天津市2型糖尿病慢性并發(fā)癥流行病學(xué)研究*

段麗君，王 健，韓 靜，劉笑蘭，江 霞

(天津市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 300192)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，DM并發(fā)癥累及全身各系統(tǒng)，是影響患者生活質(zhì)量，甚至致殘、致死的重要原因之一。其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)占DM總體人群95%以上，患病率高，起病隱匿，早期癥狀不明顯。本課題組于2016年9月至2017年12月對天津市T2DM人群進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究，以明確天津市T2DM的患病率及其危險因素、T2DM慢性并發(fā)癥發(fā)生及控制情況，為早期有效預(yù)防、延緩T2DM慢性并發(fā)癥所致危害提供研究資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年12月天津市糖尿病第一鑒定中心對天津市T2DM人群流行病學(xué)研究資料。研究中進(jìn)行患者問卷調(diào)查、并對患者糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)、糖耐量及胰島功能檢測結(jié)果等做有序的管理及分析。根據(jù)其年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病史等分組，比較血糖情況、HbA1C、糖耐量、胰島功能、T2DM慢性并發(fā)癥流行病學(xué)資料等指標(biāo)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年WHO專家咨詢委員會提出的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：有DM癥狀，并且1 d當(dāng)中任意時段血漿葡萄糖濃度大于或等于11.1 mmol/L(200 mg/dL)；或者空腹至少8 h后，血漿葡萄糖濃度大于或等于7.0 mmol/L(126 mg/dL)；或者標(biāo)準(zhǔn)75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h的血漿葡萄糖濃度大于或等于11.1 mmol/L(200 mg/dL)。慢性并發(fā)癥參照中華醫(yī)學(xué)會慢性病并發(fā)癥調(diào)查實(shí)施細(xì)則診斷。調(diào)取患者住院或門診歷次檢驗(yàn)、檢查結(jié)果。糖尿病腎臟病變：24 h尿微量蛋白量大于或等于30 mg，30～300 mg為微量清蛋白期，超過300 mg為大量清蛋白尿期；糖尿病視網(wǎng)膜病變：由眼科醫(yī)生通過眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)出血、眼底動脈瘤等；糖尿病周圍神經(jīng)病變：采用神經(jīng)肌電圖檢查，提示周圍神經(jīng)源性損害；糖尿病大血管病變：頭部CT診斷腦血栓或腔隙性腦梗死或直接診斷為腦梗死；頸部彩超和(或)下肢血管彩超提示動脈內(nèi)膜粥樣斑塊形成或內(nèi)膜增厚，心電圖及心肌酶檢查提示心肌梗死，冠狀動脈造影或冠狀動脈CT檢查提示缺血性心臟病等為依據(jù)。

1.3 研究方法 本研究共收集藥物治療T2DM患者(1組)622例，年齡22～72歲，平均(56.25±8.11)歲，男、女比例為1.03∶1,平均病史(6.99±4.16)年，其胰島功能檢測指標(biāo)為血清胰島素水平。共收集注射胰島素治療T2DM患者(2組)658例，年齡20～58歲，平均(53.30±9.22)歲，男、女比例為1.18∶1，平均病史(7.23±5.01)年，其胰島功能檢測指標(biāo)為血清C-肽水平。比較兩組血糖情況、HbA1C、糖耐量、胰島功能、T2DM慢性并發(fā)癥流行病學(xué)資料等指標(biāo)。

1.4 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 統(tǒng)一設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查方案和各種表格均經(jīng)過預(yù)實(shí)驗(yàn)，對調(diào)查人員實(shí)行逐級培訓(xùn)。由督導(dǎo)員對每日調(diào)查表進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，保證問卷的準(zhǔn)確性，并隨機(jī)抽取5%的人群進(jìn)行抽檢復(fù)查，一致率達(dá)95%以上。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者糖尿病監(jiān)測指標(biāo)基本情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，藥物治療組HbA1C平均值為7.98%，胰島素治療組HbA1C平均值為7.22%，兩組患者HbA1C水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者血糖及糖耐量水平、胰島功能情況見表1。

2.2 兩組患者T2DM慢性并發(fā)癥情況

2.2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變 有視網(wǎng)膜病變者與無病變者HbA1C水平分別為9.33%、7.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.859，P=0.010)。見表2。

2.2.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變 有糖尿病周圍神經(jīng)病變者與無周圍神經(jīng)病變者HbA1C水平分別為7.23%、8.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.334，P=0.012)。見表3。

2.2.3 糖尿病性心肌病 有糖尿病心肌病變者與無病變者HbA1C水平分別為8.30%、7.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.666，P=0.010)。見表4。

2.2.4 糖尿病周圍血管病變 有周圍血管病變者與無病變者HbA1C水平分別為9.25%、7.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.377，P=0.001)。見表5。

2.2.5 糖尿病腎病 有糖尿病腎病者與無病變者HbA1C水平分別為9.27%、7.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.831，P=0.001)。見表6。

表1 兩組患者糖耐量及胰島功能基本情況

-:表示無數(shù)據(jù)

表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)情況

表3 糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)情況

表4 糖尿病性心肌病流行病學(xué)情況

表5 糖尿病周圍血管病變流行病學(xué)情況

表6 糖尿病腎病流行病學(xué)情況

3 討 論

隨著生活方式的改變以及老齡化的加劇，DM患病率逐漸上升，國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)的最新數(shù)據(jù)顯示，2015年全世界有DM患者約4.15億，中國DM患病率從30年前的不足1%升至2013年最新報(bào)道的11.6%[1]。DM是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起。DM常見慢性并發(fā)癥包括糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)、視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)、周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)、心血管并發(fā)癥(cardiovascular disease，CVD)、周圍血管病變等(peripheral vascular disease，PVD)，還可能并發(fā)抑郁、癡呆等疾病[2]。

T2DM慢性并發(fā)癥累及全身，高血糖所致細(xì)胞損害，損傷血管內(nèi)皮、細(xì)胞代謝障礙在其中發(fā)揮重要作用[3]。大量的臨床研究表明，DM微血管及大血管并發(fā)癥和慢性高血糖有明確的相關(guān)性[4]。高糖可引起內(nèi)皮細(xì)胞死亡以及細(xì)胞萎縮、變圓、裂解等典型的凋亡現(xiàn)象[5]。在高血糖作用下，蛋白質(zhì)可發(fā)生非酶糖化從而產(chǎn)生大量終產(chǎn)物堆積在局部組織，嚴(yán)重影響組織器官的正常結(jié)構(gòu)和功能，而致DM慢性并發(fā)癥。高血糖是加速動脈粥樣硬化和多種血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素[6]。前瞻性研究顯示，血管重構(gòu)在血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，DM血管重構(gòu)既是DM血管的病理改變，也是晚期血管并發(fā)癥如動脈粥樣硬化等疾病發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長和細(xì)胞凋亡之間的平衡是決定管壁構(gòu)成的關(guān)鍵因素[7]。細(xì)胞凋亡在高糖對內(nèi)皮細(xì)胞損傷過程中扮演重要的角色[8]，防治高糖誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡在預(yù)防DM血管并發(fā)癥方面具有重要的作用。

DM慢性并發(fā)癥是導(dǎo)致患者致殘和死亡的主要原因，早期篩查、早期干預(yù)，降低DM發(fā)病率、減少DM慢性病發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，醫(yī)療工作者任重而道遠(yuǎn)[9]。為了解天津市T2DM慢性并發(fā)癥流行病學(xué)狀況，做好防控措施，本研究對天津市DM人群中發(fā)病率更高的T2DM人群進(jìn)行了T2DM慢性并發(fā)癥的流行病學(xué)調(diào)查研究。研究發(fā)現(xiàn)，HbA1C是DM大血管病變的獨(dú)立危險因素，HbA1C偏高的DM患者大血管病變的危險性最高。結(jié)果顯示，622例藥物治療組HbA1C平均值為7.98%，658例胰島素治療組HbA1C平均值為7.22%，兩組HbA1C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2DM慢性并發(fā)癥與患者的生化指標(biāo)存在一定的關(guān)聯(lián)，特別是HbA1C與眾多并發(fā)癥密切相關(guān)。研究結(jié)果表明，天津市目前T2DM患者HbA1C控制情況在胰島素注射患者中更好，更趨于我國T2DM防治指南7%的標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者血糖及糖耐量水平、胰島功能情況反映出天津市T2DM藥物治療組中主要為胰島素抵抗患者，胰島素治療組中主要為胰島素分泌相對不足患者，均符合現(xiàn)行指南。結(jié)果提示應(yīng)加強(qiáng)對T2DM患者生化指標(biāo)的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥的征象，防止或延緩嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。合并視網(wǎng)膜病變者與無病變者HbA1C水平分別為9.33%、7.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.859，P=0.010)。表明良好的HbA1C控制可延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。HbA1C≥9%者，視網(wǎng)膜病變趨于嚴(yán)重。有糖尿病視網(wǎng)膜病變的天津市T2DM人群其胰島功能以胰島素抵抗為主。有神經(jīng)病變者與無病變者HbA1C水平分別為7.23%、8.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.334，P=0.012)。表明良好的HbA1C控制可延緩糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生與發(fā)展。合并糖尿病神經(jīng)病變的天津市T2DM人群其胰島功能以胰島素抵抗為主。有糖尿病心肌病變者與無病變者HbA1C水平分別為8.30%、7.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.666，P=0.010)。表明良好的HbA1C控制可延緩糖尿病心肌病變的發(fā)生與發(fā)展，盡可能地延緩心血管事件發(fā)生及發(fā)展，這在心血管疾病的防控工作有重要的意義。合并糖尿病心肌病變的天津市T2DM人群其胰島功能以胰島素抵抗為主。有周圍血管病變者與無病變者HbA1C水平分別為9.25%、7.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.377，P=0.001)。表明良好的HbA1C控制可延緩糖尿病周圍血管病變的發(fā)生與發(fā)展，在周圍血管疾病、糖尿病足等的形成與防治有重要意義。合并糖尿病周圍血管病變的天津市T2DM人群其胰島功能以胰島素抵抗為主。有糖尿病腎病者與無病變者HbA1C水平分別為9.27%、7.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.831，P=0.001)。表明良好的HbA1C控制可延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展，避免過早進(jìn)入不可逆的階段，甚至引發(fā)腎衰竭，需行血液透析治療，給患者本人及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。合并糖尿病腎病的天津市T2DM人群其胰島功能以胰島素抵抗為主。綜上所述，天津市T2DM慢性并發(fā)癥患者胰島功能多以胰島素抵抗為主，分析與天津市居民飲食習(xí)慣喜食甜食、早餐習(xí)慣中熱量過高、運(yùn)動缺乏、平原地區(qū)耗氧量低、腰圍、BMI較高等均有關(guān)系，為本市T2DM慢性并發(fā)癥的預(yù)防及治療提出了生活方式干預(yù)的重要性。

良好的血糖控制是預(yù)防和延緩T2DM慢性并發(fā)癥發(fā)生及進(jìn)展的基礎(chǔ)。T2DM患者血糖控制的主要目標(biāo)是HbA1C達(dá)標(biāo)。此外，積極采用多種治療方案控制血壓、血脂，預(yù)防炎癥性疾病，在延緩T2DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展中舉足輕重。研究顯示，強(qiáng)化降糖可降低12%DM并發(fā)癥風(fēng)險，降低25%周圍血管病變風(fēng)險，降低16%心肌梗死風(fēng)險，降低33%微量蛋白尿風(fēng)險，降低21%糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險，降低24%白內(nèi)障手術(shù)概率，可見嚴(yán)格血糖控制有助于代謝紊亂狀況的控制，從而預(yù)防或延緩T2DM慢性并發(fā)癥[10-12]。為全面減少T2DM大血管及微血管并發(fā)癥，需加強(qiáng)對T2DM患者的健康宣教，指導(dǎo)患者掌握T2DM及并發(fā)癥的基礎(chǔ)知識，以及控制血糖的目標(biāo)和具體措施，盡早認(rèn)識監(jiān)測血糖的重要性，掌握監(jiān)測血糖的操作要領(lǐng)，了解飲食控制、體育鍛煉和藥物治療對于防治并發(fā)癥的重要意義，從而自覺自愿地改變生活方式，合理應(yīng)用藥物，定期行并發(fā)癥篩查及相關(guān)合并疾病的積極控制，進(jìn)行降糖、降壓、調(diào)脂全方位綜合管理，是預(yù)防和延緩T2DM并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，從而最大限度地降低T2DM對患者造成的危害。