膨出是最常見的婦科疾病，與分娩及年老有關(guān)，隨著近年預(yù)期生存年限的延長及患者體檢的增加，掌握此類手術(shù)的醫(yī)生將能很好地解決患者的病痛并受到患者的感激[1-4]。陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是子宮脫垂與陰道壁膨出的主要手術(shù)方式，該手術(shù)利用女性自然通道，無手術(shù)瘢痕，手術(shù)效果好，出血少，住院花費(fèi)更低。該手術(shù)無須植入材料，無高昂的手術(shù)設(shè)備，可在基層廣泛開展，可為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為更好地提高手術(shù)水平，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，本院自2012年開始開展脫垂子宮改良陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。本課題選取因子宮脫垂需要行陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)患者，將改良陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)（簡稱改良術(shù)式）患者作為觀察組，傳統(tǒng)陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)（簡稱傳統(tǒng)術(shù)式）患者作為對(duì)照組，將兩組進(jìn)行對(duì)照研究。改良術(shù)式相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式，減少了陰道前壁黏膜分離后局部創(chuàng)面長時(shí)間的暴露、滲血，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者恢復(fù)快，縮短術(shù)后住院時(shí)間，有利于患者的更早康復(fù)，更好地解決疾病帶來的痛苦，提高生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科及南康區(qū)婦保院2013年4月-2019年2月因子宮脫垂需要手術(shù)治療的患者100例，年齡41～85歲，病程0.3～30年，排除術(shù)中須行陰道封閉、附件切除、腹腔鏡輔助的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過超聲檢查確診為子宮脫垂患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全、依賴激素治療、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病等患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。觀察組采用改良術(shù)式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)術(shù)式。所有患者均對(duì)本次研究內(nèi)容知情同意，并且本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 臨床特征 子宮從正常位置沿陰道下降宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口外，通常會(huì)伴有陰道前后壁膨出癥狀[5-6]。輕者一般無不適，重者有不同程度的腰骶部酸痛或下墜感，常伴有排便困難，有的可自行回縮，有的不能還納。暴露在外的宮頸和陰道黏膜長期摩擦，導(dǎo)致宮頸陰道壁發(fā)生潰瘍、出血、感染、角質(zhì)層增厚、宮頸肥大并延長，常伴有陰道前后壁膨出。重度子宮脫垂的患者往往需要手術(shù)治療。

1.3 方法 兩組患者均為子宮脫垂患者，均需要行陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前凝血功能正常，術(shù)前準(zhǔn)備充分。（1）對(duì)照組采取傳統(tǒng)術(shù)式，先分離陰道前壁與膀胱間隙，剪除陰道前壁多余部分，再分離膀胱與宮頸處筋膜，顯露膀胱子宮腹膜反折，切開開腹。再切開宮頸與陰道后壁接合處，打開直腸宮頸間隙，打開直腸子宮反折腹膜，然后自下而上依次切斷子宮各韌帶及血管、輸卵管根部，將子宮切除，再關(guān)腹。將兩側(cè)的殘端相對(duì)縫合后，修補(bǔ)膀胱膨出，縫合陰道壁，最后修補(bǔ)陰道后壁。（2）觀察組：采取改良陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉方式，膀胱截石位進(jìn)行手術(shù)，按照常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，將雙側(cè)小陰唇縫合，進(jìn)行固定后，使用一塊紗布與會(huì)陰體進(jìn)行縫合，遮蓋住肛門，可以避免污染手術(shù)切口。按照常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)尿，排空膀胱，使用Allice鉗牽拉宮頸，然后使用鹽水注入宮頸陰道穹隆黏膜下，在膀胱溝位置切開陰道黏膜，然后對(duì)膀胱宮頸間隙進(jìn)行分離，對(duì)膀胱宮頸韌帶進(jìn)行切斷，再往上方推開膀胱，打開膀胱子宮反折腹膜[7-8]。切開宮頸與陰道后壁接合處，打開直腸宮頸間隙，再打開直腸子宮反折腹膜，對(duì)側(cè)牽拉宮頸，剪斷骶韌帶，上推主骶韌帶斷端后，充分暴露子宮血管，遠(yuǎn)離輸尿管，使用鉗子夾住子宮血管，夾閉血管后，切斷，對(duì)子宮血管進(jìn)行縫扎。鉗夾一側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管根部、部分闊韌帶、圓韌帶，切斷后縫扎，切下整個(gè)子宮。探查雙側(cè)附件是否有病變、殘端出血，確定無病變、出血后，關(guān)閉盆底腹膜。將兩側(cè)的殘端相對(duì)縫合后，再使用鹽水注入陰道前壁黏膜下，分離陰道前壁與膀胱間隙，修剪多余陰道壁，修補(bǔ)膀胱膨出后，縫合陰道壁黏膜。最后修補(bǔ)陰道后壁[9-11]。術(shù)后在陰道填塞碘仿紗布，24 h后取出，留置尿管24～48 h。術(shù)后使用抗生素2～3 d，早期下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月禁止性生活。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)指標(biāo)、生活質(zhì)量。生活質(zhì)量評(píng)分：采用SF-36評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估，分值0～100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組年齡47～85歲，平均（63.0±3.5）歲;病程0.3～22年，平均（7.0±1.3）年。對(duì)照組年齡47～80歲，平均（60.0±2.7）歲;病程0.5～20年，平均（6.0±1.6）年，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間（91.00±35.01）min、肛門排氣時(shí)間（18.10±3.32）h、下床活動(dòng)時(shí)間（12.21±3.11）h明顯短于對(duì)照組，且觀察組手術(shù)前后血紅蛋白差異明顯更小，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 手術(shù)前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后，兩組患者手術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于手術(shù)前，且觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3～6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨機(jī)訪問，兩組均沒有出現(xiàn)下腹痛的現(xiàn)象，性生活也沒有明顯不適，殘端愈合良好，無息肉，無陰道壁脫垂現(xiàn)象。

3 討論

1843年Esselman經(jīng)陰道切除子宮以治療重度子宮脫垂，170年來術(shù)式不斷改進(jìn)。脫垂子宮決定先前路，是先分膀胱宮頸間隙還是先分陰道膀胱間隙，不同的婦科專家有不同的觀點(diǎn)。有人認(rèn)為答案是后者，因?yàn)橄确株幍腊螂组g隙，以牽引子宮作支托，順手、容易、省時(shí)[12-13]。有人認(rèn)為答案是前者，經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)常用于治療尿道、陰道膨出，有時(shí)合并陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，如需完成前述三種手術(shù)，作者建議首先行子宮切除術(shù)，然后修補(bǔ)陰道前壁，最后完成后壁修補(bǔ)[14-15]。本研究選擇了100例因子宮脫垂需要行陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療的患者，隨機(jī)分成兩組。傳統(tǒng)術(shù)式是將陰道壁與膀胱處黏膜先分離，然后開腹切除子宮，此時(shí)分離的陰道前壁創(chuàng)面不斷滲血，增加術(shù)中出血量，也影響子宮切除時(shí)的術(shù)野，手術(shù)操作受到影響，延長手術(shù)時(shí)間，手術(shù)最后修補(bǔ)陰道前后壁。改良術(shù)式是將宮頸陰道黏膜環(huán)形切口后開腹切除子宮，然后將陰道壁與膀胱處黏膜分離并修補(bǔ)，最后修補(bǔ)陰道后壁。改良術(shù)式相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式，減少了陰道前壁黏膜分離后局部創(chuàng)面長時(shí)間的暴露、滲血，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，而后分離陰道膀胱間隙無子宮作牽引支托的情況下，分離陰道壁依然順手，與有子宮作支托無區(qū)別。其中術(shù)中出血量因術(shù)中估算誤差較大，用術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前降低的數(shù)量來估算出血量，這樣數(shù)據(jù)更加客觀、準(zhǔn)確。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改良組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量均明顯比傳統(tǒng)組更少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明針對(duì)子宮脫垂需行陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)的患者，改良的手術(shù)方式效果更為優(yōu)良，更具有臨床推廣價(jià)值[16-17]。與傳統(tǒng)陰式子宮全切術(shù)對(duì)比，改良陰式子宮全切術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)出血量更少，術(shù)后疼痛感更加低，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。由于陰式子宮全切術(shù)手術(shù)視野小，操作難度大，容易傷害到臨近臟器。因此，需要與腹式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)結(jié)合治療，各取其長，互為補(bǔ)充[18-20]。

綜上所述，與傳統(tǒng)陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)對(duì)比，改良陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)出血量更少，術(shù)后恢復(fù)快，患者滿意得到提高，臨床值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-05-08） （本文編輯：周亞杰）