舊宮醫(yī)院562例中草藥用藥咨詢回顧性分析

張 晨

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，越來越多的人把健康排在價值取向的首位，患者渴望學(xué)習到更多的中藥學(xué)知識，經(jīng)常到草藥房窗口有疑必問，提出的問題越來越多，也越來越專業(yè)。中藥師及時準確地回答患者的提問，解決了患者實際用藥問題，增強了患者用藥的依從性，預(yù)防和減少了藥物不良反應(yīng)，提高了藥物治療的效果?，F(xiàn)對我院中草藥用藥咨詢數(shù)據(jù)進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料咨詢數(shù)據(jù)來源于我院藥劑科中草藥用藥咨詢記錄本記錄的咨詢內(nèi)容，經(jīng)統(tǒng)計2018年1月1日—2018年12月31日共有咨詢記錄562條，咨詢方式包括面對面咨詢和電話咨詢，咨詢者包括患者(或其家屬)、醫(yī)師和護士。

1.2 方法將收集的咨詢記錄按咨詢內(nèi)容進行分類并統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

咨詢內(nèi)容的分布見表1。

表1 咨詢內(nèi)容的分布

3 討論

3.1 煎煮方法隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和制藥技術(shù)的發(fā)展，年輕人更傾向于選擇西藥和中成藥，對中草藥和草藥煎煮不是很了解。我院中藥袋上印有煎煮方法，但有時患者會拿著中藥處方咨詢具體的內(nèi)容，中藥師須掌握詳細的草藥煎煮方法和注意事項，解答患者的疑問。咨詢煎煮方法的有72例，占咨詢總數(shù)的12.81%，常見問題有以下3個方面：1)煎煮容器的選擇：患者常問用什么鍋煎煮中藥最好，能不能用鐵鍋？中藥師回答：煎煮中藥應(yīng)首選砂鍋，次選不銹鋼鍋，忌用鐵鍋等金屬器具[1]。2)煎煮用水量：患者常問煎藥加多少水適宜，中藥師回答：一般一煎加水量高出藥面2～3 cm，二煎加水量與藥面齊即可，同時也要考慮藥物質(zhì)地、吸水量等因素。3)煎煮火候和時間：患者常問煎煮中藥應(yīng)該用武火還是文火，煎煮多長時間？中藥師回答：一煎先用武火煎煮，煮沸5 min后改用文火煎煮20～30 min，濾出藥液后藥渣加開水煮第二煎，二煎武火煮沸后改用文火煎15～20 min即可。除了以上3個常見的有關(guān)中藥煎煮的問題，患者有時也會咨詢一些其它的問題，例如一位患者咨詢湯劑煎煮時間是否越長越好，中藥師回答：滋補類中藥可適當延長煎煮時間，其它類中藥應(yīng)按照中藥袋上印刷的說明煎煮，煎煮時間并非越長越好，原因有三：首先，藥液達到一定濃度時，有效成分溶解析出過程達到平衡，此時若繼續(xù)煎煮，有效成分不會再溶出，藥液濃度不會再提高；其次，煎煮時間過長，藥液中一些芳香成分會揮發(fā)，一些不穩(wěn)定有機物質(zhì)會分解，藥效隨之降低；再次，隨著長時間煎煮，樹脂、樹膠、色素等成分會不斷溶出，這類成分沒有藥效，且影響口感，容易引起惡心嘔吐，影響患者治療的依從性。

3.2 特殊煎法為了更多地煎出有效成分，使有效成分免遭破壞或減少毒性成分，有些飲片需先煎、后下、包煎、沖服等特殊煎法，中藥師須詳細地掌握這類飲片的名稱、煎法和原因，熟練地回答患者的咨詢。咨詢特殊煎法的有89例，占咨詢總數(shù)的15.84%，例如一位患者對阿膠烊化表示不解，中藥師回答：烊化就是先把其它飲片群煎，煎好后濾去藥渣，再把阿膠放在藥液中加熱，期間不停地攪拌，直至阿膠完全溶解。如果阿膠與其它飲片群煎，會黏附在其它飲片表面影響其它飲片有效成分的釋出，還可能粘附鍋底，將中藥煎糊[2]。

3.3 飲片鑒別患者有時會攜帶飲片找中藥師鑒別，咨詢飲片的名稱、真假、優(yōu)劣等，咨詢飲片鑒別的有64例，占咨詢總數(shù)的11.39%，中藥師須具有扎實的中藥鑒定學(xué)知識，熟悉常見飲片的性狀鑒別，通過眼看、鼻聞、口嘗、手摸等方法觀察飲片形狀、表面、折斷面、顏色、氣味、味道等特征，綜合鑒定，得出科學(xué)的結(jié)論[3]。有時患者攜帶的是外院的飲片或者是從市場上購買的飲片，其加工方式和性狀特征與我院飲片會有不同程度的區(qū)別，這更能考查中藥師的知識儲備和綜合鑒定能力。

3.4 飲片儲藏中藥飲片儲藏條件一般為常溫、通風、陰涼、干燥，防止生霉、變色、蟲蛀、走油、風化、潮解等變質(zhì)現(xiàn)象出現(xiàn)[4]。咨詢飲片儲藏的有19例，占咨詢總數(shù)的3.38%。中藥師需掌握我院每一種飲片易發(fā)生哪種類型的變質(zhì)及此種飲片適宜的儲存方法。例如一位患者在夏季購買枸杞子后在常溫下儲存，結(jié)果枸杞子都黏在了一起，此患者向中藥師咨詢其儲存方法是否正確。中藥師回答：枸杞子中含有較多的果糖，遇熱會變黏，夏季溫度較高，建議患者把枸杞子放在冰箱里冷藏。

3.5 煎藥機煎煮與傳統(tǒng)煎煮的區(qū)別我院開展草藥代煎服務(wù)，采用煎藥機高溫高壓密閉煎煮，自動包裝機包裝，具有清潔衛(wèi)生、劑量準確、濃度均勻、保質(zhì)期長、易于攜帶和服用、口感良好等優(yōu)點[5]，深受廣大患者歡迎?；颊咦稍兇祟悊栴}有36例，占咨詢總數(shù)的6.41%，主要問題有以下3個方面：1)煎藥機煎煮和傳統(tǒng)煎煮哪種煎煮方式所得藥液有效成分的含量高？中藥師回答：煎藥機煎煮是在高溫高壓條件下進行，有效成分更容易溶出，故煎藥機煎煮所得藥液有效成分含量高。2)采用煎藥機煎煮如何處理先煎、后下等特殊煎法？中藥師回答：我院煎藥機是在密閉高溫高壓下煎煮，不能中途打開鍋蓋，飲片只能群煎。對于先煎飲片，由于煎藥機是在高壓下煎煮，故有效成分煎出率比傳統(tǒng)常壓下煎煮要高，不必先煎；對于后下飲片，由于煎藥機密閉性能好，揮發(fā)性成分不易揮發(fā)，不需后下。3)為什么煎藥機煎煮的藥液顏色顯得淡？有些患者通過對比發(fā)現(xiàn)煎藥機煎煮的藥液顏色和味道都淡，質(zhì)疑煎藥質(zhì)量。中藥師回答：煎藥機煎煮所得藥液顏色確實比較淡，但質(zhì)量沒有問題，原因有二：首先，煎藥機煎煮后的藥液會通過無紡布袋和過濾網(wǎng)的雙重過濾，它們比傳統(tǒng)煎藥過濾時使用的藥箅子致密，故藥液中沉淀比較少，沉淀顆粒也比較細。其次，煎藥機煎煮時，飲片和空氣隔絕，防止中藥的一些成分(如蒽醌、黃酮等)在空氣中被氧化而顏色加深。因此，煎藥機煎煮后得到相對澄明的藥液，口感上也改善了不少，但有效成分含量基本不變。

3.6 經(jīng)驗用藥有些患者會向中藥師問病求藥，對于復(fù)雜疾病中藥師須建議患者找中醫(yī)師就診治療，對于簡單疾病中藥師應(yīng)結(jié)合患者癥狀辨證分析后推薦本院的中草藥，患者咨詢的大多數(shù)是代茶飲的飲片或泡酒用的飲片，如咽痛用胖大海，熱結(jié)便秘用番瀉葉，氣虛用黃芪，陰虛用枸杞子等。咨詢經(jīng)驗用藥的有54例，占咨詢總數(shù)的9.61%。中藥師須具有扎實的中藥學(xué)基礎(chǔ)和中醫(yī)辨證論治理論，能夠指導(dǎo)患者合理用藥。

3.7 散裝飲片和小包裝飲片的區(qū)別我院有散裝飲片和小包裝飲片2種規(guī)格，患者常咨詢小包裝飲片的優(yōu)點，這樣的咨詢有57例，占咨詢總數(shù)的10.14%，中藥師總結(jié)出小包裝飲片具有以下優(yōu)點：1)劑量準確：小包裝飲片分裝均勻，避免了傳統(tǒng)調(diào)劑過程中總量誤差和分劑量誤差。2)利于患者的知情監(jiān)督：小包裝飲片外包裝印有飲片的名稱、規(guī)格、產(chǎn)地等信息，尊重了患者的知情權(quán)，有利于患者的監(jiān)督。3)利于儲存：小包裝飲片密封包裝，減少了空氣、溫度、濕度等因素的影響，減少了揮發(fā)性成分的流失。4)易于調(diào)整：患者在服藥過程中若懷疑某味飲片引起不良反應(yīng)，可以在醫(yī)師或藥師的指導(dǎo)下及時取出嫌疑飲片，調(diào)整處方藥味和藥量，滿足了臨床隨證加減的需求[6]。

3.8 妊娠婦女中草藥的選擇妊娠婦女用藥安全關(guān)系到產(chǎn)婦和胎兒，不合理用藥可能導(dǎo)致死胎、胎兒畸形或流產(chǎn)，中藥師應(yīng)結(jié)合患者具體情況，分析用藥的風險和受益度，向患者提出傾向性建議。這樣的咨詢有21例，占咨詢總數(shù)的3.74%。中藥師應(yīng)從其妊娠周數(shù)、中草藥的功能主治、處方中是否含有孕婦禁用、忌用、慎用的飲片等方面考慮，權(quán)衡利弊后決定是否推薦使用。如妊娠早期(即妊娠3～8周)屬胎兒器官分化時期，胚胎對藥物最敏感，易發(fā)生嚴重畸形，應(yīng)謹慎用藥；不推薦孕婦使用活血化瘀、破氣行滯類中藥；孕婦輕度感冒可使用生姜、紫蘇等藥食同源類中藥；孕婦可以使用黑芝麻、黑豆、山藥、熟地黃等補益氣血和培補脾腎類中藥等等[7]。

3.9 服藥時間適時服藥是合理用藥的一個重要方面，服藥時間的確定應(yīng)綜合考慮患者的病情、病位、藥物的功能主治、中醫(yī)的晝夜陰陽消長規(guī)律等方面做出判斷。咨詢服藥時間者有18例，占咨詢總數(shù)的3.20%。如補益類藥、治療病位在下的中藥宜飯前服；消食藥、對胃有刺激或治療病位在上的中藥宜飯后服；安神藥、滋陰藥宜睡前服；婦女調(diào)經(jīng)藥宜在行經(jīng)前數(shù)日開始服用；保胎藥宜在懷孕前2個月開始服等等[8]。

3.10 中藥功效患者經(jīng)常咨詢某種草藥的功能主治，有些患者想知道此種草藥對自己病情的療效如何；有些患者想知道醫(yī)師在復(fù)診時增減替換的幾味中藥是否適應(yīng)自己的病情變化；有些患者想知道自購的保健類中藥是否適合自己的體質(zhì)；還有一些患者對中藥有一些了解，對醫(yī)師處方有些質(zhì)疑。中藥師要牢記常見草藥的功能主治，會分析它們在處方中的作用，咨詢中藥功效者有96例，占咨詢總數(shù)的17.08%。例如一位肺熱咳喘患者質(zhì)疑醫(yī)師處方中的麻黃，說麻黃辛溫發(fā)散，用于風寒表證，自己屬于肺熱咳嗽，醫(yī)師為什么要使用麻黃？是不是開錯了？中藥師解釋：麻黃除了發(fā)散風寒功效外還有宣肺平喘等功效，醫(yī)師處方為麻杏石甘湯加減，此處使用麻黃主要為了宣發(fā)肺氣，麻黃宣肺，杏仁降肺，二者一升一降，共同平喘。麻黃雖然性溫，但配伍了辛甘大寒的石膏，溫性隨之大減，故醫(yī)師使用麻黃為了平喘，處方是正確的。

3.11 中藥別稱由于歷史演變和地域習慣等因素，許多中藥存在同物異名的現(xiàn)象，例如土鱉蟲別稱土元、木蝴蝶別稱千張紙、龍眼肉別稱桂圓肉、西洋參別稱花旗參、全蝎別稱全蟲、延胡索別稱元胡、芡實別稱雞頭米、辛夷別稱木筆花、骨碎補別稱申姜等，咨詢中藥別稱的有15例，占咨詢總數(shù)的2.67%。中藥師要牢記常見飲片的正名與別名，準確判斷醫(yī)師所開飲片，同時要正本清源，促進中藥處方用名的標準化與規(guī)范化。

3.12 中藥炮制中藥炮制具有增強藥效、降低毒性、減少不良反應(yīng)、改變藥物功效、矯嗅矯味、利于儲存等作用[9]，中藥師要牢記常見飲片的炮制規(guī)格、炮制方法和炮制目的。咨詢中藥炮制的有8例，占咨詢總數(shù)的1.42%。例如一位患者發(fā)現(xiàn)我院有阿膠丁和阿膠珠(蛤粉炒)2種炮制品，咨詢它們的區(qū)別，中藥師回答：阿膠丁善于滋陰補血，主要用于治療血虛證；蛤粉炒阿膠降低了滋膩之性，矯正了不良氣味，善于益肺潤燥，主要用于治療陰虛咳嗽或久咳少痰。

3.13 飲食禁忌一般來講患者在服藥期間應(yīng)忌食生冷、辛熱、油膩、腥膻、有刺激性的食物，不宜食用與藥性相反或影響治療的食物，中藥師應(yīng)根據(jù)患者具體病情和飲片性能特點分析飲食禁忌,有針對性地給予指導(dǎo)[10]。咨詢飲食禁忌的有13例，占咨詢總數(shù)的2.31%。例如一位瘡瘍患者咨詢飲食禁忌，中藥師回答：在用藥期間應(yīng)忌食魚、蝦、蟹等腥膻物品及辛辣刺激性食品。

患者咨詢?nèi)舜闻c日俱增，反映出患者對中藥師的信任度逐步提高。從咨詢內(nèi)容的分布可以看出，患者咨詢中藥功效的最多，說明患者對中藥感興趣，渴望學(xué)習到更多的中藥學(xué)知識；咨詢中藥煎法、特殊煎法的也比較多，說明患者對一些中藥常識還沒有完全掌握，亟待中藥師通過講座、展覽、宣傳等方式普及中醫(yī)藥知識。

用藥咨詢是患者所需，患者對藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，中藥師需要不斷提升處方分析能力和用藥指導(dǎo)能力，積極聽取患者訴求，及時歸納總結(jié)患者的咨詢，不斷積累經(jīng)驗，使用藥咨詢工作更加科學(xué)和規(guī)范，為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。