食管切除術(shù)圍手術(shù)期麻醉管理現(xiàn)狀研究進(jìn)展

蔣 然，魏 珂

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

食管癌的發(fā)病率居全球惡性腫瘤的第八位，其死亡率居第六位[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近25年來，食管腺癌的發(fā)病率升高了4倍，是美國(guó)增長(zhǎng)最快的癌癥[2]。食管腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素眾多，包括胃食管反流病、Barrett食管、肥胖、吸煙和低水果飲食等，而酒精和吸煙是鱗癌的危險(xiǎn)因素。食管切除術(shù)是常用的食管癌治療方法，也是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最高的胸外科手術(shù)之一，食管切除術(shù)患者的手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到3.0%[3]。對(duì)近10年食管切除術(shù)患者的評(píng)估表明，低容量中心(年食管切除術(shù)<10例)食管切除術(shù)患者的術(shù)后死亡率為9.2%～20.3%，而高容量中心(年食管切除術(shù)>10例)食管切除術(shù)患者的術(shù)后死亡率為2.5%～8.4%[4]。

許多指標(biāo)可預(yù)測(cè)食管切除術(shù)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，其中年齡>65歲、體質(zhì)指數(shù)>35 kg/m2、既往吸煙史、鱗狀細(xì)胞癌和三孔法手術(shù)入路等均是患者不良預(yù)后的明確性影響因素，而戒煙、充血性心力衰竭和受損功能狀態(tài)評(píng)分>1等為可變因素，其指標(biāo)可通過臨床手段調(diào)節(jié)，對(duì)患者不良預(yù)后的影響可改變[5]。食管切除術(shù)患者不良預(yù)后與其圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)，食管切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)60%，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占25%，心血管并發(fā)癥約占12%，吻合口瘺約占16%，約50%食管切除術(shù)患者的術(shù)后死亡由肺部并發(fā)癥引起[6]。

多項(xiàng)研究表明，食管切除術(shù)患者的預(yù)后與圍手術(shù)期麻醉管理質(zhì)量密切相關(guān)[7-9]。遵循以患者為中心，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的外科臨床麻醉路徑，可降低食管切除術(shù)預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)人群的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[10]。既往圍手術(shù)期的關(guān)注點(diǎn)主要集中于食管切除術(shù)患者術(shù)后的死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)長(zhǎng)，而忽視了失血量、補(bǔ)液量、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、疼痛管理、術(shù)后早期活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)患者預(yù)后的影響[11]?，F(xiàn)就食管切除術(shù)患者圍手術(shù)期管理的支持性證據(jù)(通氣管理、液體管理、鎮(zhèn)痛方法、快速康復(fù)理念和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù))對(duì)食管切除術(shù)患者圍手術(shù)期麻醉管理現(xiàn)狀的研究進(jìn)展予以綜述。

1 機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是胸外科手術(shù)患者術(shù)中必要的輔助治療。正壓通氣下肺的被動(dòng)擴(kuò)張使肺組織面臨各種潛在的傷害性刺激，最終可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，食管切除術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生仍很普遍，發(fā)生率為20%～40%[12]。急性呼吸窘迫綜合征是最嚴(yán)重的食管切除術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥，其術(shù)后發(fā)生率高達(dá)25%，還延長(zhǎng)了患者的重癥監(jiān)護(hù)治療和住院時(shí)間[13]。研究發(fā)現(xiàn)，食管切除術(shù)術(shù)后早期急性呼吸窘迫綜合征可能與術(shù)中機(jī)械通氣所致肺損傷有關(guān)，特別是術(shù)中單肺通氣患者[14]。一項(xiàng)回溯性研究發(fā)現(xiàn)，潮氣量、通氣壓力、單肺通氣持續(xù)時(shí)間是肺損傷發(fā)展的危險(xiǎn)因素[15]。研究證實(shí)，保護(hù)性單肺通氣可減少食管切除術(shù)后炎癥介質(zhì)的釋放，并可改善患者術(shù)后肺功能，故可將其作為術(shù)中通氣策略的常規(guī)組成部分[16]。對(duì)三孔入路微創(chuàng)食管切除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，與潮氣量8 mL/kg且不使用呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)組食管癌患者相比，采用低潮氣量5 mL/kg并PEEP食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較低[17]。此外，食管切除術(shù)中對(duì)萎陷側(cè)肺行持續(xù)正壓通氣可減少萎陷側(cè)肺的局部炎癥反應(yīng)，可能成為進(jìn)一步減少肺損傷的通氣策略。Honorato-Cia等[18]對(duì)單肺通氣術(shù)后患者肺損傷發(fā)生機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，可將低潮氣量(4～5 mL/kg)、PEEP(5～10 cmH2O)(1 cmH2O=0.098 kPa)、常規(guī)肺復(fù)張、允許的輕度高碳酸血癥、減少單肺通氣時(shí)長(zhǎng)作為食管切除術(shù)單肺通氣的常規(guī)策略。研究表明，肺功能相對(duì)正常的胸外科手術(shù)患者行單肺通氣肺復(fù)張時(shí)，5 cmH2O的PEEP無法成功肺復(fù)張，應(yīng)根據(jù)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性選擇個(gè)體化PEEP水平[19]。食管內(nèi)翻拔脫術(shù)不需要單肺通氣，但仍建議使用肺開放通氣(使用PEEP滴定進(jìn)行肺復(fù)張)。目前，常規(guī)推薦使用壓力控制通氣模式，潮氣量4～6 mL/kg、PEEP至少5～10 cmH2O、氣道峰值壓力限制在30 cmH2O以下[20]。

2 圍手術(shù)期液體治療

胸外科手術(shù)后患者急性腎損傷的發(fā)生率較高，故建議在胸外科手術(shù)的圍手術(shù)期對(duì)患者行限制性液體治療。既往研究認(rèn)為，補(bǔ)液不足(腎灌流不足)或補(bǔ)液過度(腎間質(zhì)水腫)均可導(dǎo)致術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生，補(bǔ)液量過多還可能引起組織水腫，影響切口愈合[25]。Welch等[26]的研究表明，限制性晶體治療[晶體補(bǔ)液量<3 mL/(kg·h)]并不增加胸外科手術(shù)(包括食管切除術(shù))后急性腎損傷的發(fā)生。Myles等[27]對(duì)2 983例腹部手術(shù)患者的研究表明，與術(shù)中開放性液體治療[10.9 mL/(kg·h)]患者相比，術(shù)中限制性液體治療[6.5 mL/(kg·h)]患者術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率更高，且手術(shù)切口及吻合口的感染率更高，可能由切口或吻合口的低灌流所致。

相關(guān)研究證實(shí)，適度自由的液體管理較限制性治療更安全[28]。每搏輸出量和脈壓的變化并不能預(yù)測(cè)胸腹聯(lián)合食管切除術(shù)以及開胸手術(shù)后患者的容量反應(yīng)性，故尚無法確定需要術(shù)后大量補(bǔ)液治療的患者類型[29]。麻醉手術(shù)期間液體治療指南推薦，術(shù)中補(bǔ)充2～3 mL/(kg·h)維持性液體量，并適當(dāng)輸注晶體或膠體補(bǔ)償失血量，術(shù)中補(bǔ)液量應(yīng)維持3～10 mL/(kg·h)[30]。

3 血管升壓藥物

低血流灌注是食管切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺和吻合口狹窄的主要原因[31]。Al-Rawi等[32]的研究表明，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的低血壓、術(shù)中失血、血管收縮產(chǎn)生的內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺是潛在的非手術(shù)原因缺血因素。胸段硬膜外麻醉所致的低血壓會(huì)減少胃導(dǎo)管的血供，可使用去氧腎上腺素迅速糾正。Mets等[33]認(rèn)為，與去氧腎上腺素相比，去甲腎上腺素對(duì)維持心排血量、減少內(nèi)臟血管收縮、提高乳酸水平的作用較強(qiáng)，故去甲腎上腺素可能比去氧腎上腺素更適于糾正術(shù)中低血壓。在正常血容量下，胃導(dǎo)管有微血管頓抑功能。有研究發(fā)現(xiàn)，血管升壓藥物對(duì)胃微循環(huán)血流無不良影響，還可能改善其微循環(huán)狀態(tài)。Zakrison等[34]的研究未發(fā)現(xiàn)去氧腎上腺素或麻黃堿與術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的因果關(guān)系。一項(xiàng)Meta分析顯示，小劑量多巴胺具有輕度正性變力性，可擴(kuò)張血管，與大手術(shù)患者的預(yù)后相關(guān)[35]。圍手術(shù)期血管加壓藥的合理使用與患者預(yù)后相關(guān)，圍手術(shù)期僅通過液體治療維持血壓穩(wěn)定易導(dǎo)致容量負(fù)荷過重。研究表明，食管切除術(shù)后第一天多使用低劑量去甲腎上腺素來對(duì)抗硬膜外鎮(zhèn)痛所致交感神經(jīng)阻滯引起的低血壓，并可防止為預(yù)防低血壓而過多補(bǔ)液引起的水中毒[36]。

4 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛

目前，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural analgesia，TEA)仍是圍手術(shù)期食管切除術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方式，是既往開放性食管切除術(shù)術(shù)后疼痛管理的金標(biāo)準(zhǔn)。食管切除術(shù)快速康復(fù)指南推薦，TEA應(yīng)將硬膜外導(dǎo)管置于T6～8[37]。但TEA禁用于使用抗凝藥物的患者，并可因解剖異?；蛐g(shù)后導(dǎo)管移位等導(dǎo)致TEA失敗，TEA的技術(shù)性失敗率高達(dá)17%～22%[38]。Li等[39]的研究顯示，TEA可將三孔入路食管切除術(shù)患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率降至19.7%，使術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率降至14%，但也可導(dǎo)致患者術(shù)后平均血壓降低，尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)。Flisberg等[40]的研究表明，TEA有助于食管切除術(shù)患者術(shù)后早期腸道功能的恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，并有助于術(shù)后早期拔管。TEA可減少Ivor Lewis食管切除術(shù)患者全身促炎反應(yīng)的發(fā)生；與純阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛相比，TEA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。一項(xiàng)回顧性研究表明，TEA能明顯縮短食管切除術(shù)患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間[41]。研究顯示，硬膜外麻醉單次給藥劑量過大可導(dǎo)致食管切除術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低血壓，而長(zhǎng)時(shí)間低血壓會(huì)導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生率升高，故應(yīng)控制硬膜外麻醉的單次給藥劑量[42]。

椎旁鎮(zhèn)痛是一種可行的替代開胸手術(shù)TEA的疼痛管理。研究表明，食管切除術(shù)后椎旁鎮(zhèn)痛患者的鎮(zhèn)痛效果、肺功能恢復(fù)、住院時(shí)長(zhǎng)均優(yōu)于純阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛者。Scarfe等[43]對(duì)行微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)食管癌患者的Meta分析顯示，與全憑靜脈鎮(zhèn)痛患者相比，椎旁鎮(zhèn)痛患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率和住院時(shí)長(zhǎng)均較低；且椎旁鎮(zhèn)痛患者發(fā)生低血壓和尿潴留的概率較硬膜外鎮(zhèn)痛患者低。椎旁鎮(zhèn)痛可單側(cè)或雙側(cè)應(yīng)用，可根據(jù)手術(shù)部位選擇[44]；可在術(shù)中直視下放置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管；使用抗凝藥物、脊柱解剖異常、TEA操作失敗患者均可采用椎旁鎮(zhèn)痛。與TEA相比，椎旁鎮(zhèn)痛術(shù)后患者開始自主活動(dòng)的時(shí)間較早，故近年來椎旁鎮(zhèn)痛逐漸得到廣泛的應(yīng)用。MIE的最佳疼痛管理策略尚不確定，目前多采用TEA，不僅可減輕術(shù)后炎癥，還可優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛、改善患者呼吸。

5 快速康復(fù)方案

術(shù)后快速康復(fù)旨在優(yōu)化和標(biāo)準(zhǔn)化治療過程，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。多項(xiàng)研究證明，術(shù)后快速康復(fù)對(duì)多類手術(shù)患者均有效[4,9,41]。Porteous等[45]描述了圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化路徑的進(jìn)展，包括術(shù)前優(yōu)化調(diào)控、TEA、肺保護(hù)通氣策略、限制性液體治療策略、術(shù)后早期拔管。一項(xiàng)對(duì)圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑的單中心大樣本研究發(fā)現(xiàn)，食管切除術(shù)患者術(shù)后30 d患者的死亡率低至0.5%[46]。術(shù)后快速康復(fù)邊際收益的總和可對(duì)圍手術(shù)期結(jié)局產(chǎn)生可量化優(yōu)勢(shì)，Blitz等[47]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前麻醉門診評(píng)估可降低外科患者圍手術(shù)期的死亡率。而Findlay等[9]的大樣本量研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理模式相同的情況下，實(shí)施快速康復(fù)方案患者的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間或死亡率較未實(shí)施快速康復(fù)方案患者無明顯變化?？梢?，標(biāo)準(zhǔn)化快速康復(fù)方案可能并不能改變患者圍手術(shù)期的臨床結(jié)局。

目前，外科年鑒中食管切除術(shù)循證指南只有少量A級(jí)推薦(來自一項(xiàng)以上的隨機(jī)對(duì)照研究的高質(zhì)量證據(jù)，推薦使用)與麻醉管理相關(guān)，包括禁食固體食物6 h，禁清飲2 h。術(shù)前TEA，使用非甾體抗炎藥和局部鎮(zhèn)痛，而其他的A級(jí)推薦則與MIE、術(shù)后早期進(jìn)食、血栓的預(yù)防相關(guān)[9]。術(shù)前優(yōu)化血紅蛋白和營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后早期活動(dòng)、日常評(píng)估引流量、早期拔管是快速康復(fù)路徑的重要部分，雖不是指南的高級(jí)別推薦，但已證實(shí)可縮短患者住院時(shí)間[48]。有關(guān)食管切除術(shù)患者康復(fù)路徑的研究中，Markar等[49]認(rèn)為，與未實(shí)施快速康復(fù)路徑患者相比，實(shí)施快速康復(fù)路徑可明顯降低吻合口瘺、術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(8.3%比12.12%，19.6%比29.1%)，并縮短住院時(shí)間[(13.0±2.5)d 比(17.3±3.5)d]，但對(duì)患者的總體死亡率無明顯影響(2.7%比3.1%)。術(shù)后快速康復(fù)涉及圍手術(shù)期的各個(gè)方面，需要對(duì)多學(xué)科進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，目前有關(guān)最佳治療路徑仍缺乏大規(guī)模、前瞻性、多中心研究的確定。

6 MIE

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，MIE發(fā)展迅猛，在世界多地區(qū)得到廣泛開展。一項(xiàng)英國(guó)國(guó)家研究數(shù)據(jù)顯示，MIE的臨床使用率已從2005年的6.2%升至2009年的24.7%[47]。MIE聯(lián)合胸腔鏡、腹腔鏡的食管切除和重建減少了與開放性手術(shù)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[50]。MIE的多種術(shù)式與經(jīng)典開放性手術(shù)相似，目前以改良Ivor ewis法最常用,患者取左側(cè)臥位，采取胸腹多孔入路。Sihag等[51]的研究表明，MIE患者的術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率、5年生存率較開放性手術(shù)患者均明顯降低，且淋巴結(jié)清掃數(shù)目增加(31.9比26.3)，患者住院時(shí)間縮短，術(shù)中輸血以及術(shù)后腸梗阻、切口感染的發(fā)生減少。在外科年鑒食管切除術(shù)循證指南中，MIE已經(jīng)達(dá)到A級(jí)推薦[9,47]。但與開放性手術(shù)相比，MIE手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，再手術(shù)和膿胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[52]。目前尚缺乏比較MIE和開放性手術(shù)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。另有研究表明，機(jī)器人輔助MIE較單一MIE無明顯優(yōu)勢(shì)[53]。

7 結(jié) 語

食管切除術(shù)是食管癌的主要治療方式。近年來，MIE逐漸應(yīng)用于食管癌治療，與開放性手術(shù)相比，其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、再手術(shù)率較高，但患者的住院總時(shí)間較短、術(shù)后死亡率較低、5年生存率升高。研究顯示，目前行食管切除術(shù)的老年患者較多，合并癥較多，一般患者功能狀態(tài)較差，常聯(lián)合新輔助放化療，手術(shù)治療可明顯改善患者預(yù)后[54]。但需要注意，食管切除術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約25%，吻合口瘺發(fā)生率為15%，患者術(shù)后死亡率為2%[8,55]?？梢?，食管切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，因此，制定詳細(xì)的快速康復(fù)路徑，進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉的術(shù)前優(yōu)化調(diào)控、適當(dāng)?shù)囊后w治療、血管升壓藥管理、多模式鎮(zhèn)痛以及各科室臨床路徑的優(yōu)化調(diào)整將有助于促進(jìn)快速康復(fù)路徑的實(shí)施、降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生存率，從而改善患者圍手術(shù)期結(jié)局。