直腸肛門日間手術(shù)臨床實踐指南（2019版）

國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心（湘雅），中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟

日間手術(shù)是指以往需要住院治療多日的外科疾病，通過優(yōu)化診療流程以及在圍手術(shù)期實施加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，轉(zhuǎn)變?yōu)槟茉? d（24 h）內(nèi)完成入院、手術(shù)及出院的臨床治療模式[1-2]。早在1905年，英國Nicoll[3-4]報道了近9000例患唇裂、疝、畸形足和乳突疾病的兒童日間手術(shù)。近20年來，隨著外科技術(shù)、尤其是微創(chuàng)技術(shù)的進步和圍手術(shù)期理念的改變，日間手術(shù)在歐美發(fā)達國家占擇期手術(shù)的比例已超過70%[5-6]。我國日間手術(shù)起步較晚，目前，部分日間手術(shù)開展較成熟的醫(yī)院其日間手術(shù)比例已占擇期手術(shù)的25%左右[7]。患者從日間手術(shù)模式的獲益包括更早回歸到舒適的家庭環(huán)境、減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生和縮短工作及家庭生活的中斷時間[8]。從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度看，日間手術(shù)模式能有效提高醫(yī)療資源利用效率，降低醫(yī)療成本[9-14]。

目前在歐美發(fā)達國家，常見直腸肛門疾病的手術(shù)多數(shù)可選擇日間手術(shù)模式[8,12,15-17]。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會針對直腸肛門疾病的日間手術(shù)，已制定了相關(guān)指南[18-19]。一些直腸肛門疾病如痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫、直腸脫垂、直腸肛管息肉或良性腫瘤等，可篩選適宜的患者實施日間手術(shù)[20-21]。外科醫(yī)生在決定實施日間手術(shù)前，必須考慮患者的醫(yī)療安全、期望值、舒適程度和并發(fā)癥風險[11,22]。

日間手術(shù)模式對手術(shù)、麻醉和圍手術(shù)期管理提出了更高的要求。為規(guī)范日間手術(shù)運行流程，夯實醫(yī)療安全和質(zhì)量基礎(chǔ)，國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心（湘雅）聯(lián)合中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟，組織國內(nèi)直腸肛門外科、麻醉科和日間手術(shù)管理等相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合文獻和國內(nèi)實際情況，討論制訂了本指南。本指南共形成推薦意見11條，是日間手術(shù)流程和臨床路徑的重要節(jié)點，包括適宜日間手術(shù)篩選的術(shù)前檢查和麻醉及其他因素評估、日間手術(shù)麻醉管理、圍手術(shù)期健康教育、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、術(shù)后尿潴留防治、術(shù)后惡心嘔吐防治、靜脈血栓栓塞防治、預(yù)防性抗生素使用等術(shù)后管理以及出院評估和隨訪。

本指南適用于設(shè)置有日間手術(shù)中心、日間病房或日間床位等對日間手術(shù)模式進行專門管理的醫(yī)療機構(gòu)。

推薦意見1 術(shù)前須完成直腸指檢，及進行選擇性檢查，既滿足手術(shù)的基本要求，又避免過度檢查。推薦級別：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦（1B）

直腸肛門日間手術(shù)的患者在術(shù)前必須完成直腸指檢，直腸指檢能發(fā)現(xiàn)包括直腸腫物、肛瘺、肛周膿腫及痔瘡等多種常見的直腸肛門疾病[23]。同時，術(shù)前檢查要基于詳細的病史、體格檢查結(jié)果以及手術(shù)方式和麻醉方法，選擇性地行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、傳染?。ㄒ腋巍⒈?、梅毒、艾滋?。⑿碾妶D、胸部X線片等檢查。這種策略可節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本并給患者帶來便利[24]。根據(jù)外科手術(shù)成本-效益分析系統(tǒng)評價的結(jié)論，無需對直腸肛門日間手術(shù)的患者進行所有的術(shù)前檢查[24]。非選擇性的術(shù)前篩查極少發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果，過度的檢查會增加產(chǎn)生虛假異常的風險，增加額外成本并給患者帶來不便[25-27]。

當術(shù)前病史詢問和體格檢查發(fā)現(xiàn)有異常跡象時，需要安排針對性檢查。對一些合并腹痛、便血、黏液糞便、排糞困難及肛門疼痛等癥狀的患者，術(shù)前需完善電子腸鏡檢查，以排除腸道腫瘤和炎性腸病等[28]。復(fù)雜性肛瘺患者建議術(shù)前行經(jīng)肛門超聲或者盆腔MRI檢查以了解瘺管走行[29]。經(jīng)肛門直腸超聲檢查對肛周膿腫及肛瘺的準確率可達80%～89%[30-31]。一項比較MRI和肛門直腸超聲評估肛瘺和克羅恩病所致肛瘺的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的敏感性相似，MRI的特異性較高，而經(jīng)肛門直腸超聲在定位內(nèi)口上更具優(yōu)勢[32]。

推薦意見2 術(shù)前應(yīng)進行麻醉及其他因素評估以篩選適宜實施日間手術(shù)的患者。推薦級別：基于中等證據(jù)質(zhì)量的強烈推薦（1B）

計劃行日間手術(shù)的患者，需在手術(shù)前完成麻醉和手術(shù)風險評估，包括麻醉評估及其他因素評估。術(shù)前風險評估是保障患者安全的基礎(chǔ)，可以有效降低手術(shù)取消率及手術(shù)延期率，提高日間手術(shù)運營效率[33-37]。術(shù)前評估可以發(fā)現(xiàn)患者潛在的健康問題，從而有機會及時處理以適應(yīng)日間手術(shù)模式。

術(shù)前麻醉評估內(nèi)容，參見中華醫(yī)學會麻醉分會制訂的《日間手術(shù)麻醉專家共識》[38]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級可以量化患者的生理儲備量[39]。觀察性研究和隨機對照研究表明，ASA I級和II級的患者進行直腸肛門日間手術(shù)是安全的[40-43]。而ASA III級患者存在手術(shù)風險[22,44]。經(jīng)選擇的ASA III級患者，全身情況穩(wěn)定3個月以上，在密切監(jiān)測下可以行直腸肛門日間手術(shù)[45]。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)中ASA III級比I級的患者較難獲得快速康復(fù)[46]。

ASA分級不能作為手術(shù)風險的唯一預(yù)測因子，應(yīng)結(jié)合其他因素綜合分析[39]。擬行手術(shù)的級別、麻醉方式、手術(shù)設(shè)備條件、外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的技術(shù)能力、患者溝通交流和遵循醫(yī)囑的能力、患者生活自理的能力、患者居所與醫(yī)療中心的距離等因素，都影響患者是否適合日間手術(shù)，其中手術(shù)級別是獨立于ASA分級的危險因素[39]。需常規(guī)采集患者使用抗血小板聚集藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）的情況，評估術(shù)前是否有足夠長的停藥時間及可能的替代治療方案。因此，建議常規(guī)對擬行直腸肛門日間手術(shù)的患者進行醫(yī)療情況及社會情況的個體化評估[47]。

推薦意見3 直腸肛門日間手術(shù)的健康教育是必要的，需包括有效的、可重復(fù)的、可理解的說明、指導(dǎo)和隨訪。推薦級別：基于低證據(jù)質(zhì)量的強烈推薦（1C）

直腸肛門日間手術(shù)的健康教育需要覆蓋術(shù)前、住院和隨訪的全過程。術(shù)前教育通常在患者預(yù)約日間手術(shù)時完成，讓患者知曉疾病的本質(zhì)、手術(shù)治療要點以及恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的不適癥狀。另外，也有必要讓患者知曉相關(guān)醫(yī)保政策、術(shù)前準備流程、日間病房住院流程、出院后延續(xù)治療流程以及恢復(fù)期對住所及陪護條件的要求。術(shù)前教育亦有助于全面評估患者的日間手術(shù)適宜性。

接受日間手術(shù)的患者住院時間短，術(shù)后患者的不滿意主要來源于患者與醫(yī)護之間的溝通不足[48]。需要使用有效的工具來協(xié)助醫(yī)患之間的充分溝通，讓患者能夠正確理解醫(yī)囑內(nèi)容，以獲得更好的手術(shù)效果。手術(shù)組醫(yī)生開具詳細的醫(yī)囑，通常可使用標準化的表格來提升圍手術(shù)期及出院醫(yī)囑質(zhì)量，使護士和患者更容易理解醫(yī)囑內(nèi)容，從而避免信息被遺漏或誤解[49]。

日間手術(shù)加速康復(fù)外科的成功實施也與醫(yī)護的健康教育和患者信息反饋有關(guān)。一項關(guān)于加速康復(fù)外科在直腸肛門日間手術(shù)中應(yīng)用的回顧性研究分析認為，術(shù)前健康教育可以預(yù)先為患者提供術(shù)后康復(fù)信息，有助于降低直腸肛門日間手術(shù)患者出院后的再入院率[50]。

推薦意見4 直腸肛門日間手術(shù)的麻醉方法和藥物選擇，應(yīng)滿足日間手術(shù)模式需要，采用個體化麻醉方案，同時兼顧手術(shù)醫(yī)師以及術(shù)后護理的要求。推薦級別：基于較高證據(jù)質(zhì)量的強烈推薦（1A）

直腸肛門日間手術(shù)的麻醉可根據(jù)患者或醫(yī)生的選擇，采用區(qū)域麻醉或全身麻醉。麻醉藥物的選擇原則是起效快、作用時間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，對心肺功能影響輕微，術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)少。臨床上丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、阿芬太尼等藥物具有起效快、作用時間短、恢復(fù)迅速、無蓄積等優(yōu)點，特別適用于日間手術(shù)。直腸肛門疾病的手術(shù)時間相對較短，但肛門括約肌需要維持良好的松弛狀態(tài)以便于手術(shù)操作，因此可選用米庫氯銨等短效的非去極化肌松藥物。日間手術(shù)麻醉主要參見中華醫(yī)學會麻醉分會制訂的《日間手術(shù)麻醉專家共識》[38]。

大多數(shù)直腸肛門日間手術(shù)可以在局部麻醉下完成，安全經(jīng)濟。局部麻醉藥物肛周浸潤起效快，容易操作；患者的再入院率低[40,50-53]。局部使用浸潤麻醉結(jié)合監(jiān)測下麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）對直腸肛門手術(shù)可能更安全，相比于其他麻醉方式并發(fā)癥更少[54-55]。一項隨機臨床試驗研究比較了3種不同麻醉方式，發(fā)現(xiàn)局部麻醉加監(jiān)測下麻醉管理是最具成本效益的麻醉方式，而且3種麻醉方法的安全性、術(shù)后不良反應(yīng)及非計劃再入院率均沒有明顯區(qū)別[12]。局部麻醉加監(jiān)測下麻醉管理組相較于全身麻醉組，其麻醉時間、進食時間以及在家準備時間明顯縮短；對止痛藥的需求和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也更低。患者對接受直腸肛門日間手術(shù)的過程感到滿意，接受局部麻醉加監(jiān)測下麻醉管理的患者更有可能在術(shù)后6 h內(nèi)回家[12,56]。

麻醉術(shù)前禁食時間標準通常是指術(shù)前6 h沒有食用固體食物和術(shù)前2 h內(nèi)沒有進飲無渣清澈的液體[38]?；诩铀倏祻?fù)外科策略，術(shù)前2 h可以口服碳水化合物溶液300～400 mL[57]。

推薦意見5 直腸肛門日間手術(shù)可以選擇多模式鎮(zhèn)痛，預(yù)防性鎮(zhèn)痛有助于控制術(shù)后早期疼痛。推薦級別：基于中等證據(jù)質(zhì)量的強烈推薦（1B）

疼痛是日間手術(shù)后患者延期出院的主要原因[58]。為了有效控制直腸肛門日間手術(shù)疼痛，可采用多模式鎮(zhèn)痛方案。良好的鎮(zhèn)痛有助于直腸肛門日間手術(shù)后的功能恢復(fù)、生活質(zhì)量提升以及加快康復(fù)速度[20,59]。

使用局部麻醉有助于控制直腸肛門日間手術(shù)后疼痛，可以降低術(shù)后疼痛評分以及減少鎮(zhèn)痛藥物的使用[40,48,60-64]。術(shù)后通過導(dǎo)管持續(xù)給藥的鎮(zhèn)痛方法設(shè)備成本較高，維持管道位置較困難，同時需要消耗更多的日間醫(yī)療資源[65]。

局部麻醉藥滲透可以單獨使用或作為全身麻醉、區(qū)域麻醉的輔助用藥，或者與口服鎮(zhèn)痛藥如非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）對乙酰氨基酚和阿片類藥物聯(lián)合使用[66-67]。一項隨機臨床試驗比較了痔手術(shù)中使用長效脂質(zhì)體布比卡因與鹽酸布比卡因的效果，結(jié)果顯示，前者可以明顯減少術(shù)后96 h內(nèi)的疼痛；術(shù)后前3 d，長效脂質(zhì)體布比卡因組患者阿片類藥物的人均用量明顯減少[68]。

直腸肛門日間手術(shù)圍手術(shù)期使用酮咯酸或選擇性NSAID藥能提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥的使用，減少尿潴留的發(fā)生[69-76]。因注射劑型阿片類藥物全身給藥后常伴有惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、便秘、尿潴留、免疫力下降等不良反應(yīng)，原則上不用于日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛。激動拮抗類或部分激動類阿片類藥物，如納布啡等因其具有良好的鎮(zhèn)痛作用和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，可與NSAID藥物配合實施多模式鎮(zhèn)痛，用于中度以上疼痛的日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛[77]。布托啡諾經(jīng)鼻給藥亦已安全有效地應(yīng)用于肛門手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[78]?？诜⑵愃幬镆彩切g(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的方法之一，但應(yīng)盡量減少使用，因為阿片類藥物會引起或加重便秘[79-81]，這是直腸肛門日間手術(shù)后需要常規(guī)避免的。

口服抗生素對痔手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果不明確。一項回顧性配對對照研究結(jié)果顯示，甲硝唑在降低痔切除術(shù)后的并發(fā)癥、住院日、鎮(zhèn)痛藥使用總量上沒有獲益[82]。而另一項小規(guī)模隨機臨床試驗結(jié)果顯示，口服甲硝唑可以提升痔手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[83]。

局部使用鎮(zhèn)痛藥膏能減輕術(shù)后疼痛程度和減少對其他鎮(zhèn)痛藥的需求，減少導(dǎo)尿頻次，同時提高痔切除術(shù)患者對術(shù)后疼痛管理的滿意度[84]。一項共納入5個隨機對照試驗的薈萃分析研究了硝酸甘油酯軟膏在痔切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)其能促進傷口愈合并減少頭痛發(fā)生率[85]。該研究共納入333例患者，發(fā)現(xiàn)硝酸甘油酯軟膏組相比于安慰劑組可以減輕痔切除術(shù)后第3天和第7天的疼痛；使用硝酸甘油酯軟膏組3周后創(chuàng)面愈合較安慰劑組更好，兩組在頭痛的發(fā)生率方面差異沒有統(tǒng)計學意義；該薈萃分析中一項隨機納入20例患者的試驗并沒有發(fā)現(xiàn)痔術(shù)后使用硝酸甘油酯軟膏對疼痛控制更有利；此外還報道了安慰劑與硝酸甘油酯軟膏組的頭痛發(fā)生率均為20%[85]。因此，痔切除術(shù)后硝酸甘油酯軟膏導(dǎo)致的頭痛發(fā)生率是否有臨床意義，需要進一步明確。兩項隨機對照雙盲試驗發(fā)現(xiàn)，硫糖鋁藥膏在肛瘺和痔術(shù)后能促進創(chuàng)面愈合，減輕術(shù)后疼痛，減少口服麻醉藥的用量[86-87]。

推薦采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛控制術(shù)后早期疼痛[88]。一項前瞻性隨機雙盲對照試驗研究了術(shù)前口服對乙酰氨基酚和加巴噴丁、聯(lián)合氯胺酮和地塞米松靜脈給藥，對直腸肛門術(shù)后疼痛控制的作用，術(shù)前口服用藥組比安慰劑組能顯著減輕麻醉復(fù)蘇階段和術(shù)后8 h內(nèi)的疼痛，減少麻醉藥的使用量，兩組在不良反應(yīng)發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義[88]。另一項回顧性分析也表明，術(shù)前口服單次劑量的對乙酰氨基酚和加巴噴丁、聯(lián)合氯胺酮和地塞米松靜脈給藥，能減輕術(shù)后疼痛、加速康復(fù)[50]。

推薦意見6 通過限制圍手術(shù)期液體攝入量可以減少直腸肛門日間手術(shù)后尿潴留的發(fā)生。推薦等級：基于中等證據(jù)質(zhì)量的強烈推薦（1B）

尿潴留是直腸肛門手術(shù)后的常見并發(fā)癥，患者的性別、年齡、術(shù)式、麻醉藥用量、麻醉方式、特別是脊髓麻醉等對術(shù)后尿潴留的發(fā)生率都有影響[89-91]。痔切除術(shù)、特別是多象限的痔和同時患多種直腸肛門疾病時，術(shù)后尿潴留發(fā)生率常較高[92-94]。限制直腸肛門日間手術(shù)圍手術(shù)期液體攝入量，能降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率[89,95-96]。

直腸肛門良性疾病圍手術(shù)期限制液體量低于1 L，將使尿潴留發(fā)生率由17%降低到8%；使用預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥能同時顯著降低尿潴留的發(fā)生率（7.9%比25.6%）[89]。

留置導(dǎo)尿管是直腸肛門術(shù)后發(fā)生急性尿潴留時最常用的處理方式[97]。多項隨機對照試驗表明，預(yù)防性口服α受體阻滯劑能顯著降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率[98-100]。一項隨機對照試驗表明，恥骨聯(lián)合上方熱敷可以顯著緩解尿潴留癥狀，減少不必要的導(dǎo)尿管留置[101]。

推薦意見7 評估術(shù)后惡心嘔吐的風險并對其進行預(yù)防及治療。推薦等級：基于高級別證據(jù)質(zhì)量的強烈推薦（1A）

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是延長日間手術(shù)患者住院時間的第二大因素，嚴重的PONV會影響患者進食和傷口愈合，導(dǎo)致延期出院。Apfel等[102]歸納的簡化風險評分（女性，PONV和/或暈動病史，非吸煙狀態(tài)和術(shù)后使用阿片類藥物）用來評估PONV風險。

術(shù)后嘔吐的發(fā)生率約為30%，惡心的發(fā)生率約為50%[103]。影響PONV的因素很多，主要危險因素包括女性、不吸煙、有暈動病或PONV病史、年齡＜50歲。還與區(qū)域麻醉、使用吸入性麻醉劑和一氧化二氮、術(shù)后阿片類藥物、麻醉持續(xù)時間等有關(guān)[104]。薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，使用靜脈異丙酚比使用吸入性麻醉藥物的PONV發(fā)生率更低[105]。使用吸入麻醉藥物后出現(xiàn)PONV的概率達20%～50%，這種風險可以通過使用預(yù)防性鎮(zhèn)吐藥物進行預(yù)防[106-107]。由于PONV發(fā)生率低，異丙酚通?？捎糜谌臻g手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持[106-107]。接受直腸肛門日間手術(shù)患者的隨機對照研究表明，麻醉誘導(dǎo)前給予小劑量地塞米松，可顯著降低PONV發(fā)生率，提高患者滿意度且不影響手術(shù)治療[108-109]。

過量使用阿片類藥物控制術(shù)后疼痛，可能導(dǎo)致PONV[110]。單獨使用NSAID控制重度疼痛無效，而單獨使用麻醉鎮(zhèn)痛藥可能會引起各種術(shù)后不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈和便秘。多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)可以增加鎮(zhèn)痛效果，同時減少與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)[111]。

降低PONV基線風險的策略包括：(1)使用局部麻醉避免全身麻醉[112]；(2)異丙酚用于麻醉誘導(dǎo)和維持的應(yīng)用[113]；(3)避免使用氧化亞氮[114]；(4)避免使用吸入性麻醉劑[106]；(5)圍手術(shù)期最小化使用阿片類藥物[106,115-116]；(6)靜脈補充足夠的液體[117]。

推薦意見8 直腸肛門日間手術(shù)需評估靜脈血栓栓塞風險并采取相應(yīng)措施進行預(yù)防。推薦級別：基于弱證據(jù)質(zhì)量的弱推薦（2C）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是導(dǎo)致外科手術(shù)后患者死亡的常見原因，同時VTE又是可以預(yù)防的。直腸肛門日間手術(shù)需要根據(jù)手術(shù)類型、出血風險和患者的風險評估來預(yù)防VTE。VTE風險評估可以通過Caprini評分表等工具來實施[118]。對于低VTE風險患者，進行常規(guī)直腸肛門日間手術(shù)，美國胸科醫(yī)師學會循證實踐指南指出，早期下床活動足以預(yù)防VTE的發(fā)生，不需要常規(guī)使用藥物或物理預(yù)防[119]。

一項前瞻性隊列研究評估了門診手術(shù)或接受23 h手術(shù)觀察的成人患者術(shù)后30 d內(nèi)需要治療的VTE發(fā)生率，研究表明，整個隊列30 d發(fā)病率僅為0.15%，而獨立危險因素包括妊娠、進展期癌癥、年齡＞41歲、體質(zhì)量指數(shù)＞40 kg/m2和手術(shù)時間超過120 min等[120]。

推薦意見9 預(yù)防性使用抗生素不會降低直腸肛門日間手術(shù)傷口感染發(fā)生率，不需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。推薦級別：基于中等證據(jù)質(zhì)量的強烈推薦（1B）

直腸肛門日間手術(shù)后手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）發(fā)生率極低，圍手術(shù)期不需常規(guī)預(yù)防性使用口服或靜脈注射抗生素。一項回顧性研究納入了852例接受閉合性痔切除術(shù)的患者，SSI發(fā)生率僅為1.4%[121]。在該隊列中，抗生素的使用并未降低SSI。一項隨機對照試驗中，100例接受痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者，是否預(yù)防性使用抗生素其SSI發(fā)生率的差異沒有統(tǒng)計學意義[122]。另一項回顧性研究報道了229例HIV陽性并接受肛周手術(shù)的患者，是否預(yù)防性使用抗生素其SSI發(fā)生率的差異也沒有統(tǒng)計學意義[123]。

推薦意見10 直腸肛門日間手術(shù)應(yīng)設(shè)立明確的、可重復(fù)的、易操作的出院評估標準，以確?；颊甙踩?。推薦級別： 基于中等證據(jù)質(zhì)量的強烈推薦（1B）

由于直腸肛門日間手術(shù)模式的特殊性，醫(yī)生對患者術(shù)后觀察及評估時間較短，因此需建立明確的、可重復(fù)的、易操作的出院評估標準，在出院前常規(guī)進行評估，安排合適的出院時間，以確保術(shù)后患者安全。出院評估可采用改良的麻醉后出院評分系統(tǒng)（post-anesthetic discharge scoring system，PADS），包含生命體征、活動情況、惡心嘔吐、手術(shù)出血量等參數(shù)；最高分值10分，＞9分的患者可以考慮出院；否則需要安排延期出院或轉(zhuǎn)?？谱≡褐委焄124-129]。不應(yīng)為了追求日間手術(shù)模式而忽視手術(shù)的安全性。

主刀醫(yī)師在手術(shù)過程中，應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況再次評估患者是否適合日間手術(shù)模式?；颊邤M出院前2 h由醫(yī)護人員常規(guī)進行出院評估。出院評估發(fā)現(xiàn)不具備24 h內(nèi)出院條件如嚴重的PONV、3級以上不可控制的疼痛、行走困難等，但預(yù)計48 h內(nèi)能夠出院的患者，可以繼續(xù)留住日間病房，安排延期出院[1,38]。出院評估認為預(yù)計住院時間將超過48 h，如手術(shù)部位活動性大出血、非計劃性再次手術(shù)等，應(yīng)及時按醫(yī)療綠色通道轉(zhuǎn)?？谱≡褐委焄38,97]。

此外，應(yīng)建立直腸肛門日間手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對患者住院期間和出院后可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況，保障醫(yī)療安全[38]。

推薦意見11 直腸肛門日間手術(shù)患者出院后72 h內(nèi)需要進行隨訪，了解患者恢復(fù)狀況，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后不良事件并指導(dǎo)處理。推薦級別：基于低質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦（1C）

直腸肛門日間手術(shù)患者出院后，日間病房的醫(yī)護人員應(yīng)在72 h內(nèi)進行隨訪，了解患者出院后身體恢復(fù)和傷口愈合狀況，解答患者圍手術(shù)期出現(xiàn)的各種問題，指導(dǎo)患者康復(fù)[50]。出院后隨訪內(nèi)容應(yīng)包括：(1)全身情況，如發(fā)熱、惡心嘔吐等；(2)手術(shù)部位情況，如疼痛、出血、傷口愈合不良或感染、排尿困難、尿頻尿急、尿潴留、肛門失禁、排糞困難等；(3)生活恢復(fù)情況，如飲食、活動、睡眠等；(4)病理結(jié)果反饋；(5)患者就診滿意度等[130]。電話隨訪時，需要確認患者是否能夠正確理解并積極參與到術(shù)后護理和康復(fù)中，可以優(yōu)化術(shù)后護理并獲得更高的患者依從性和滿意度[46,131]。隨訪時發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件，如術(shù)后高熱、傷口出血、嚴重疼痛以及各種需要緊急處理的狀況時，需要啟動日間手術(shù)應(yīng)急處置預(yù)案，指導(dǎo)患者完成不良事件的處理。必要時需要增加出院后隨訪次數(shù)，直至問題得到解決[131]。每次隨訪完成后應(yīng)立即記錄隨訪結(jié)果。

一項納入969例直腸肛門日間手術(shù)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，直腸肛門日間手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%，癥狀通常較輕微，一般發(fā)生在出院后；并發(fā)癥主要為一些伴隨性不適，如尿潴留、尿路感染和傷口感染等[44]。

附錄1 日間手術(shù)流程（圖1）

圖1 日間手術(shù)流程Figure1 Process for day surgery

附錄2 指南形成

本指南由國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心（湘雅）發(fā)起，聯(lián)合中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟負責制訂。本指南啟動于2018年12月28日在湖南長沙舉辦的第三屆湘雅日間手術(shù)管理培訓(xùn)班，定稿時間為2019年9月1日。

本指南參考了美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會臨床實踐指南委員會2015年發(fā)表的《直腸肛門日間手術(shù)臨床實踐指南》[15]。

本指南的制訂步驟主要基于2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》[132]以及2016年中華醫(yī)學會發(fā)布的“制訂/修訂＜臨床診療指南＞的基本方法及程序”[133]，并參考指南研究與評價工具II（Appraisal of Guidelines for Researchand Evaluation II，AGREEII）[134]和衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT，http://www.right-statement.org）[135]。

1.指南注冊與計劃書的撰寫：本指南已在國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guideline Registry Platform，IPGRP，http://www.guidelines-registry.org）進行注冊（注冊號：IPGRP-2019CN055）。

2.指南使用者與應(yīng)用的目標人群：本指南供直腸肛門外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、臨床藥師及與日間手術(shù)管理相關(guān)的專業(yè)人員使用。指南推薦意見的應(yīng)用目標人群為直腸肛門疾病患者。

3.指南工作組：本指南成立了多學科專家組，主要納入結(jié)直腸肛門外科、肛腸外科、麻醉科、日間手術(shù)管理、醫(yī)務(wù)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟學等學科的專家。GRADE中國中心/蘭州大學循證醫(yī)學中心陳耀龍教授提供方法學支持。

4.利益沖突聲明：本指南工作組成員均填寫了利益聲明，不存在與本指南直接相關(guān)的利益沖突。

5.證據(jù)的檢索：主要基于對PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫的檢索。在檢索時輸入直腸、肛門相關(guān)的英文或中文檢索詞，包 括 Anorectal、Rectal、Rectum、Anal、Anus、Colorectal、Proctolog、Hemorrhoid、Haemorrhoid、Ano、Ani、Proctitis、Proctocolitis、Rectocele、Anal Fistula、Abscess、Polyp、Polypus，同時輸入日間/門診相關(guān)中英文檢索詞，包括Ambulatory、Outpatient、Office、Surgicenter、Day Surgery。本指南增加了肛瘺、肛周膿腫、息肉等直腸肛門相關(guān)的關(guān)鍵詞，同時擴展了日間/門診對應(yīng)的檢索詞，力求囊括直腸肛門日間手術(shù)相關(guān)的所有文獻。在上述檢索結(jié)果中限定語言類型為英語和中文，研究對象為人類，檢索時間跨度為近30年，研究類型包括具有潛在循證證據(jù)的所有文獻類型，如病例報告、臨床試驗、比較研究、期刊論文、薈萃分析、多中心研究、觀察性研究、隨機對照試驗或系統(tǒng)評論。PubMed的檢索結(jié)果是從1989—2019年。隨后在上述檢索的范圍內(nèi)，分別進行二次檢索，檢索關(guān)鍵詞涉及14個方面：直腸肛門日間手術(shù)術(shù)式、術(shù)前檢查、術(shù)前風險評估與患者篩選、健康教育、麻醉、術(shù)后疼痛、尿潴留、惡心嘔吐、靜脈血栓、預(yù)防性抗生素、應(yīng)急預(yù)案和轉(zhuǎn)?？谱≡褐委?、出院評估、出院后?？铺幚?、隨訪。檢索出的文獻標題和摘要進行人工審查，剔除不相關(guān)的文獻。閱讀文獻全文時有與指南主題相符的引用文獻也被檢索出來并進行審查，避免遺漏文獻。對所有檢索出的文獻進行方法學質(zhì)量評估，對證據(jù)基礎(chǔ)進行檢驗，從而制訂本指南。

6.證據(jù)的評價：使用推薦意見分級的評估、制訂及評價（grading of recommendations assessment,development and evaluation，GRADE）方法對證據(jù)體和推薦意見進行分級[136-139]。GRADE方法將證據(jù)體的質(zhì)量分為高、中、低、極低四類（表1）。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度Table1 GRADE grading quality of evidence and strength of recommendations

在此證據(jù)體的初始質(zhì)量之上，根據(jù)GRADE方法中5個可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素（研究的局限性、結(jié)果不一致、間接證據(jù)、精確度不夠、發(fā)表偏倚）和3個可能提高證據(jù)質(zhì)量的因素（效應(yīng)值很大、可能的混雜因素會降低療效、劑量-效應(yīng)關(guān)系），形成最終證據(jù)質(zhì)量分級。推薦意見分為強推薦和弱推薦，推薦級別“強”指基于高級別證據(jù)，臨床行為與預(yù)期結(jié)果間存在一致性；推薦級別“弱”指基于低級別證據(jù)，臨床行為與預(yù)期結(jié)果間存在不確定性。決定推薦強度的因素除證據(jù)質(zhì)量分級外，還結(jié)合考慮利弊平衡、價值觀和意愿及成本效益，最終形成推薦意見。

7.推薦意見的形成：指南工作組專家以問題為導(dǎo)向，利用上述國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索的相關(guān)文獻，閱讀并根據(jù)GRADE系統(tǒng)評價相關(guān)結(jié)論的證據(jù)級別，參考美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會《直腸肛門日間手術(shù)臨床實踐指南》[19]；結(jié)合國內(nèi)日間手術(shù)流程特征、國內(nèi)患者的偏好與價值觀、干預(yù)措施的成本和利弊平衡，擬定了11條推薦意見，指南工作組完成指南初稿。通過函審和專家組面對面討論4次，收集到237條反饋建議，指南工作組對所有推薦意見和證據(jù)質(zhì)量進行了討論和審定。

附錄3：指南的傳播與實施

指南發(fā)布后，將通過以下方式對指南進行傳播和推廣：(1)在相關(guān)學術(shù)會議中進行解讀；(2)有計劃地在國內(nèi)部分省市組織指南推廣專場，確保臨床醫(yī)師、藥師及與日間手術(shù)管理相關(guān)的專業(yè)人員充分了解并正確使用本指南；(3)在相關(guān)學術(shù)期刊發(fā)表；(4)通過微信或其他媒體進行推廣。

計劃在未來2～3年時間里對本指南進行更新。更新方法將按照國際指南更新流程進行[140]。

首席專家：劉蔚東（中南大學湘雅醫(yī)院 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心<湘雅>）

以下按姓氏漢語拼音排序：

卞紅強（武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心），陳杰（中南大學湘雅醫(yī)院 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心<湘雅>），陳繼貴（湖北中醫(yī)藥大學胃腸肛門病醫(yī)院武漢市第八醫(yī)院），陳文平（西安大興醫(yī)院），陳子華（中南大學湘雅醫(yī)院），程智剛（中南大學湘雅醫(yī)院），鄧友銘（中南大學湘雅醫(yī)院 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心<湘雅>），高峰（解放軍聯(lián)勤保障部隊940醫(yī)院），高春芳（解放軍聯(lián)勤保障部隊第989醫(yī)院），高志剛（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院），郭旭（大連市中心醫(yī)院），郭曲練（中南大學湘雅醫(yī)院），何永恒（湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院），侯百靈（南京鼓樓醫(yī)院），胡響當（湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院），李紹杰（湖南湘潭市中心醫(yī)院），劉小南（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），路明（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），駱華杰（上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院），馬洪升（四川大學華西醫(yī)院），馬正良（南京鼓樓醫(yī)院），莫洋（中南大學湘雅醫(yī)院），屈展（中南大學湘雅醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心<湘雅>），秦海（天津人民醫(yī)院），任東林（中山大學附屬第六醫(yī)院），桑諾爾（北京協(xié)和醫(yī)院），孫鋒（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院），孫德峰（大連醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），譚亮（中南大學湘雅醫(yī)院），陶燃（中南大學湘雅醫(yī)院 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心<湘雅>），王貴英（河北醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院），謝曦（中南大學湘雅醫(yī)院），辛學知（山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），于麗華（國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心），張衛(wèi)（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院），張宇（中南大學湘雅醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心<湘雅>），張建成（河南省人民醫(yī)院），張振忠（國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心），鐘白云（中南大學湘雅醫(yī)院），祝勝美（浙江大學第二附屬醫(yī)院）。