中醫(yī)住院病案首頁數據填報缺陷原因及干預措施分析

王希英

病案首頁填寫質量的好壞不但反映醫(yī)務人員醫(yī)療技術水平和責任心，同時還能衡量醫(yī)療機構管理水平和醫(yī)療質量，嚴格按照要求準確填寫住院病案首頁是臨床醫(yī)務工作者必備的一種技能[1]。住院病案首頁是指醫(yī)療機構對患者信息進行病案登記、疾病分類、編制索引、審查和統(tǒng)計等[2]。研究報道，住院病案首頁作為醫(yī)療安全管理的重要目標，其填寫是否正確對整個醫(yī)療機構的服務質量具有重要影響[3]。國家近幾年來對住院病案首頁填寫工作日益重視，2012年6月國家衛(wèi)生健康委員會(原衛(wèi)計委)啟動病案首頁數據季度填報制度。國家中醫(yī)藥管理局為全面了解中醫(yī)臨床診治工作，提升?？乒芾碣|量，于2015年10月起實施中醫(yī)住院病案首頁直報管理工作。諸多研究證實，國內中醫(yī)住院病案首頁數據填報過程中存在不足，如患者住院信息、疾病信息和診療信息，并對醫(yī)療質量產生影響[4,5]。鑒于此，本研究分析我院中醫(yī)住院病案首頁數據填報缺陷原因，并采取針對性干預措施，旨在提高住院病案首頁數據填報準確性?，F(xiàn)將有關研究內容總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年第三季度和第四季度分別上報的1990份和2000份中醫(yī)住院病案作為研究對象。1990份病案對應患者中男1100例，女890例；年齡為18～76歲，平均年齡為(48.52±11.73)歲；外科756份，內科645份，兒科300份，產科289份；2000份病案對應患者中男1066例，女934例；年齡為20～77歲，平均年齡為(48.00±11.22)歲；外科800份，內科620份，兒科310份，產科270份。干預前后一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行比較。

1.2 方法

1.2.1 導致住院病案首頁數據填報缺陷的原因分析首先成立管理小組，組員由病案室、信息科、醫(yī)務科、質控辦和臨床醫(yī)生組成。根據相關規(guī)范、標準和制度制定住院病案首頁填報缺陷查件表，檢查病案首頁填報常見缺陷，并對缺陷情況進行調查分析，總結住院病案首頁數據填報缺陷的原因。

1.2.2 干預措施病案室聯(lián)合信息科、質控辦、醫(yī)務科和事業(yè)發(fā)展部根據住院病案首頁數據填報缺陷原因共同制定相關干預措施，并深入臨床對相關干預措施進行調查和修改，旨在減少住院病案首頁填報缺陷率。干預內容如下：1)加強臨床醫(yī)生培訓和考核：病案室邀請專家開展病案首頁填報講座，組織臨床醫(yī)生參與病案首頁填報知識網上考核，同時在院舉行病案首頁填報競答比賽；將相關培訓和考試資料上傳至醫(yī)院內網，方便醫(yī)務人員隨時學習；病案室工作人員至臨床醫(yī)療科室隨訪并對培訓內容進行修改。2)完善信息系統(tǒng)：病案室開展疾病診斷字典庫工作，由專業(yè)人員負責HIS收費系統(tǒng)項目和ICD-9操作字典庫的開發(fā)和維護，實現(xiàn)醫(yī)生填報首頁時病案項目能自動填寫；同期開發(fā)系統(tǒng)檢驗功能，將入院病情、三級醫(yī)生簽名及手術級別等內容設置為強制錄入項；開啟首頁關鍵填報項目檢驗功能，避免首頁關鍵信息填報錯誤。3)加強監(jiān)管和考核：建立院級質控師、病案質控師和臨床科室質控師在內的三級質控機制，對病案首頁填寫情況進行質控，病案質控師和臨床科室質控師將質控結果上報醫(yī)務科，醫(yī)務科則將質控結果反饋給臨床科室，同時納入績效考核。

1.3 觀察指標參考《中醫(yī)住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范》《中醫(yī)住院病案首頁填寫說明》《疾病分類與代碼ICD-10(國際版)》和《中醫(yī)疾病分類與代碼》，分析并比較干預前后住院病案首頁數據填報缺陷情況，包括患者基本資料、診療信息、住院信息和費用信息等。

1.4 統(tǒng)計學方法數據經SPSS 19.0處理，計數數據以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05即差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 導致住院病案首頁數據填報缺陷的原因分析醫(yī)生對首頁填報認知度不足、醫(yī)院監(jiān)管力度不夠、信息系統(tǒng)功能不完善及醫(yī)生培訓不足是導致中醫(yī)住院病案填寫缺陷的主要原因。見表1。

表1 導致住院病案首頁數據填報缺陷的原因分析 (例，%)

2.2 干預措施實施前后住院病案首頁數據填報缺陷情況比較干預后患者基本資料、診療信息、住院信息和費用信息等錯誤率明顯低于干預前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預措施實施前后住院病案首頁數據填報缺陷情況比較 (例，%)

3 討論

住院病案首頁是指臨床醫(yī)生利用代碼、符號、文字和數字將住院期間患者相關信息精煉匯總至表格內，從而生成病例數據摘要[6]。住院病案首頁不僅是醫(yī)療信息最直接的來源，同時也是衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構規(guī)范化、科學化、信息化和精細化管理的重要手段[7]。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入及患者對醫(yī)療安全要求的日益增加，病案首頁信息填寫質量對提升醫(yī)療服務和管理質量具有重要意義[8]。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，住院病案首頁填寫存在諸多不足或缺陷，如病案號缺失、入院資料不完整、病理診斷有誤、出院確診和診斷日期錯誤等[9]。史贏等[10]研究報道，通過強化院內科室質控管理、加強培訓和考核以及建立信息數據平臺有助于提升住院病案首頁質量。本研究分析我院2018年第三季度住院病案，總結首頁填報缺陷的原因，包括醫(yī)生對首頁填報認知度不足、醫(yī)院監(jiān)管力度不夠、信息系統(tǒng)功能不完善及醫(yī)生培訓不足等，同時針對以上原因實施干預措施，主要為加強培訓考核、完善信息系統(tǒng)以及強化監(jiān)管。研究結果顯示，干預后患者基本資料填寫有誤、診療信息、住院信息和費用信息等錯誤率明顯低于干預前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；以上研究結果與戴保玲[11]和季新強[12]等研究相似。

綜上所述，通過分析中醫(yī)住院病案首頁數據填報缺陷原因，并采取針對性干預，有助于提高住院病案首頁數據填報質量。