超聲引導(dǎo)下PICC 置管患者疼痛及其影響因素調(diào)查

梅思娟，孫 莉，余 娟

（江蘇省中醫(yī)院 靜脈導(dǎo)管護理門診，江蘇 南京 210029）

【調(diào)查研究】

超聲引導(dǎo)下PICC 置管患者疼痛及其影響因素調(diào)查

梅思娟，孫 莉，余 娟

（江蘇省中醫(yī)院 靜脈導(dǎo)管護理門診，江蘇 南京 210029）

目的分析超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛現(xiàn)狀及影響因素，為實施有效的疼痛管理提供依據(jù)。方法采用超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛調(diào)查表，對90例超聲引導(dǎo)下PICC置管患者進行調(diào)查，并分析超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛的影響因素。結(jié)果超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛評分為（3.56±1.42）分。多元線性回歸分析顯示，文化程度和焦慮評分是影響超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛的主要影響因素（R2=0.379，F(xiàn)=10.268，P＜0.001）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛處于中度程度，應(yīng)針對疼痛的影響因素施以干預(yù)，改善疼痛狀況。

PICC；疼痛；影響因素；護理

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）在臨床應(yīng)用廣泛。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)可以直觀地顯示血管解剖，具有實時引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時間和減少并發(fā)癥等優(yōu)點[1]，成為PICC置管的金標準。該技術(shù)置管會使患者產(chǎn)生疼痛感覺，疼痛被證實為影響置管患者舒適度的主要因素[2]。另外，對疼痛的恐懼可降低患者PICC置管依從性，調(diào)查顯示，31.58%的患者擔心置管時疼痛而拒絕PICC置管[3]。隨著優(yōu)質(zhì)護理的不斷發(fā)展，“以患者為中心”整體護理理念的深入，如何降低患者的疼痛程度，對疼痛患者進行規(guī)范化管理，最大限度增進患者舒適度已成為PICC護理的重要課題。本研究對超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管患者進行調(diào)查，旨在了解患者PICC置管疼痛現(xiàn)狀及影響因素，為進行有效的疼痛管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用方便抽樣的方法，選擇2014年12月—2015年5月在我院靜脈導(dǎo)管護理門診行PICC置管患者。納入標準：符合PICC置管適應(yīng)證；首次行PICC置管;年齡18~65歲;無精神疾病史；意識清楚，且無聽力及交流障礙，能配合調(diào)查；72 h內(nèi)未服用鎮(zhèn)痛藥。排除標準：曾經(jīng)接受過深靜脈置管，包括中心靜脈導(dǎo)管、植入式靜脈輸液港;慢性疼痛性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用 “超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛調(diào)查表”進行資料收集，調(diào)查表分為4部分。第1部分為一般情況調(diào)查表，研究者根據(jù)文獻復(fù)習及臨床經(jīng)驗自行設(shè)計，包括患者性別、年齡、文化程度、居住地、診斷、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)史、經(jīng)濟狀況。第2部分為性格類型測定問卷、PICC置管前焦慮自評量表。性格類型測定采用淡路向性檢查卡調(diào)查問卷，該問卷共 50題，每題以“是”、“否”或“不定”回答，根據(jù)被試回答結(jié)果，求出外向性指數(shù)。外向性指數(shù)大于115，則性格類型屬于外向型；外向性指數(shù)小于95，則性格類型屬于內(nèi)向型；外向性指數(shù)在95～115之間，則屬于中間型[4]。焦慮評分采用 Spielberger等[5]編制的狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷 （State-Trait Anxiety Inventory,STAI）中的狀態(tài)焦慮量表 （Self-Rating Anxiety Scale,SAS）測量患者的焦慮程度。該量表由20個條目組成，進行1~4級評分，其中1分完全沒有，2分有些，3分中等程度，4分非常明顯。由受試者根據(jù)自己的體驗選圈最合適的等級。計分時各項累加，總分為20～80分，分數(shù)越高，焦慮癥狀越嚴重。第3部分為PICC置管記錄表，記錄患者PICC置管上肢、置管靜脈、穿刺次數(shù)。第四部分為PICC置管疼痛評估，疼痛程度采用數(shù)字評分法（Numeric Rating Scales,NRS）評估[6]，NRS 通過 0～10 個數(shù)字，代表從“無痛”到“最嚴重的疼痛”，0分代表不痛，10分代表最劇烈疼痛。疼痛程度分級：0～3分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度。

1.2.2 調(diào)查方法 遵循知情同意的原則對符合入選標準的研究對象進行調(diào)查。第1部分一般情況調(diào)查和第2部分性格類型測定、PICC置管前焦慮評估采取現(xiàn)場調(diào)查法，患者進入PICC置管等待室，研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向其詳細介紹調(diào)查目的及填寫方法后發(fā)放調(diào)查表，對不能自行完成者，如文盲、書寫障礙的患者，調(diào)查人員協(xié)助完成，所有調(diào)查表當場收回，及時核查并補全遺漏。第3部分PICC置管記錄表由專人登記。第4部分PICC置管疼痛評分于PICC置管結(jié)束后，患者根據(jù)置管過程中的疼痛感受選擇0～10中的任何一個數(shù)字來描述疼痛情況。

1.2.3 置管方法 所有患者由同一名PICC專職護士在超聲引導(dǎo)下運用改良塞丁格技術(shù)，使用美國巴德公司4 Fr PICC穿刺套件于患者肘上部位置管。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)錄入EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法包括描述性統(tǒng)計分析、單因素分析和多元逐步回歸法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 90例調(diào)查對象中,男性49例（54%），女性 41例（46%）；年齡：＜30 歲 4例（4%），30～44 歲 14例（16%），45～60 歲 39 例（43%），＞60 歲 33 例（37%）；文化程度：小學及以下12例（13%）,初中26例（29%），高中32例（36%），大專及以上20例（22%）；居住地：農(nóng)村 43 例（48%）,城市 47 例（52%）；體質(zhì)量指數(shù)：體質(zhì)量過輕18例（20%），健康體質(zhì)量55例（61%），超重13例（15%），肥胖 4 例（4%）；性格類型：外向型 24 例（27%），中間型 38 例（42%），內(nèi)向型 28 例（31%）；手術(shù)史：有 78 例（87%），無 12 例（13%）;經(jīng)濟狀況:較差 12例（13%）,一般 56 例（62%）,良好 22 例（25%）；診斷：腸癌 30例（33%），胃癌 28 例（31%），婦科腫瘤 15 例（17%），其他腫瘤 17 例（19%）。

2.2 超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛現(xiàn)狀 本組超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛評分1～8（3.56±1.42）分；輕度疼痛（≤3 分）50 例（55%），中度疼痛（4～6分）35 例（39%），重度疼痛（≥7 分）5 例（6%）。

2.3 不同特征超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛比較 >通過對不同特征超聲引導(dǎo)下PICC置管患者進行單因素分析，顯示文化程度、性格類型、焦慮程度3個因素的得分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他因素差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 不同特征超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛比較（n=90，±S，分）

表1 不同特征超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛比較（n=90，±S，分）

項目 n 疼痛評分 統(tǒng)計量 P 項目 n 疼痛評分 統(tǒng)計量 P性別t=0.480 0.633男49 3.49±1.57女41 3.63±1.22年齡（歲） F=0.459 0.712＜30 4 3.80±1.93 30～44 14 3.77±1.24 45～60 39 3.33±1.36＞60 33 3.45±1.31文化程度 F=5.096 0.003小學及以下 12 4.92±1.62初中 26 3.35±1.09高中 32 3.47±1.34大專及以上 20 3.15±1.39居住地t=0.132 0.895農(nóng)村 43 3.53±1.22城市 47 3.57±1.58體質(zhì)量指數(shù) F=1.129 0.342體質(zhì)量過輕 18 3.94±1.77健康體質(zhì)量 55 3.56±1.36超重 13 3.00±1.29肥胖 4 3.50±1.29性格類型 F=16.997 ＜0.001外向型 24 3.29±1.37中間型 38 2.92±0.94內(nèi)向型 28 4.64±1.39手術(shù)史t=0.582 0.562有78 3.59±1.47無12 3.33±0.99經(jīng)濟狀況 F=0.849 0.431較差 12 3.67±1.30一般 56 3.41±1.30良好 22 3.86±1.73診斷F=1.384 0.253腸癌 30 3.17±1.15胃癌 28 3.89±1.81婦科腫瘤 15 3.73±1.28其他腫瘤 17 3.53±1.13焦慮得分 F=10.026 ＜0.001 20～29 53 3.13±1.32 30～39 22 3.73±1.42≥40 15 4.80±0.94置管上肢 t=0.165 0.869左43 3.58±1.37右47 3.53±1.47置管靜脈 t=1.119 0.266貴要靜脈 72 3.64±1.37肱靜脈 18 3.22±1.59靜脈穿刺次數(shù) t=0.072 0.943 1 次 85 3.55±1.45 2 次 5 3.60±0.55

2.4 超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛影響因素的多元逐步回歸分析 以疼痛評分為因變量，以觀察項目（包括性別、年齡、文化程度、居住地、體質(zhì)量指數(shù)、性格類型、手術(shù)史、經(jīng)濟狀況、診斷、焦慮評分、置管上肢、置管靜脈、靜脈穿刺次數(shù)）為自變量做簡單線性回歸分析，篩選出具有統(tǒng)計學意義的自變量，并建立多元線性回歸模型。變量賦值方式見表2，變量進入標準為α=0.05，剔除標準α=0.10。結(jié)果顯示，文化程度、焦慮評分進入回歸方程，可解釋超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛總分總變異的37.9%，見表3。

表2 變量賦值方式

表3 超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛影響因素的多元回歸分析

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛不容忽視根據(jù)國際疼痛協(xié)會 （International Association for the Study Pain,IASP）的定義，“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗”，超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管過程中，穿刺針靜脈穿刺、解剖刀擴皮等操作損傷組織，激活外周傷害感受器，傷害性信號經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)束傳導(dǎo)至丘腦和大腦皮質(zhì)，信號在中樞整合后使置管患者產(chǎn)生疼痛感覺。本研究結(jié)果顯示：超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛得分為（3.56±1.42）分，中度疼痛者35例（39%），重度疼痛者5例（6%），與以往研究結(jié)果相符[7-8]，這說明接近一半的患者疼痛處于中度以上水平。疼痛可對患者產(chǎn)生一系列生理、心理不良影響，主要表現(xiàn)為：（1）近期影響，包括生理反應(yīng)，如心率加快、血壓升高、顱內(nèi)壓升高、血氧飽和度下降；代謝水平與激素變化造成代謝性酸中毒、電解質(zhì)失調(diào)，高代謝狀態(tài)導(dǎo)致血糖過高或過低、免疫力下降。（2）遠期影響，患者經(jīng)歷反復(fù)的疼痛刺激可引起痛覺改變、慢性疼痛綜合征和軀體不適。在對PICC置管護理質(zhì)量持續(xù)改進過程中，不斷提高置管成功率的同時，應(yīng)積極關(guān)注置管所導(dǎo)致的疼痛癥狀，分析影響PICC置管患者疼痛的因素，采取有效干預(yù)措施減輕疼痛。

3.2 超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛影響因素

3.2.1 文化程度低的患者疼痛高于文化程度較高患者 本研究結(jié)果顯示，文化程度是影響PICC置管患者疼痛的主要因素之一，文化程度低的患者疼痛高于文化程度較高患者。究其原因可能為：文化程度低的患者獲得知識的途徑少，對超聲引導(dǎo)下PICC置管缺乏正確認識，尤其對置管方法陌生，對置管的疼痛程度不了解，由于PICC置管是一項侵入性的技術(shù)，文化程度低的患者易于放大置管過程中創(chuàng)傷性操作導(dǎo)致的疼痛感受；而文化程度較高的患者主動意識強、獲得健康知識的渠道較多，對PICC置管易于理解和接受，且更善于表達自身感受，自我心理調(diào)控能力較高，這些都對患者的疼痛感覺起到積極作用[9]，該部分患者傾向于報告較低程度的疼痛。護理人員進行PICC置管疼痛管理時，應(yīng)結(jié)合患者文化背景、文化程度做好PICC置管健康教育，幫助患者建立正確的認知。教育內(nèi)容包括PICC置管的目的及注意事項、PICC有關(guān)解剖知識、導(dǎo)管走行、置管操作方法等。文化程度低的患者需采用淺顯易懂、圖文并茂、循序漸進、多次重復(fù)、重點強調(diào)的方法加強患者對PICC置管的認識。健康教育過程中可邀請已接受PICC置管患者參與講解置管感受，消除患者對疼痛的恐懼以減輕疼痛程度。

3.2.2 焦慮程度重的患者疼痛高于焦慮程度輕患者

本研究結(jié)果顯示，PICC置管患者焦慮水平也是影響PICC置管疼痛的主要因素之一，置管前焦慮程度重的患者疼痛高于焦慮程度輕患者。疼痛具有非常強烈的主觀色彩[10]，情緒狀態(tài)可影響患者的疼痛感受，愉快、興奮、有信心等積極的情緒會有效減輕患者疼痛反應(yīng)，焦慮、悲傷等消極情緒會增加患者的疼痛。PICC置管作為強烈的應(yīng)激源，容易導(dǎo)致初次行PICC置管的患者產(chǎn)生生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)恐懼、焦慮等消極情緒，過度焦慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增強，疼痛感增加。心理干預(yù)可以改善患者焦慮等消極情緒，促使大腦皮質(zhì)及丘腦發(fā)生抑制性沖動，部分或完全阻斷痛覺傳導(dǎo)[11],疼痛隨之減輕。在PICC置管前及置管過程中應(yīng)對患者實施心理干預(yù)，包括：鼓勵患者表達內(nèi)心感受，使情緒釋放；采取各種轉(zhuǎn)移注意力和放松的技術(shù)，指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練如深呼吸、慢節(jié)律呼吸并輔以輕音樂等；教會患者運用減輕疼痛的技巧以應(yīng)對PICC置管疼痛；嚴重焦慮患者請心理咨詢師進行一對一的訪視和治療，直至癥狀好轉(zhuǎn)[7]。通過以上心理干預(yù)可以穩(wěn)定情緒、減輕焦慮，提高痛閾和忍耐力，降低置管疼痛。祖國醫(yī)學護理技術(shù)在控制PICC置管患者焦慮和疼痛方面有一定的優(yōu)勢，如耳穴貼壓[8]、穴位按壓[12]，可在置管過程中加以運用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛處于中度水平，疼痛控制現(xiàn)狀并不理想。置管疼痛與多種因素相關(guān)，本研究認為文化程度、焦慮狀況是置管疼痛的主要影響因素，護理人員應(yīng)在把握疼痛管理現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素的前提下，探討提高疼痛管理有效性的策略，從而提高疼痛控制的效果，提高患者的舒適度。

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Pain of Patients Undergoing Ultrasound-guided PICC and Its Influence Factors

MEI Si-juan,SUN Li,YU Juan
(Venous Catheter Nursing Outpatient,Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China）

ObjectiveTo investigate the current status and influencing factors of pain for patients undergoing ultrasound-guided PICC.MethodsNinety patients with ultrasound-guided PICC catheter were investigated with the pain questionnaire for patients undergoing ultrasound-guided PICC and the factors exerted influence on patients’ pain were analyzed.ResultsThe score of pain was 3.56±1.42 and multiple linear regression analysis showed that education background and anxiety scoring were the main influencing factors of pain（R2=0.379,F=10.268,P＜0.001）.ConclusionThe pain caused by ultrasound-guided PICC catheter keeps in moderate degree,and interventions targeted at the influencing factors of pain should be enhanced.

peripherally inserted central catheter;pain;influence factors;nursing

R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.028

2016-01-11

江蘇省高校優(yōu)勢學科建設(shè)工程項目開放基金課題（YSHL0201-28）

梅思娟（1971-），女，江蘇南京人，碩士，副主任護師。

吳艷妮]