舊宮醫(yī)院562例中草藥用藥咨詢(xún)回顧性分析

張 晨

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，越來(lái)越多的人把健康排在價(jià)值取向的首位，患者渴望學(xué)習(xí)到更多的中藥學(xué)知識(shí)，經(jīng)常到草藥房窗口有疑必問(wèn)，提出的問(wèn)題越來(lái)越多，也越來(lái)越專(zhuān)業(yè)。中藥師及時(shí)準(zhǔn)確地回答患者的提問(wèn)，解決了患者實(shí)際用藥問(wèn)題，增強(qiáng)了患者用藥的依從性，預(yù)防和減少了藥物不良反應(yīng)，提高了藥物治療的效果。現(xiàn)對(duì)我院中草藥用藥咨詢(xún)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料咨詢(xún)數(shù)據(jù)來(lái)源于我院藥劑科中草藥用藥咨詢(xún)記錄本記錄的咨詢(xún)內(nèi)容，經(jīng)統(tǒng)計(jì)2018年1月1日—2018年12月31日共有咨詢(xún)記錄562條，咨詢(xún)方式包括面對(duì)面咨詢(xún)和電話(huà)咨詢(xún)，咨詢(xún)者包括患者(或其家屬)、醫(yī)師和護(hù)士。

1.2 方法將收集的咨詢(xún)記錄按咨詢(xún)內(nèi)容進(jìn)行分類(lèi)并統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

咨詢(xún)內(nèi)容的分布見(jiàn)表1。

表1 咨詢(xún)內(nèi)容的分布

3 討論

3.1 煎煮方法隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和制藥技術(shù)的發(fā)展，年輕人更傾向于選擇西藥和中成藥，對(duì)中草藥和草藥煎煮不是很了解。我院中藥袋上印有煎煮方法，但有時(shí)患者會(huì)拿著中藥處方咨詢(xún)具體的內(nèi)容，中藥師須掌握詳細(xì)的草藥煎煮方法和注意事項(xiàng)，解答患者的疑問(wèn)。咨詢(xún)煎煮方法的有72例，占咨詢(xún)總數(shù)的12.81%，常見(jiàn)問(wèn)題有以下3個(gè)方面：1)煎煮容器的選擇：患者常問(wèn)用什么鍋煎煮中藥最好，能不能用鐵鍋？中藥師回答：煎煮中藥應(yīng)首選砂鍋，次選不銹鋼鍋，忌用鐵鍋等金屬器具[1]。2)煎煮用水量：患者常問(wèn)煎藥加多少水適宜，中藥師回答：一般一煎加水量高出藥面2～3 cm，二煎加水量與藥面齊即可，同時(shí)也要考慮藥物質(zhì)地、吸水量等因素。3)煎煮火候和時(shí)間：患者常問(wèn)煎煮中藥應(yīng)該用武火還是文火，煎煮多長(zhǎng)時(shí)間？中藥師回答：一煎先用武火煎煮，煮沸5 min后改用文火煎煮20～30 min，濾出藥液后藥渣加開(kāi)水煮第二煎，二煎武火煮沸后改用文火煎15～20 min即可。除了以上3個(gè)常見(jiàn)的有關(guān)中藥煎煮的問(wèn)題，患者有時(shí)也會(huì)咨詢(xún)一些其它的問(wèn)題，例如一位患者咨詢(xún)湯劑煎煮時(shí)間是否越長(zhǎng)越好，中藥師回答：滋補(bǔ)類(lèi)中藥可適當(dāng)延長(zhǎng)煎煮時(shí)間，其它類(lèi)中藥應(yīng)按照中藥袋上印刷的說(shuō)明煎煮，煎煮時(shí)間并非越長(zhǎng)越好，原因有三：首先，藥液達(dá)到一定濃度時(shí)，有效成分溶解析出過(guò)程達(dá)到平衡，此時(shí)若繼續(xù)煎煮，有效成分不會(huì)再溶出，藥液濃度不會(huì)再提高；其次，煎煮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，藥液中一些芳香成分會(huì)揮發(fā)，一些不穩(wěn)定有機(jī)物質(zhì)會(huì)分解，藥效隨之降低；再次，隨著長(zhǎng)時(shí)間煎煮，樹(shù)脂、樹(shù)膠、色素等成分會(huì)不斷溶出，這類(lèi)成分沒(méi)有藥效，且影響口感，容易引起惡心嘔吐，影響患者治療的依從性。

3.2 特殊煎法為了更多地煎出有效成分，使有效成分免遭破壞或減少毒性成分，有些飲片需先煎、后下、包煎、沖服等特殊煎法，中藥師須詳細(xì)地掌握這類(lèi)飲片的名稱(chēng)、煎法和原因，熟練地回答患者的咨詢(xún)。咨詢(xún)特殊煎法的有89例，占咨詢(xún)總數(shù)的15.84%，例如一位患者對(duì)阿膠烊化表示不解，中藥師回答：烊化就是先把其它飲片群煎，煎好后濾去藥渣，再把阿膠放在藥液中加熱，期間不停地?cái)嚢瑁敝涟⒛z完全溶解。如果阿膠與其它飲片群煎，會(huì)黏附在其它飲片表面影響其它飲片有效成分的釋出，還可能粘附鍋底，將中藥煎糊[2]。

3.3 飲片鑒別患者有時(shí)會(huì)攜帶飲片找中藥師鑒別，咨詢(xún)飲片的名稱(chēng)、真假、優(yōu)劣等，咨詢(xún)飲片鑒別的有64例，占咨詢(xún)總數(shù)的11.39%，中藥師須具有扎實(shí)的中藥鑒定學(xué)知識(shí)，熟悉常見(jiàn)飲片的性狀鑒別，通過(guò)眼看、鼻聞、口嘗、手摸等方法觀(guān)察飲片形狀、表面、折斷面、顏色、氣味、味道等特征，綜合鑒定，得出科學(xué)的結(jié)論[3]。有時(shí)患者攜帶的是外院的飲片或者是從市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)的飲片，其加工方式和性狀特征與我院飲片會(huì)有不同程度的區(qū)別，這更能考查中藥師的知識(shí)儲(chǔ)備和綜合鑒定能力。

3.4 飲片儲(chǔ)藏中藥飲片儲(chǔ)藏條件一般為常溫、通風(fēng)、陰涼、干燥，防止生霉、變色、蟲(chóng)蛀、走油、風(fēng)化、潮解等變質(zhì)現(xiàn)象出現(xiàn)[4]。咨詢(xún)飲片儲(chǔ)藏的有19例，占咨詢(xún)總數(shù)的3.38%。中藥師需掌握我院每一種飲片易發(fā)生哪種類(lèi)型的變質(zhì)及此種飲片適宜的儲(chǔ)存方法。例如一位患者在夏季購(gòu)買(mǎi)枸杞子后在常溫下儲(chǔ)存，結(jié)果枸杞子都黏在了一起，此患者向中藥師咨詢(xún)其儲(chǔ)存方法是否正確。中藥師回答：枸杞子中含有較多的果糖，遇熱會(huì)變黏，夏季溫度較高，建議患者把枸杞子放在冰箱里冷藏。

3.5 煎藥機(jī)煎煮與傳統(tǒng)煎煮的區(qū)別我院開(kāi)展草藥代煎服務(wù)，采用煎藥機(jī)高溫高壓密閉煎煮，自動(dòng)包裝機(jī)包裝，具有清潔衛(wèi)生、劑量準(zhǔn)確、濃度均勻、保質(zhì)期長(zhǎng)、易于攜帶和服用、口感良好等優(yōu)點(diǎn)[5]，深受廣大患者歡迎?；颊咦稍?xún)此類(lèi)問(wèn)題有36例，占咨詢(xún)總數(shù)的6.41%，主要問(wèn)題有以下3個(gè)方面：1)煎藥機(jī)煎煮和傳統(tǒng)煎煮哪種煎煮方式所得藥液有效成分的含量高？中藥師回答：煎藥機(jī)煎煮是在高溫高壓條件下進(jìn)行，有效成分更容易溶出，故煎藥機(jī)煎煮所得藥液有效成分含量高。2)采用煎藥機(jī)煎煮如何處理先煎、后下等特殊煎法？中藥師回答：我院煎藥機(jī)是在密閉高溫高壓下煎煮，不能中途打開(kāi)鍋蓋，飲片只能群煎。對(duì)于先煎飲片，由于煎藥機(jī)是在高壓下煎煮，故有效成分煎出率比傳統(tǒng)常壓下煎煮要高，不必先煎；對(duì)于后下飲片，由于煎藥機(jī)密閉性能好，揮發(fā)性成分不易揮發(fā)，不需后下。3)為什么煎藥機(jī)煎煮的藥液顏色顯得淡？有些患者通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)煎藥機(jī)煎煮的藥液顏色和味道都淡，質(zhì)疑煎藥質(zhì)量。中藥師回答：煎藥機(jī)煎煮所得藥液顏色確實(shí)比較淡，但質(zhì)量沒(méi)有問(wèn)題，原因有二：首先，煎藥機(jī)煎煮后的藥液會(huì)通過(guò)無(wú)紡布袋和過(guò)濾網(wǎng)的雙重過(guò)濾，它們比傳統(tǒng)煎藥過(guò)濾時(shí)使用的藥箅子致密，故藥液中沉淀比較少，沉淀顆粒也比較細(xì)。其次，煎藥機(jī)煎煮時(shí)，飲片和空氣隔絕，防止中藥的一些成分(如蒽醌、黃酮等)在空氣中被氧化而顏色加深。因此，煎藥機(jī)煎煮后得到相對(duì)澄明的藥液，口感上也改善了不少，但有效成分含量基本不變。

3.6 經(jīng)驗(yàn)用藥有些患者會(huì)向中藥師問(wèn)病求藥，對(duì)于復(fù)雜疾病中藥師須建議患者找中醫(yī)師就診治療，對(duì)于簡(jiǎn)單疾病中藥師應(yīng)結(jié)合患者癥狀辨證分析后推薦本院的中草藥，患者咨詢(xún)的大多數(shù)是代茶飲的飲片或泡酒用的飲片，如咽痛用胖大海，熱結(jié)便秘用番瀉葉，氣虛用黃芪，陰虛用枸杞子等。咨詢(xún)經(jīng)驗(yàn)用藥的有54例，占咨詢(xún)總數(shù)的9.61%。中藥師須具有扎實(shí)的中藥學(xué)基礎(chǔ)和中醫(yī)辨證論治理論，能夠指導(dǎo)患者合理用藥。

3.7 散裝飲片和小包裝飲片的區(qū)別我院有散裝飲片和小包裝飲片2種規(guī)格，患者常咨詢(xún)小包裝飲片的優(yōu)點(diǎn)，這樣的咨詢(xún)有57例，占咨詢(xún)總數(shù)的10.14%，中藥師總結(jié)出小包裝飲片具有以下優(yōu)點(diǎn)：1)劑量準(zhǔn)確：小包裝飲片分裝均勻，避免了傳統(tǒng)調(diào)劑過(guò)程中總量誤差和分劑量誤差。2)利于患者的知情監(jiān)督：小包裝飲片外包裝印有飲片的名稱(chēng)、規(guī)格、產(chǎn)地等信息，尊重了患者的知情權(quán)，有利于患者的監(jiān)督。3)利于儲(chǔ)存：小包裝飲片密封包裝，減少了空氣、溫度、濕度等因素的影響，減少了揮發(fā)性成分的流失。4)易于調(diào)整：患者在服藥過(guò)程中若懷疑某味飲片引起不良反應(yīng)，可以在醫(yī)師或藥師的指導(dǎo)下及時(shí)取出嫌疑飲片，調(diào)整處方藥味和藥量，滿(mǎn)足了臨床隨證加減的需求[6]。

3.8 妊娠婦女中草藥的選擇妊娠婦女用藥安全關(guān)系到產(chǎn)婦和胎兒，不合理用藥可能導(dǎo)致死胎、胎兒畸形或流產(chǎn)，中藥師應(yīng)結(jié)合患者具體情況，分析用藥的風(fēng)險(xiǎn)和受益度，向患者提出傾向性建議。這樣的咨詢(xún)有21例，占咨詢(xún)總數(shù)的3.74%。中藥師應(yīng)從其妊娠周數(shù)、中草藥的功能主治、處方中是否含有孕婦禁用、忌用、慎用的飲片等方面考慮，權(quán)衡利弊后決定是否推薦使用。如妊娠早期(即妊娠3～8周)屬胎兒器官分化時(shí)期，胚胎對(duì)藥物最敏感，易發(fā)生嚴(yán)重畸形，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥；不推薦孕婦使用活血化瘀、破氣行滯類(lèi)中藥；孕婦輕度感冒可使用生姜、紫蘇等藥食同源類(lèi)中藥；孕婦可以使用黑芝麻、黑豆、山藥、熟地黃等補(bǔ)益氣血和培補(bǔ)脾腎類(lèi)中藥等等[7]。

3.9 服藥時(shí)間適時(shí)服藥是合理用藥的一個(gè)重要方面，服藥時(shí)間的確定應(yīng)綜合考慮患者的病情、病位、藥物的功能主治、中醫(yī)的晝夜陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律等方面做出判斷。咨詢(xún)服藥時(shí)間者有18例，占咨詢(xún)總數(shù)的3.20%。如補(bǔ)益類(lèi)藥、治療病位在下的中藥宜飯前服；消食藥、對(duì)胃有刺激或治療病位在上的中藥宜飯后服；安神藥、滋陰藥宜睡前服；婦女調(diào)經(jīng)藥宜在行經(jīng)前數(shù)日開(kāi)始服用；保胎藥宜在懷孕前2個(gè)月開(kāi)始服等等[8]。

3.10 中藥功效患者經(jīng)常咨詢(xún)某種草藥的功能主治，有些患者想知道此種草藥對(duì)自己病情的療效如何；有些患者想知道醫(yī)師在復(fù)診時(shí)增減替換的幾味中藥是否適應(yīng)自己的病情變化；有些患者想知道自購(gòu)的保健類(lèi)中藥是否適合自己的體質(zhì)；還有一些患者對(duì)中藥有一些了解，對(duì)醫(yī)師處方有些質(zhì)疑。中藥師要牢記常見(jiàn)草藥的功能主治，會(huì)分析它們?cè)谔幏街械淖饔?，咨?xún)中藥功效者有96例，占咨詢(xún)總數(shù)的17.08%。例如一位肺熱咳喘患者質(zhì)疑醫(yī)師處方中的麻黃，說(shuō)麻黃辛溫發(fā)散，用于風(fēng)寒表證，自己屬于肺熱咳嗽，醫(yī)師為什么要使用麻黃？是不是開(kāi)錯(cuò)了？中藥師解釋?zhuān)郝辄S除了發(fā)散風(fēng)寒功效外還有宣肺平喘等功效，醫(yī)師處方為麻杏石甘湯加減，此處使用麻黃主要為了宣發(fā)肺氣，麻黃宣肺，杏仁降肺，二者一升一降，共同平喘。麻黃雖然性溫，但配伍了辛甘大寒的石膏，溫性隨之大減，故醫(yī)師使用麻黃為了平喘，處方是正確的。

3.11 中藥別稱(chēng)由于歷史演變和地域習(xí)慣等因素，許多中藥存在同物異名的現(xiàn)象，例如土鱉蟲(chóng)別稱(chēng)土元、木蝴蝶別稱(chēng)千張紙、龍眼肉別稱(chēng)桂圓肉、西洋參別稱(chēng)花旗參、全蝎別稱(chēng)全蟲(chóng)、延胡索別稱(chēng)元胡、芡實(shí)別稱(chēng)雞頭米、辛夷別稱(chēng)木筆花、骨碎補(bǔ)別稱(chēng)申姜等，咨詢(xún)中藥別稱(chēng)的有15例，占咨詢(xún)總數(shù)的2.67%。中藥師要牢記常見(jiàn)飲片的正名與別名，準(zhǔn)確判斷醫(yī)師所開(kāi)飲片，同時(shí)要正本清源，促進(jìn)中藥處方用名的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。

3.12 中藥炮制中藥炮制具有增強(qiáng)藥效、降低毒性、減少不良反應(yīng)、改變藥物功效、矯嗅矯味、利于儲(chǔ)存等作用[9]，中藥師要牢記常見(jiàn)飲片的炮制規(guī)格、炮制方法和炮制目的。咨詢(xún)中藥炮制的有8例，占咨詢(xún)總數(shù)的1.42%。例如一位患者發(fā)現(xiàn)我院有阿膠丁和阿膠珠(蛤粉炒)2種炮制品，咨詢(xún)它們的區(qū)別，中藥師回答：阿膠丁善于滋陰補(bǔ)血，主要用于治療血虛證；蛤粉炒阿膠降低了滋膩之性，矯正了不良?xì)馕?，善于益肺?rùn)燥，主要用于治療陰虛咳嗽或久咳少痰。

3.13 飲食禁忌一般來(lái)講患者在服藥期間應(yīng)忌食生冷、辛熱、油膩、腥膻、有刺激性的食物，不宜食用與藥性相反或影響治療的食物，中藥師應(yīng)根據(jù)患者具體病情和飲片性能特點(diǎn)分析飲食禁忌,有針對(duì)性地給予指導(dǎo)[10]。咨詢(xún)飲食禁忌的有13例，占咨詢(xún)總數(shù)的2.31%。例如一位瘡瘍患者咨詢(xún)飲食禁忌，中藥師回答：在用藥期間應(yīng)忌食魚(yú)、蝦、蟹等腥膻物品及辛辣刺激性食品。

患者咨詢(xún)?nèi)舜闻c日俱增，反映出患者對(duì)中藥師的信任度逐步提高。從咨詢(xún)內(nèi)容的分布可以看出，患者咨詢(xún)中藥功效的最多，說(shuō)明患者對(duì)中藥感興趣，渴望學(xué)習(xí)到更多的中藥學(xué)知識(shí)；咨詢(xún)中藥煎法、特殊煎法的也比較多，說(shuō)明患者對(duì)一些中藥常識(shí)還沒(méi)有完全掌握，亟待中藥師通過(guò)講座、展覽、宣傳等方式普及中醫(yī)藥知識(shí)。

用藥咨詢(xún)是患者所需，患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，中藥師需要不斷提升處方分析能力和用藥指導(dǎo)能力，積極聽(tīng)取患者訴求，及時(shí)歸納總結(jié)患者的咨詢(xún)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，使用藥咨詢(xún)工作更加科學(xué)和規(guī)范，為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。