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    自體牙本質(zhì)顆粒作為骨移植材料在上頜中切牙種植治療中的應(yīng)用

    2019-12-05 01:57:00崔婷婷寇霓仲維劍馬國(guó)武
    關(guān)鍵詞:骨膜牙本質(zhì)上頜

    崔婷婷 寇霓 仲維劍 馬國(guó)武

    116023,大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院種植中心

    外傷、炎癥和腫瘤等原因,常常會(huì)造成種植區(qū)的骨量不足,給以修復(fù)為導(dǎo)向的種植手術(shù)造成困難。因此,在種植區(qū)應(yīng)用骨增量技術(shù)是十分必要的。目前,自體骨仍是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1],但獲取自體骨會(huì)造成的二次創(chuàng)傷、供區(qū)術(shù)后疼痛等問(wèn)題。人工骨移植雖然避免了取骨的損傷,但存在傳播疾病和免疫排斥等風(fēng)險(xiǎn)。自體牙本質(zhì)顆粒來(lái)源于患者自身的無(wú)功能的牙齒,可以在椅旁加工處理,與骨組織成分相似,不存在免疫排斥反應(yīng),具有成骨潛能[2]。本文報(bào)告1例應(yīng)用自體牙本質(zhì)顆粒重建種植區(qū)骨缺損的病例。

    1 材料與方法

    1.1 病例選擇

    患者,男,22歲,21因7歲時(shí)外傷導(dǎo)致牙冠折斷,18歲時(shí)于外院行樁冠修復(fù),今因牙齦退縮,牙齒松動(dòng)來(lái)我院就診,要求修復(fù)患牙。患者體健,無(wú)吸煙史,無(wú)服用藥物史,無(wú)心臟病、高血壓病史,無(wú)藥物過(guò)敏史。專(zhuān)科檢查:患者的口腔衛(wèi)生一般,下前牙舌側(cè)可見(jiàn)牙石,18和28垂直阻生。21正面觀可見(jiàn)頰側(cè)牙齦退縮,缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中距離約10 mm,頜間距離8 mm(圖1),牙合面觀可見(jiàn)唇側(cè)骨凹陷。CT見(jiàn)唇側(cè)骨板吸收至根尖1/3,根尖區(qū)可見(jiàn)透射影,唇側(cè)凹陷缺損范圍達(dá)8 mm×5 mm×12 mm(圖2)。

    圖1 術(shù)前口內(nèi)照

    圖2 術(shù)前X線(xiàn)片

    2.2 治療計(jì)劃

    拔除12,植入自體牙本質(zhì)顆粒與PRF混合物行牙槽窩位點(diǎn)保存。6個(gè)月后,進(jìn)行種植手術(shù)。12個(gè)月后,進(jìn)行二期手術(shù),同期進(jìn)行牙齦誘導(dǎo)。牙齦誘導(dǎo)3個(gè)月之后進(jìn)行永久修復(fù)。

    2.3 治療過(guò)程

    2.3.1 牙本質(zhì)顆粒制備 將拔除的無(wú)功能的2顆上頜智齒清洗干凈,去除智齒的牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓等,只保留健康的牙本質(zhì),將牙本質(zhì)放入骨磨中粉碎成直徑0.5~1 mm的牙本質(zhì)顆粒,放入Bonmaker機(jī)器(KDS公司,韓國(guó))進(jìn)行處理后取出備用。

    2.3.2 PRF制備 抽血5 ml×4支,離心力200 g,8 min即可獲得凝膠狀的4塊PRF。

    2.3.3 拔牙位點(diǎn)保存 告知并簽署手術(shù)知情同意書(shū),術(shù)前拍攝上頜CBCT。術(shù)前半小時(shí)口服抗生素,氯己定漱口液含漱4次,每次5 ml,0.5%碘伏進(jìn)行口周的消毒、鋪巾。在上頜左側(cè)中切牙位點(diǎn)以4%的阿替卡因行局部浸潤(rùn)麻醉,在唇系帶兩側(cè)做V字行切口,拔除21,刮除肉芽后可見(jiàn)唇側(cè)骨壁缺損,腭側(cè)及近遠(yuǎn)中骨壁尚存,沿11及22齦溝內(nèi)切開(kāi),全層翻開(kāi)黏骨膜瓣,充分暴露術(shù)區(qū),牙槽窩內(nèi)壁打孔,使骨髓腔內(nèi)血液滲出。將1塊PRF剪碎與自體牙本質(zhì)顆?;旌?,植入牙槽窩內(nèi),唇側(cè)略超出鄰牙唇側(cè)骨壁,塑形(圖3),唇側(cè)及牙槽嵴頂覆蓋3塊PRF膜。2周后復(fù)診拆線(xiàn)見(jiàn)創(chuàng)口處假膜覆蓋,角化齦未形成,呈角形缺損。半年后復(fù)診行種植手術(shù),復(fù)診見(jiàn)創(chuàng)口愈合良好,黏膜炎癥消失,牙槽骨豐滿(mǎn)度得到維持,黏膜高度理想,唇側(cè)角化齦形成,CT片可見(jiàn)缺牙區(qū)缺失的唇側(cè)牙槽骨得到恢復(fù),牙槽骨高度和寬度充足(圖4),種植恢復(fù)缺失牙。

    2.3.4 種植手術(shù) 種植術(shù)前氯己定漱口液含漱4次,每次5 ml,0.5%碘伏進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。在上頜左側(cè)中切牙位點(diǎn)以4%的阿替卡因行局部麻醉,于21牙槽嵴頂偏腭側(cè)切開(kāi),11及22唇側(cè)附加切口,全層翻開(kāi)粘骨膜瓣,可見(jiàn)植骨材料穩(wěn)定。硬度及唇側(cè)凸度較好(圖5)。套筒鉆取植骨區(qū)的組織后放入10%福爾馬林中固定,后期HE染色進(jìn)行組織學(xué)觀察。先鋒鉆定位、導(dǎo)向,逐級(jí)擴(kuò)孔至 Φ3.5×15 mm,植入SPI親水Φ4.0×14 mm植體一顆,唇側(cè)骨邊緣處植入自體牙本質(zhì)顆粒與PRF混合物,表面覆蓋PRF膜,嚴(yán)密縫合。2周后復(fù)診拆線(xiàn)。半年后復(fù)診見(jiàn)唇側(cè)角化齦較薄,透出覆蓋螺絲金屬顏色,CT片示種植體周?chē)潜谕暾絺?cè)厚度>2 mm(圖6)。在上頜左側(cè)中切牙位點(diǎn)以4%的阿替卡因行浸潤(rùn)麻醉,選擇上頜前牙腭側(cè)作為供區(qū),切開(kāi)、銳性分離半厚瓣,保留骨膜結(jié)締組織層,緊貼切開(kāi)骨膜結(jié)締組織層,掀起制得的帶蒂結(jié)締組織瓣,將準(zhǔn)備好的長(zhǎng)條狀帶蒂瓣反折,骨膜面朝向唇側(cè)骨板方向,而結(jié)締組織面朝向牙齦表面,就位于種植體唇側(cè)。

    2.3.5 種植修復(fù) 取模行臨時(shí)基臺(tái)樹(shù)脂冠誘導(dǎo)牙齦,3個(gè)月后復(fù)診見(jiàn)唇側(cè)角化齦高度充足,面觀可見(jiàn)唇側(cè)唇側(cè)豐滿(mǎn)度較好。種植術(shù)后6個(gè)月,CT示骨結(jié)合良好,取種植體水平終印模行最終修復(fù),上部結(jié)構(gòu)采用二氧化鋯基臺(tái)及二氧化鋯烤瓷冠修復(fù)(圖7)。

    2.4 治療結(jié)果

    植骨手術(shù)后7、14 d復(fù)查,可見(jiàn)植骨區(qū)輕度腫脹,傷口愈合良好,縫合線(xiàn)無(wú)脫落。從植骨區(qū)獲取的標(biāo)本,經(jīng)組織學(xué)觀察可見(jiàn)牙本質(zhì)顆粒周?chē)行鹿巧桑▓D8),但骨小梁排列紊亂,為不成熟的骨組織。植骨術(shù)后6月CT示植骨區(qū)骨密度平均值為664,12月CT示植骨區(qū)骨密度平均值為576,可見(jiàn)植骨區(qū)骨密度減低,部分的牙本質(zhì)顆粒被吸收。牙本質(zhì)顆粒的吸收以及新生骨并未鈣化完全,導(dǎo)致植骨區(qū)骨密度減低。

    圖3 植入自體牙本質(zhì)顆粒與PRF混合物

    圖4 植骨術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片

    圖5 缺牙區(qū)植骨材料豐滿(mǎn)、堅(jiān)實(shí)

    圖6 植骨術(shù)后12個(gè)月X線(xiàn)片

    圖7 上頜左側(cè)前牙二氧化鋯烤瓷冠修復(fù)

    圖8 植骨區(qū)可見(jiàn)新骨生成 (HE,×40)

    3 討 論

    自體牙本質(zhì)顆粒是將拔除的牙齒去除牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)、牙周韌帶、牙髓和齲壞等,只保留健康的牙本質(zhì),將其敲碎后通過(guò)煅燒、煮沸、脫礦或者冷凍等方法提高其成骨活性,消除感染和免疫排斥等風(fēng)險(xiǎn)得到的骨移植材料[3]。牙本質(zhì)基質(zhì)主要由Ⅰ型膠原纖維、鈣和磷等無(wú)機(jī)物組成。牙本質(zhì)可以為骨再生提供磷和鈣,其中的膠原成分也是各種生長(zhǎng)因子的優(yōu)良載體。植入骨缺損區(qū)的牙本質(zhì)可以形成一個(gè)骨誘導(dǎo)形成蛋白的緩釋系統(tǒng),使骨損傷處不斷有骨誘導(dǎo)形成蛋白的釋放,再加上其他生長(zhǎng)因子的相互協(xié)同作用,可促進(jìn)骨重建[4]。本病例采用自體牙本質(zhì)顆粒作為骨移植材料,成骨效果顯著,術(shù)后半年及一年CT片顯示種植體骨結(jié)合良好,并且給患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    PRF中含有多種生長(zhǎng)因子,如血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子等[5]。這些生長(zhǎng)因子在新骨生成的過(guò)程中發(fā)揮了重要作用,這些生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)細(xì)胞的分化、血管增生和成骨細(xì)胞的增殖,還能抑制破骨細(xì)胞的能力,能加速新骨生成。PRF的纖維蛋白呈多孔疏松的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),使得營(yíng)養(yǎng)成分及氧氣可以輕松的彌散至細(xì)胞周?chē)龠M(jìn)骨髓干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞,沉積骨質(zhì),加速成骨過(guò)程[6]。本病例植骨后10天拆線(xiàn)時(shí)可見(jiàn)創(chuàng)口關(guān)閉,局部有假膜形成,患者自述術(shù)后反應(yīng)較輕,沒(méi)有明顯腫脹。

    通過(guò)對(duì)本病例觀察發(fā)現(xiàn),自體牙制成的骨移植材料結(jié)合使用PRF,可促進(jìn)新骨生成,不僅可以成功地重建上頜前牙區(qū)骨缺損,而且患者術(shù)后反應(yīng)輕微,但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。

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