粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生支出效率及其影響因素實證分析

Lancet發(fā)表的醫(yī)療支出數(shù)據(jù)顯示，1995-2017年我國人均醫(yī)療支出增長率為10.84%，遠遠超過高收入國家的3.61%[1]。醫(yī)療保健支出的快速增長對我國的財政失衡構(gòu)成了威脅，從長遠來看，醫(yī)療保健支出的快速增長對于國家預算來說是不可持續(xù)的。因此，提高醫(yī)療保健系統(tǒng)的效率對于減緩醫(yī)療保健支出的快速增長勢在必行。

粵港澳大灣區(qū)是由11個地區(qū)共同組成的高度城市化的城市群，其發(fā)展不僅是新時代全面開放的偉大嘗試，也有利于推進“一國兩制”的重要方針。隨著《粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生與健康合作框架協(xié)議》的簽署，大灣區(qū)衛(wèi)生共同體正式構(gòu)成。

大灣區(qū)協(xié)同發(fā)展是近年來的重要研究課題之一，研究多集中于大灣區(qū)公共項目合作發(fā)展[2-3]與區(qū)域空氣質(zhì)量[4-5]，對衛(wèi)生領域涉及較少。因此，本文從衛(wèi)生支出的角度出發(fā)，對粵港澳大灣區(qū)的衛(wèi)生資源利用效率進行評價并分析其影響因素，以了解大灣區(qū)衛(wèi)生共同體發(fā)展現(xiàn)狀，為大灣區(qū)衛(wèi)生與健康領域的發(fā)展提供支持。

1 醫(yī)療衛(wèi)生支出效率評價

1.1 效率測算方法

本文利用Charnes等人開發(fā)的數(shù)據(jù)包絡分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)分析衛(wèi)生支出的效率[6]。DEA是一種有效且廣泛使用的方法，用于評估具有多個輸入和輸出的對等決策單元(Decision Making Unit，DMU)的相對效率，目前已應用于各種環(huán)境[7]，其中之一是本文討論的衛(wèi)生領域。如有學者利用DEA評估了2000-2010年間29個經(jīng)合組織國家的醫(yī)院效率，并調(diào)查了影響醫(yī)院活動的決定因素[8]。也有學者利用DEA方法研究了美國300多家具有聯(lián)邦資格的健康中心的效率[9]。國內(nèi)也有許多學者將DEA應用于衛(wèi)生領域中，如利用兩階段DEA法分析了國內(nèi)31個省份的衛(wèi)生支出效率及其影響因素[10]，以及采用網(wǎng)絡DEA評價國內(nèi)各省衛(wèi)生機構(gòu)的技術效率[11]。

DEA可以從投入與產(chǎn)出兩個角度進行效率分析。本文更加關注衛(wèi)生費用投入不變的情況下的衛(wèi)生資源產(chǎn)出最大化，因此選取產(chǎn)出導向的DEA-BCC模型并借助deap 2.1軟件測算粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生支出效率。

1.2 變量選取及數(shù)據(jù)來源

本文借鑒張仲芳等學者的經(jīng)驗[10，12-13]，選取2010-2017年大灣區(qū)各地區(qū)的衛(wèi)生支出為投入變量，從人力資源與物力資源兩個角度選取醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)與衛(wèi)生技術人員為產(chǎn)出變量。DEA與Tobit模型測算數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計年鑒》、各市統(tǒng)計年鑒、《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、香港衛(wèi)生署和澳門統(tǒng)計局(2011-2018)。

2 基于DEA模型的實證結(jié)果和分析

為研究粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生支出效率，本文將香港、澳門與廣州等9個城市作為決策單元，測算2010-2017年各地區(qū)衛(wèi)生綜合技術效率、純技術效率與規(guī)模效率。

如圖1所示，2010-2017年粵港澳大灣區(qū)的平均衛(wèi)生支出效率均呈先增后減趨勢，波動較小，接近最優(yōu)規(guī)模水平。但2017年綜合技術效率下降為0.601，說明僅有60%的衛(wèi)生支出得到了有效運用。綜合技術效率下滑的原因可能是由于純技術效率與規(guī)模效率的共同影響。

圖1 2010-2017年大灣區(qū)衛(wèi)生支出效率均值

2.1 綜合技術效率

綜合技術效率是對決策單元多方面能力的綜合評價，是可以反映決策單元資源使用效率與配置能力的指標。若效率值為1，說明該城市同時具有技術效率與規(guī)模效率，其投入與產(chǎn)出是綜合有效的。大灣區(qū)的綜合技術效率自2010年起逐年增加，至2014年粵港澳大灣區(qū)平均綜合效率值達到0.741，隨后又下降至2017年的0.601。

綜合技術效率處于平均值以上的城市有東莞、佛山、江門、肇慶、中山與澳門。其中中山市的綜合技術效率持續(xù)有效，而其余城市中香港綜合技術效率最低(圖2)。

圖2 2010-2017年大灣區(qū)各地區(qū)衛(wèi)生支出綜合技術效率歷年平均值

2.2 純技術效率

純技術效率可以衡量城市政府對衛(wèi)生資源的使用效率。若該城市純技術效率為1而綜合技術效率無效，那么無效的原因在于規(guī)模效率。大灣區(qū)的平均純技術效率一直維持在較優(yōu)水平，高于綜合技術效率與規(guī)模效率。純技術效率值高于平均線的6個城市由高到低依次為中山、廣州、佛山、東菀、江門和肇慶，純技術效率最低的城市仍為香港(圖3)。

圖3 2010-2017年大灣區(qū)各地區(qū)衛(wèi)生支出純技術效率平均值

2.3 規(guī)模效率

規(guī)模效率常反映最優(yōu)規(guī)模與實際規(guī)模的差距。其數(shù)值越接近1，則表示該城市的產(chǎn)出規(guī)模越接近最優(yōu)規(guī)模。從整體趨勢上看，大灣區(qū)規(guī)模效率與純技術效率同樣在2014年達到峰值0.8，隨后又降低至2017年的0.684。

圖4顯示，只有中山市達到了產(chǎn)業(yè)規(guī)模最優(yōu)水平，最低值的香港的規(guī)模效率僅有0.155。進一步分析這些城市的規(guī)模報酬可知，除江門、中山與肇慶外，其余城市均表現(xiàn)為規(guī)模報酬遞減，可見導致大多數(shù)城市綜合效率低下的原因之一是實際投入過多，已超過應有的最優(yōu)規(guī)模。

圖4 2010-2017年大灣區(qū)各地區(qū)衛(wèi)生支出規(guī)模效率歷年平均值

綜上所述，粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生支出效率存在較明顯的差異，且近兩年來整體效率不斷下降。如深圳、香港、澳門等地區(qū)均在2016年開始出現(xiàn)下滑，這些城市綜合技術效率降低的主要原因是投入規(guī)模過大，造成規(guī)模效率損失。它們的經(jīng)濟發(fā)達反而容易造成政府對衛(wèi)生支出把控不嚴，一味投入不求效率，最終導致支出結(jié)構(gòu)偏離最優(yōu)水平。

3 粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生支出效率影響因素分析

DEA模型可以對各地區(qū)的衛(wèi)生支出效率進行評估，但因無法測量其他可能影響效率的因素而需要對其他影響因素與效率進行進一步的回歸分析。因此，本文采用國內(nèi)外學者常用的Tobit回歸模型進行分析[14-15]。

3.1 自變量選取

經(jīng)濟、政策、教育、人口等因素都可能影響衛(wèi)生支出效率。本文借鑒前人的研究經(jīng)驗，從這4個角度選取5個影響因素進行分析。

3.1.1 經(jīng)濟發(fā)展水平

有研究表明，經(jīng)濟較發(fā)達、人均收入水平較高的地區(qū)通常有較高的衛(wèi)生支出效率[16]，因為高收入人群對政府所提供的衛(wèi)生服務常有更高的要求。本文選用人均GDP作為經(jīng)濟因素進行假設。

假設1：人均GDP水平可以促進政府衛(wèi)生支出效率。

3.1.2 人口因素

理論上講，人口規(guī)模越密集、城鎮(zhèn)化水平越高的地區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡越緊密，服務水平越高[12]。在此選用人口密度與城鎮(zhèn)化水平作為人口因素進行分析。

假設2：人口密度越密集、城鎮(zhèn)化水平越高的地區(qū)的衛(wèi)生支出效率越高。

3.1.3 衛(wèi)生政策因素

地方政府對于衛(wèi)生事業(yè)的政策傾向可以對公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生影響，往往政府增加投入后會導致大醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)資源配置不均[17]。在此選用衛(wèi)生支出在財政總支出中所占比例反映衛(wèi)生政策因素。

假設3：衛(wèi)生支出占財政支出比例越高，對各地政府衛(wèi)生支出效率越易產(chǎn)生負面影響。

3.1.4 居民受教育水平

從經(jīng)驗研究可以看出，當?shù)鼐用窠逃皆礁撸湔賳T素質(zhì)與能力也會相應提高，從而對衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生促進作用[18]。本文選擇高等院校在校人數(shù)占總?cè)丝诒戎卮砭用袷芙逃健?/p>

假設4：人口受教育水平越高越對政府衛(wèi)生支效率出產(chǎn)生促進作用。

3.2 回歸結(jié)果分析

運用Stata 15.1對各因素進行回歸分析的結(jié)果如表1所示。人均地區(qū)生產(chǎn)總值(GDP)、城鎮(zhèn)化水平與人口密度均在5%水平上顯著，認為其為衛(wèi)生支出效率存在顯著性影響。

表1 粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生支出效率影響因素的Tobit回歸分析

從經(jīng)濟角度看，大多數(shù)文獻認為高經(jīng)濟水平會對政府財政支出效率產(chǎn)生正面影響，但本文研究結(jié)果與假設1相反。人均GDP在5%的顯著性水平上會對衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生較大的負向影響。這可能是由于粵港澳大灣區(qū)城市群經(jīng)濟水平都較發(fā)達，尤其是香港、澳門、廣州、深圳等當?shù)卣赡芨幼⒅亟?jīng)濟產(chǎn)出的提升。結(jié)合前文DEA分析，這些城市可能由于盲目投入大量財力而導致投入冗余，造成支出效率反而下降。

從人口因素角度看，人口密度與城鎮(zhèn)化水平在5%水平上顯著，且對衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生較大正面影響，符合預期。高密度的人口對衛(wèi)生服務的要求也會相應提高，衛(wèi)生機構(gòu)必須更加有效地利用衛(wèi)生費用，才能滿足日益增長的人口的需求。

衛(wèi)生政策與居民受教育水平對支出效率的影響與本文假設3和假設4不相符，分析結(jié)果不顯著，其原因可能是大灣區(qū)城市發(fā)展較好，衛(wèi)生投入規(guī)模已超出最優(yōu)規(guī)模。并且由于香港和澳門為特別行政區(qū)，中央政府對于當?shù)卣c財政監(jiān)管存在困難，因此政策與教育水平影響不顯著。

4 建議

4.1 構(gòu)建粵港澳醫(yī)療圈，優(yōu)化財政利用水平

粵港澳大灣區(qū)為經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，但大部分城市處于規(guī)模遞增階段，且GDP對支出效率產(chǎn)生負向影響。因此政府不應一味增加衛(wèi)生費用，而應優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，增強區(qū)域內(nèi)橫向與縱向的聯(lián)系，避免重復投入或空白投入。此外，香港與澳門特區(qū)老齡化日趨嚴重，慢性病多發(fā)，患者候診時間過長[19]和較高的醫(yī)療福利。盡管衛(wèi)生費用持續(xù)上漲，卻未緩解公立醫(yī)院的候診壓力。因此，應加強公立、私立醫(yī)院間合作以彌補福利性服務的不足。廣東省各市應加強基層衛(wèi)生建設費用投入，學習港澳社區(qū)衛(wèi)生中心的精細化管理，減少大醫(yī)院就醫(yī)壓力；合理配置衛(wèi)生支出費用，提高衛(wèi)生支出效率；規(guī)劃粵港澳優(yōu)質(zhì)醫(yī)療生活圈，鼓勵社會資本投入，減少政府衛(wèi)生支出，促進粵港澳醫(yī)患交流，減緩港澳福利壓力，促進廣東基層醫(yī)療建設。

4.2 發(fā)揮區(qū)域人才輻射作用，注重醫(yī)療科技創(chuàng)新

粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生支出效率下降的原因之一是技術效率的下降，因此要重視科技創(chuàng)新，運用大數(shù)據(jù)與人工智能等技術減少醫(yī)療浪費，提高財政支出效率。發(fā)展創(chuàng)新科技的前提是擁有創(chuàng)新人才。香港、澳門具有高水平的醫(yī)療技術與國家化的醫(yī)療體系，可利用其現(xiàn)有資源吸引國外醫(yī)學領域領軍人，再進一步輻射周邊地區(qū)，帶動廣東省城市醫(yī)療衛(wèi)生技術水平發(fā)展。廣東省應與港澳地區(qū)建立更加緊密的衛(wèi)生聯(lián)系，出臺港澳衛(wèi)生技術人員入省創(chuàng)業(yè)就業(yè)的政策，鼓勵港澳人才前往內(nèi)地就業(yè)。廣東省還應加快醫(yī)學人才建設，建立醫(yī)學人才培訓基地，吸引香港與澳門的優(yōu)秀人才來內(nèi)地實習，增加與港澳專家交流的機會，共享技術成果，讓粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生合作充分發(fā)揮作用。

4.3 健全投入監(jiān)督機制，科學配置衛(wèi)生資源

高速的經(jīng)濟發(fā)展本可幫助政府改善當優(yōu)化資源配置，但政府若忽視費用支出的后續(xù)監(jiān)管，則會使大量衛(wèi)生資金浪費，降低衛(wèi)生支出效率，導致逐年遞增的衛(wèi)生支出并未帶來支出效率的增加。因此，政府應建立相應的資金監(jiān)管流程，嚴格監(jiān)控資金動態(tài)，將衛(wèi)生費用因地制宜地分配到各個領域。在保證現(xiàn)有醫(yī)療服務能力的基礎上，合理分配資源，兼顧公平與效率，以各地群眾需求為導向，重視公共衛(wèi)生建設與人群健康管理，實現(xiàn)從治療到預防的轉(zhuǎn)型。廣東省可借鑒港澳公立醫(yī)院體系“管辦分離”的原則，對財政撥款進行監(jiān)督。港澳地區(qū)可加大對社會資本辦醫(yī)的支持力度，給予私立醫(yī)院財政優(yōu)惠，減緩“看病集中”的問題。

5 結(jié)語

本文在DEA-Tobit兩階段分析框架下，對2010-2017年粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生支出效率及其影響因素的分析結(jié)果表明，各城市衛(wèi)生支出效率差異較大，整體投入冗余。各政府應充分利用大灣區(qū)帶來的合作便利，在醫(yī)療資源、衛(wèi)生人才、學科配置等方面形成真正的衛(wèi)生共同體，以提高衛(wèi)生支出配置水平，減少衛(wèi)生資源浪費。本文對于影響因素僅進行了初步分析，考慮不夠充分。因此下一步擬納入老年人口撫養(yǎng)比、文盲率等因素，構(gòu)建相應的結(jié)構(gòu)方程模型進行更加復雜全面的分析。