經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換術(shù)后患者社會支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析*

孟慶童，黃 靖，李 源，周春芬，李旻露，方進(jìn)博

(四川大學(xué)華西醫(yī)院：1.華西臨床醫(yī)學(xué)院護(hù)理系/華西護(hù)理學(xué)院；2.骨科；3.心理衛(wèi)生中心，成都610041)

隨著人口老齡化的發(fā)展,老年退行性心臟病變越來越常見,主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)已成為繼冠心病、高血壓之后的常見心臟疾病之一，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，2～3年內(nèi)病死率高達(dá)50%～75%[1]。外科主動脈瓣置換術(shù)(SAVR)一直是重度AS患者的首選治療方案,但是近30%的AS患者因高齡、心功能差或合并癥等原因不耐受開胸手術(shù)或體外循環(huán)[2]。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)因無需開胸，手術(shù)創(chuàng)面小，現(xiàn)已成為高齡高危癥狀性重度AS患者的替代治療方案[3-4]。TAVR作為一項引入國內(nèi)的新興臨床技術(shù),對TAVR后患者生活質(zhì)量的研究甚少。COHEN等[5]認(rèn)為社會支持對提高患者生活質(zhì)量有著重要影響,本研究則調(diào)查AS患者TAVR后的生活質(zhì)量現(xiàn)狀，并對社會支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性進(jìn)行探討，旨在為改善患者術(shù)后生活質(zhì)量提供思路，為臨床醫(yī)務(wù)人員采取針對性的護(hù)理措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，通過醫(yī)院電子信息系統(tǒng)選取2012年4月至2017年4月在四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科接受TAVR的術(shù)后患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷符合AS；(2)在本院接受TAVR的術(shù)后患者；(3)意識清楚、具備獨立的問卷理解能力；(4)了解自身病情，并且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神疾病或意識障礙；(2)患有其他嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而影響日常生活的患者；(3)由于各種原因無法電話隨訪者。本研究經(jīng)患者知情同意并獲得本院倫理委員會許可，批準(zhǔn)號為2016年審(314)號。

1.2 調(diào)查工具 (1)患者一般情況調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、婚姻、文化程度、術(shù)前心功能、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后時間等條目；(2)社會支持評定量表(SSRS)：共10個條目，包括客觀支持、主觀支持及對社會支持的利用3個維度，客觀支持(條目2、6、7)得分為1～22分，主觀支持(條目1、3、4、5)得分8～32分，社會支持利用(條目8、9、10)得分為3～12分，量表滿分66分?？偡旨案骶S度得分越高表示患者的社會支持程度越高[6]。(3)中國心血管病患者生活質(zhì)量評定問卷(CQQC)：為國內(nèi)第1個針對心血管疾病患者生活質(zhì)量測定的特異性量表，能更好地反映特定治療帶來的細(xì)微變化，共包括24個條目，分為體力、病情、一般生活功能、社會心理功能、工作活動狀況六個維度，問卷得分范圍為0～154分，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越好，該量表Cronbach′s α為0.91[7]。

1.3 調(diào)查方法 患者的姓名、性別、年齡、婚姻、文化程度、術(shù)前心功能、術(shù)后時間、術(shù)后并發(fā)癥通過醫(yī)院電子病例系統(tǒng)獲得，患者的社會支持和生活質(zhì)量通過電話隨訪獲得。隨訪前進(jìn)行預(yù)實驗，隨訪時間控制在20

min內(nèi)，所有患者均通過電話隨訪的方式進(jìn)行調(diào)查，資料收集者用無暗示性的語言將問卷條目逐條口述給患者，患者反饋答案后，研究人員記錄。

2 結(jié) 果

2.1 TAVR后患者一般資料 本研究共發(fā)放問卷139份，回收有效問卷139份，有效回收率為100%。其中男75例(54.0%)，平均年齡(75.16±6.62)歲，有配偶者114例(82.0%)?；颊呔胁煌N類的醫(yī)療保險，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險76例(54.7%)。文化程度：文盲25例(13.0%)，小學(xué)/初中69例(49.6%)，高中/中專36例(25.9%)。術(shù)前紐約心功能分級：Ⅰ、Ⅱ級53例(38.1%)，Ⅲ級71例(51.1%)，Ⅳ級15例(10.8%)。未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥95例(68.3%)；術(shù)后時間介于3～45個月，12個月以內(nèi)44例(31.7%)，13～36個月82例(59.0%)，36個月以上13例(9.3%)。

2.2 生活質(zhì)量、社會支持得分情況 本研究患者生活質(zhì)量總分平均為(78.76±16.52)分，社會支持總分平均為(36.38±6.36)分。見表1。

表1 患者生活質(zhì)量、社會支持得分情況(分)

2.3 社會支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示社會支持總分與生活質(zhì)量總分及除體力狀況外的各維度得分均呈正相關(guān)(P<0.05)；主觀支持得分與生活質(zhì)量總分及各個維度得分均呈正相關(guān)(P<0.05)；客觀支持得分僅與社會心理狀況和工作活動狀況維度的生活質(zhì)量得分呈正相關(guān)(P<0.05)；支持利用得分與生活質(zhì)量總分及病情、一般生活、社會心理狀況和工作活動狀況維度的得分呈正相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 社會支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(r)

3 討 論

3.1 TAVR后患者的生活質(zhì)量分析 生活質(zhì)量能充分反映手術(shù)經(jīng)歷對患者情感、身體、功能和精神健康的影響,順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，作為評估患者治療效果和預(yù)后結(jié)局的重要指標(biāo)被廣泛應(yīng)用[8]。

在我國，風(fēng)濕性瓣膜鈣化是AS的主要原因，隨著我國老齡化，退行性病變患者數(shù)量逐年增加。研究發(fā)現(xiàn)，AS發(fā)生早期內(nèi)皮損傷觸發(fā)炎性反應(yīng)，最終纖維化和鈣化導(dǎo)致AS、左心室后負(fù)荷增加，心肌肥大進(jìn)行心室代償[9]。AS的典型三聯(lián)征為呼吸困難、胸痛和暈厥。隨著重度AS癥狀的出現(xiàn)，患者預(yù)后會快速惡化。

外科主動脈瓣置換術(shù)(SAVR)是AS患者的首選治療方案，TAVR則適用于癥狀性重度高危AS且不適合外科手術(shù)者。盡管TAVR是微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)難度較SAVR更高，而且接受TAVR者均為高齡、高?；颊?，患者可能有多臟器功能損害，使得該類患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，生活質(zhì)量低。陳偉等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜置換術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)37.23%，而依從性差的患者并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)到80.95%。由于TAVR保留了自體瓣膜，不管使用何種瓣膜類型，術(shù)后中-重度瓣周漏發(fā)生率達(dá)10%～40%[11]。TAVR后腦血管事件比較多見，可能是導(dǎo)管輸送和瓣膜釋放過程中導(dǎo)致主動脈粥樣斑塊脫落所致[12]。其他常見并發(fā)癥還包括急性腎損傷、心律失常和血管及出血并發(fā)癥等。TAVR后患者還需長期進(jìn)行心功能恢復(fù)和抗凝治療，抗凝治療過程中可能因抗凝不足導(dǎo)致血栓形成，引起瓣膜活動障礙、腦血管栓塞、肢體動脈栓塞等并發(fā)癥，或因抗凝過量出現(xiàn)血尿、黏膜出血、牙齦出血、月經(jīng)增多、皮膚出血點和紫癜等[13]。以上原因直接導(dǎo)致TAVR后患者生活質(zhì)量低于正常人群[14]。

3.2 生活質(zhì)量與社會支持的相關(guān)性 社會支持是指在應(yīng)激狀態(tài)下，個體受到來自社會、家庭等各方面的心理和物質(zhì)上的支持或鼓勵[15]。

TAVR的成功并不是治療的終點，TAVR后患者雖解除了AS，但是由于瓣膜狹窄造成的心肌病變和心臟結(jié)構(gòu)改變?nèi)匀淮嬖?，心功能需要長期治療和維護(hù)才能好轉(zhuǎn)和恢復(fù)。術(shù)后患者不僅需要長期維持抗凝治療，定期復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，還應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動，自我監(jiān)測心臟功能，要求患者具備較高的自我管理能力[16]。本研究中接受TAVR的患者平均年齡在75歲以上，62%的患者術(shù)前心功能Ⅲ-Ⅳ級，所知疾病知識少，自我管理能力低，治療依從性欠佳。

既往研究表明社會支持程度高的患者適應(yīng)性行為增加，對生活質(zhì)量有積極作用[17-18]。本研究中，主觀社會支持與生活質(zhì)量總分和各維度均呈正相關(guān)性。與黃蓉等[19]研究結(jié)果一致。主觀社會支持不僅可以幫助患者應(yīng)對生活瑣事，協(xié)助患者進(jìn)行自我照顧；還能提高服藥依從性，監(jiān)測血壓、心率等健康指標(biāo)，提高自我管理水平；還可以減輕患者無助感，調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)的積極性，提高生活質(zhì)量。本研究中社會支持利用和生活質(zhì)量總分和多維度相關(guān)密切。社會支持利用高的患者在遇到困難的時候更能充分整合利用周圍資源，包括親屬日常生活照料、社區(qū)提供的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院的電話或門診隨訪，社會功能更高，從而促進(jìn)生活質(zhì)量的改善。本研究中，客觀支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性不夠密切，僅與生活質(zhì)量測評的兩項維度存在相關(guān)性。一項多中心研究也認(rèn)為社會支持與生活質(zhì)量中的精神維度密切相關(guān),而與軀體維度則無明顯關(guān)系[20]?？赡苁且驗?，客觀支持雖然可以幫助患者緩解經(jīng)濟(jì)方面的壓力，但對患者的病情、體力狀況無明顯助益。另外，本研究樣本量尚小，今后需擴(kuò)大樣本繼續(xù)深入探討；對于患者生活質(zhì)量與社會支持的因果關(guān)系，還需進(jìn)一步開展前瞻性縱向研究分析。

綜上所述，TAVR后患者生活質(zhì)量低于全國常模，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識到社會支持對該群體生活質(zhì)量的影響，重視對患者社會支持的評估，積極動員患者盡早回歸正常生活，建立良好的人際關(guān)系，主動挖掘可利用的社會資源。在照護(hù)患者時應(yīng)及時糾正患者的不良行為，建議采取多學(xué)科合作策略，發(fā)展安全有效心臟康復(fù)程序，實施個性化的健康教育，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。