加味參芎湯聯(lián)合噻托溴銨治療慢阻肺的遠(yuǎn)期療效*

王 霖 陳建建

1 資料與方法

1.1 一般資料病例資料源于2012年10月3日—2014年4月30日住院部及門(mén)診COPD穩(wěn)定期患者，共收入病例108例，將患者隨機(jī)分為中藥組36例、西藥組36例、中西醫(yī)結(jié)合組36例。中藥組男28例，女8例；年齡65～85歲，平均年齡(73.1±5.6)歲。西藥組男25例，女11例；年齡68～87歲，平均年齡(75.4±7.6)歲。中西醫(yī)結(jié)合組男26例，女10例；年齡67～88歲，平均年齡(74.1±6.4)歲。其中完成試驗(yàn)觀察病例99例，脫落9例。脫落例數(shù)中，中藥組3例，西藥組1例，中西醫(yī)結(jié)合組5例。主要原因在于中藥口服劑型的依從性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013修訂版)[1]符合以下2條：1)有慢性支氣管炎病史和肺氣腫體征，或者影像學(xué)提示慢性支氣管炎肺氣腫改變；FEV1<80%預(yù)計(jì)值；支氣管舒張實(shí)驗(yàn)FEV1變化<15%或<200 ml； FEV1/FVC<70%。2)近2月來(lái)咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[2]：符合肺氣虛、腎陽(yáng)虛、痰瘀互阻臨床表現(xiàn)。主癥：咳嗽、咳白色痰，咳聲無(wú)力，氣短不足以息；次癥：嘴唇紫暗，腰膝酸軟、怕冷、小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)暗，苔膩，脈沉、澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合COPD穩(wěn)定期及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；志愿受試并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)檢查證實(shí)，由結(jié)核、真菌、腫瘤、矽肺、刺激性氣體、過(guò)敏等因素引起的慢性咳嗽喘息患者；并發(fā)嚴(yán)重心肺功能不全者；合并心血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者。

1.5 治療方法中藥組：口服中藥加味參芎湯(人參15 g，川芎15 g，炙甘草15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，白芍15 g，豆蔻仁15 g，當(dāng)歸15 g，黃芪15 g，肉桂15 g，五味子30 g，防風(fēng)15 g，丹參15 g。水煎服，每日1劑，分2次早晚飯后溫服)。西藥組：吸入噻托溴銨(思力華)18 μg， 1次/日。中西醫(yī)結(jié)合組：口服中藥加味參芎湯+吸入噻托溴銨。療程為3個(gè)月，療程結(jié)束隨訪1年。

1.6 觀察指標(biāo)要求慢阻肺患者獨(dú)立完成自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷[1]，完成過(guò)程中不要詢問(wèn)他人，并完成以下8道題，合計(jì)總分，見(jiàn)表1。

表1 慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(CAT評(píng)分)

注：數(shù)字1～5表示嚴(yán)重程度，請(qǐng)標(biāo)記當(dāng)前最能反映你情況的選項(xiàng)，在數(shù)字上打×，每個(gè)問(wèn)題只能標(biāo)記一個(gè)選項(xiàng)。CAT分值范圍0～40，0～10分為“輕微”，11～20分為“中度”，21～30分為“嚴(yán)重”，31～40分為“非常嚴(yán)重”

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)(方差不齊時(shí))，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較用配對(duì)資料t檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 CAT評(píng)分3組患者CAT評(píng)分均較1年前下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而中藥組和西藥組下降特別明顯(P<0.01)；組間比較前3次CAT評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，第4次隨訪西藥組患者CAT評(píng)分與中藥組患者CAT評(píng)分也無(wú)差異(P>0.05)，中西醫(yī)結(jié)合組與中藥組患者CAT評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，中西醫(yī)結(jié)合組與西藥組患者CAT評(píng)分亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者1年4次隨訪CAT評(píng)分比較 (例，

2.2 生活質(zhì)量嚴(yán)重程度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析第4次患者CAT評(píng)分嚴(yán)重級(jí)別，中西醫(yī)結(jié)合組的嚴(yán)重程度與另外2組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而中藥組與西藥組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。其中中西醫(yī)結(jié)合組嚴(yán)重率為16.12%，低于中藥組的24.24%和西藥組的28.57%。見(jiàn)表3。

表3 隨訪1 年后CAT評(píng)分反映的生活質(zhì)量嚴(yán)重程度比較 (例，%)

注：嚴(yán)重率=嚴(yán)重與非常嚴(yán)重?cái)?shù)的總和÷總病例數(shù)

3 討論

COPD是一種非常常見(jiàn)的疾病，全球范圍內(nèi)40歲及以上人群中患病率為10.1%，而在中國(guó)為8.2%[3，4]。全球范圍內(nèi)COPD是第三大主要死因，估計(jì)到2030年將成為全球第7大疾病負(fù)擔(dān)[5，6]。隨著《2018年慢性阻塞性肺疾病全球策略(2018 GOLD)》的更新，認(rèn)為COPD仍是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防、可治療的疾病，其具有持續(xù)的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限特征的疾病, 與暴露于有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和肺泡異常有關(guān)。對(duì)COPD患者生活質(zhì)量綜合評(píng)估推薦CAT評(píng)分，并肯定了長(zhǎng)效M受體阻滯劑(LAMA)是COPD穩(wěn)定期所有分組患者治療單用藥物的首選[7]。周玉民等[8]的TIECOPD研究將841例GOLD I～I(xiàn)I級(jí)的COPD患者進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行分組、多中心臨床研究，發(fā)現(xiàn)噻托溴銨早期干預(yù)顯著改善COPD患者FEV1，撤除噻托溴銨會(huì)顯著降低患者的肺功能和生活質(zhì)量。

既往我們對(duì)同一批的108例患者研究顯示加味參芎湯能有效降低COPD患者血液高黏度，加味參芎湯聯(lián)合吸入噻托溴銨的中西醫(yī)結(jié)合療法能顯著改善患者臨床癥狀、肺功能指標(biāo)[9]，短期療效顯著。本次是對(duì)之前研究的序貫觀察，經(jīng)過(guò)1年隨訪患者CAT評(píng)分來(lái)反映患者生活質(zhì)量，接受加味參芎湯聯(lián)合吸入噻托溴銨治療的COPD患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量?jī)?yōu)于單用加味參芎湯或單吸入噻托溴銨的患者。中西醫(yī)結(jié)合治療所產(chǎn)生協(xié)同作用反映了中醫(yī)對(duì)于慢性疾病治療重在“治病求本，標(biāo)本兼治”的原則。加味參芎湯針對(duì)COPD穩(wěn)定期患者辨證多以“氣陽(yáng)虧虛”為本，以“痰瘀互結(jié)”為標(biāo)的特點(diǎn)，補(bǔ)肺腎之氣陽(yáng)，消內(nèi)阻之痰瘀，補(bǔ)瀉合劑共奏靈效。

COPD穩(wěn)定期患者停用藥物治療后生活質(zhì)量會(huì)逐漸下降，說(shuō)明COPD穩(wěn)定期停藥是病情加重的風(fēng)險(xiǎn)?？诜游秴④簻c吸入噻托溴銨治療COPD穩(wěn)定期患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量無(wú)區(qū)別，而口服加味參芎湯聯(lián)合吸入噻托溴銨治療COPD患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量?jī)?yōu)于單純口服加味參芎湯和吸入噻托溴銨?？诜游秴④簻?lián)合吸入噻托溴銨的治療減慢了COPD患者的生活質(zhì)量下降的速度，能有效減少COPD急性加重的發(fā)生率，療效更加穩(wěn)定。