血漿置換聯(lián)合血液灌流對急性重度有機磷中毒患者肝腎功能及心肌酶的指標影響

(安徽省宿州市皖北煤電集團總醫(yī)院急診科，安徽 宿州234000)

有機磷中毒具有發(fā)病急、進展迅速、死亡率高的特點，而急性重度有機磷中毒是臨床上救治的難點[1-2]。由于有機磷農(nóng)藥通過多種途徑進入體內(nèi)，如消化道、皮膚和呼吸道，并與體內(nèi)的乙酰膽堿結(jié)合導(dǎo)致體內(nèi)大量的乙酰膽堿蓄積引發(fā)患者出現(xiàn)煙堿樣及中樞癥狀[3]。有機磷農(nóng)藥中毒患者通常接受洗胃和皮膚及毛發(fā)清洗的方法進行治療，但這些手段無法清除進入患者體內(nèi)的農(nóng)藥，而血漿置換和血液灌流能有效清除血液中的農(nóng)藥達到治療的效果[4]。肝臟是體內(nèi)的解毒功能器官：有機磷農(nóng)藥中毒后農(nóng)藥主要聚集于肝臟造成肝功能損傷[5]；腎臟也是有機磷中毒后的主要蓄積器官，常規(guī)的洗胃方式無法消除已經(jīng)被吸收的農(nóng)藥[6-7]。分析肝腎功能的變化有助于了解患者的病情進展及臨床的治療效果。本文分析血漿置換聯(lián)合血液灌流對急性重度有機磷中毒患者肝腎功能及心肌酶指標的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以本院2016年12月至2018年8月期間收治的急性重度有機磷中毒患者為研究對象。納入標準：所有研究對象均為口服農(nóng)藥中毒，且發(fā)生胸悶、肌肉陣攣性收縮、呼吸衰竭；精神恍惚、呼吸麻痹；膽堿酯酶活力<30%，血壓迅速升高、昏迷。排除標準：嚴重的肝腎功能異?；颊撸粐乐氐纳窠?jīng)系統(tǒng)疾病或認知功能障礙患者；臨床資料不完整或不同意本研究患者；有呼吸系統(tǒng)疾病患者。120例患者按治療方法分為兩組：對照組(n=60)給予常規(guī)治療，觀察組(n=60)患者在對照組的基礎(chǔ)上給予血漿置換聯(lián)合血液灌流治療。對照組中男性28例，女性32例，年齡20～68歲，平均48.0±15.5歲，觀察組中男性27例，女性33例，年齡21～66歲，平均48.6±15.9歲。兩組研究對象在性別比例、年齡分布等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有研究對象入院時均根據(jù)患者中毒的農(nóng)藥種類對患者進行洗胃并導(dǎo)瀉治療，直至洗出液無異味、清亮為止。對照組(n=60)患者給予常規(guī)治療：肌肉注射長托寧(首劑量2～4 mg，后續(xù)每次劑量為1～2 mg，給藥間隔時間為 4～6 h，維持治療，直至中毒癥狀消失)。觀察組(n=60)患者在對照組的基礎(chǔ)上給予血漿置換聯(lián)合血液灌流治療：選用珠海健帆有限公司HA230樹脂血液灌流器及日本可樂麗公司的KM8800型血漿交換機，首劑4 000 U肝素，并以1 000 U/h梯度進行追加，總劑量為6 000～8 000 U，控制血流量為200 mL/min，灌流時間為2 h，每隔12 h灌流一次。兩組均持續(xù)治療，直至癥狀消失、ChE 活力恢復(fù)。

1.3 觀察指標

本文分析兩組患者的呼吸支持時間、昏迷時間、體內(nèi)乙酰膽堿酯酶(Acetyl cholinesterase,AchE)恢復(fù)時間和阿托品用量，并檢測兩組患者治療前后急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEII評分)變化，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)(比色法檢測，檢測試劑購自南京建成生物工程研究所)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)(比色法檢測，檢測試劑購自南京建成生物工程研究所)和總膽紅素、尿素氮(全自動生化分析儀檢測，試劑購自羅氏公司)、血肌酐(全自動生化分析儀檢測，試劑購自羅氏公司)、尿酸(全自動生化分析儀檢測，試劑購自羅氏公司)和肌酸激酶(Creatine Kinase，CK)(比色法檢測，檢測試劑購自南京建成生物工程研究所)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)(免疫抑制法，檢測試劑購自R&D公司)及乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase ，LDH)(比色法檢測，檢測試劑購自南京建成生物工程研究所)水平變化。所有檢測均按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件完成，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同一組治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果

與對照組相比，觀察組患者的呼吸支持時間、昏迷時間、體內(nèi)AchE恢復(fù)時間和阿托品用量均明顯降低(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后APACHEII評分及ALT、AST和總膽紅素變化

兩組患者經(jīng)治療后APACHEII評分及ALT、AST和總膽紅素均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的上述指標降低更顯著(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療后腎功能指標變化

兩組患者經(jīng)治療后尿素氮、血肌酐均明顯降低(P<0.05)，而尿酸水平明顯升高(P<0.05)，且觀察組患者的上述指標變化更顯著(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者治療效果比較分析

表2 兩組患者治療后APACHEII評分及ALT、AST和總膽紅素變化

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05(n=60)

表3 兩組患者治療后腎功能指標變化分析

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05(n=60)

2.4 兩組患者治療后心肌酶變化

兩組患者經(jīng)治療后CK、CK-MB及LDH水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的上述指標降低更顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后心肌酶變化分析 (U/L)

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05(n=60)

2.5 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (例)

(n=60)

2.6 兩組患者的治療成本比較

觀察組患者總的治療成本為(17 985.3±395.6)元，對照組患者總的治療成本為(17 896.8±256.3)元，兩組間比較，差異無顯著性(P>0.05)。

3 討 論

急性有機磷農(nóng)藥中毒是臨床上急診最常見的中毒癥狀，患者病情兇險，并發(fā)癥多，而常規(guī)的治療方法僅能清除體表和消化道的殘留農(nóng)藥，而無法清除已經(jīng)被吸收的農(nóng)藥。血漿置換聯(lián)合血液灌流能夠有效清除患者血液中的農(nóng)藥，增加臨床治療有機磷農(nóng)藥中毒的效果。血漿置換聯(lián)合血液灌流方案在臨床上有著廣泛的應(yīng)用，如在治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒[7]、印楝素致急性肝衰竭[8]、嚴重創(chuàng)傷并發(fā)MODS[9]、高脂血癥性重癥急性胰腺炎[10]以及脂肪肝合并高脂血癥[11]等反面均有較好的效果。

本文結(jié)果顯示:與對照組相比，觀察組患者的呼吸支持時間、昏迷時間、體內(nèi)AchE恢復(fù)時間和阿托品用量均明顯降低；兩組患者經(jīng)治療后APACHEII評分及ALT、AST和總膽紅素均明顯降低，尿素氮、血肌酐、CK、CK-MB均明顯降低而尿酸水平明顯升高，且觀察組患者的上述指標變化更顯著，提示血漿置換聯(lián)合血液灌流對急性重度有機磷中毒患者肝腎功能及心肌酶的指標的異常有明顯的恢復(fù)作用。

急性有機磷中毒患者發(fā)病階段主要涉及急性膽堿能危象期、中間綜合征期和多發(fā)性神經(jīng)病變期[12]。這些階段隨著中毒時間的延長而逐步出現(xiàn)。因此，在常規(guī)的清除消化道和皮膚及黏膜的中毒物時也應(yīng)及時清除已經(jīng)吸收入血液的有機磷農(nóng)藥。血漿置換和血液灌流是臨床上清除已經(jīng)吸收毒素的重要手段，且取得了較好的效果[13]。針對重度有機磷農(nóng)藥中毒患者采用連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)聯(lián)合血液灌流進行治療，能夠取得較好效果，患者的昏迷時間較短，恢復(fù)快且病死率低[14]，且血液灌流治療老年重度有機磷農(nóng)藥中毒的臨床效果顯著，能有效改善血清膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)、多巴胺(Dopamine，DA)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β，TGF-β1)及腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)水平，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生[15]。在分析血漿置換+血液透析濾過治療重癥毒蕈中毒兒童的臨床效果時也證實經(jīng)過序貫血液凈化綜合治療后，生化指標明顯下降，15例重癥毒蕈中毒兒童先后好轉(zhuǎn)出院，隨訪1月后,無任何并發(fā)癥及后遺癥，提示血液凈化技術(shù)治療急性中毒療效可靠，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救急性中毒的重要手段[16]。對百草枯中毒患者進行早期、及時、多次的血液灌流治療，可有效地降低其血液中的濃度，是搶救急性中毒患者的有效方法[17]，參麥注射液聯(lián)合血液灌流對HOPP患者心肌損傷具有保護作用，提高搶救成功率[18]。急性有機磷中毒除了藥物本身的毒性之外，其引起的肝腎及心肌功能損傷也是臨床引起死亡的重要原因[19]。急性有機磷中毒患者發(fā)生AKI的預(yù)后相對較差，危險因素可能是中毒時間長、服毒至血液凈化時間長與C反應(yīng)蛋白高，且還原型谷胱甘肽用于治療AOPP所致的心肌損傷，對心臟起到有效的保護作用[20]。在分析急性有機磷農(nóng)藥中毒患者外周血C反應(yīng)蛋白IL-18水平與肝損傷的相關(guān)性時也證實AOPP患者外周血CRP、IL-18水平與中毒程度、中毒時間和早期肝損傷密切相關(guān)，動態(tài)觀察外周血CRP和IL-18水平變化有助于及時發(fā)現(xiàn)患者早期肝功能變化[21]。而本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者經(jīng)治療后APACHEII評分及ALT、AST和總膽紅素均明顯降低，尿素氮、血肌酐、CK、CK-MB及LDH均明顯降低而尿酸水平明顯升高，且觀察組患者的上述指標變化更顯著，提示血漿置換聯(lián)合血液灌流對急性重度有機磷中毒患者肝腎功能及心肌酶指標的異常有明顯的恢復(fù)作用。

因此，血漿置換聯(lián)合血液灌流對急性重度有機磷中毒患者肝腎功能及心肌酶的指標的異常有明顯的恢復(fù)作用。